妊娠合并化脓性腹膜炎患者的临床治疗及药学监护

杨亚鹏，雷伟，黄静，陈楠

(1.郑州人民医院 药学部，河南 郑州 450000；2.郑州市妇幼保健院 药剂科，河南 郑州 450000)

妊娠期合并腹膜炎是一种特殊类型的腹膜炎[1-2]。特殊性腹膜炎多属于继发性腹膜炎的范畴，故具有一般继发性腹膜炎的共同特征，即起病急、腹部疼痛、固定性压痛、程度不同的腹肌紧张和反跳痛，同时亦有不同于一般急性腹膜炎的临床特征。

妊娠期是一个免疫耐受过程[2]，加上妊娠易合并贫血、营养不良等，孕妇的免疫力较正常未孕时有所下降，体内条件致病菌加速繁殖而发生腹膜炎。妊娠中晚期盆腔充血，炎症更易扩散。中期妊娠合并腹膜炎时因腹膜位置高，症状往往不典型，如不注意则有可能发展成弥漫性腹膜炎和脓毒症等而危及孕妇生命。因此，对妊娠期患者药物治疗过程实行药学监护，将药学理论知识和循证药学的知识与临床实践相结合，协助临床医生制定个体化给药方案，对于保障患者用药的安全性和有效性，从而提高药物治疗水平具有重要意义。现对1例妊娠合并化脓性腹膜炎的临床治疗过程和临床药师参与抗感染治疗及药学监护的过程报道如下。

1 病例介绍

患者，女，28岁，以“停经12周+6，阴道出血1个月，突发腹痛1 d”主诉入院。带环受孕，1月前无明显诱因出现阴道少量出血，呈间断性，色暗红，就诊于郑州人民医院，给予保胎药物口服治疗，阴道出血无明显好转，未在意，5 d前阴道出血增多，伴大血块，见宫内环完整排出，遂查彩超提示：单活胎(头臀径63 mm，双顶径19 mm，宫颈内口闭合)，胎儿发育如孕12周+5。未治疗。1 d前无明显诱因出现下腹阵痛，伴阴道少量出血，色鲜红，于外院应用头孢西丁钠静脉滴注，每次2 g，每8 h 1次。抗感染治疗，无缓解，遂就诊于郑州人民医院。入院急查彩超提示：中期妊娠(双顶径22 mm，胎心率180～186次·min-1，有胎动，左侧卵巢内可见30 mm×22 mm略低回声团，未见明显彩色血流信号，子宫直肠窝可见无回声区，最大深度约19 mm)。现下腹阵痛，持续约15 s，间隔5～6 min，伴肛门坠胀感，伴腹泻，每日3次。

入院查体：体温39.1 ℃，心率96次·min-1，呼吸26次·min-1，血压109/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心肺正常，腹肌紧张，压痛(+)，反跳痛(+)，以左下腹为甚，可触及明显宫缩。妇检：外阴:发育正常，已婚经产式；阴道:通畅，黏膜粉红，无溃疡、赘生物、囊肿，可见暗红色分泌物，无臭味；宫颈:肥大，质中，光滑，无接触性出血。既往疾病史及婚育史：既往体健，无“高血压病”“糖尿病”“肾病”史；否认肝炎、结核等传染病史；无手术史外伤史；无输血、献血史；无药物食物过敏史；各项疫苗随社会按时进行接种。平素月经规律，无痛经。入院查血常规：白细胞计数18.85×109L-1，淋巴细胞百分比2.3%，中性粒细胞百分比96.5%，血红蛋白104 g·L-1；C反应蛋白200.58 mg·L-1；降钙素原0.83 ng·mL-1。腹部X线检查提示：中上腹肠管内可见液气平面。彩超提示：子宫左后方可见大小约48 mm×42 mm类似卵巢样回声，其内可见大小约30 mm×27mm×32 mm极低回声，边界清，周边可见彩色血流信号，子宫直肠窝可见液性暗区，深约10 mm。

入院后患者持续性下腹痛并进行性加重，结合现疾病史及实验室检查，考虑生殖道病原菌感染继发腹腔感染可能性大。目前临床诊断：(1)化脓性腹膜炎？(2)孕13周；(3)先兆流产。立即给予应用头孢哌酮钠舒巴坦钠(2∶1) 静脉滴注，每次3 g ，每8 h 1次，联合乳糖酸红霉素粉针静脉滴注，每次0.25 g，每8 h 1次，抗感染治疗，同时急诊行腹腔镜手术探查。术中见子宫增大，如孕13周大小，可见明显宫缩，子宫、肠管、大网膜、腹膜、双侧髂窝、肝脏表面均可见脓液及脓苔，子宫直肠窝表面布满脓苔，盆腔及左侧髂窝积脓液约100 mL，双侧附件均与盆壁、子宫后壁粘连，双侧附件区与大网膜及部分肠管膜粘连包裹，超声刀分离粘连后见左侧附件水肿充血，可见乳白色脓液流出，约20 mL，左侧输卵管增粗僵硬，超声刀联合双极电凝钳凝切左侧输卵管系膜，于峡部切除左侧输卵管，装标本袋经Trocar取出。右侧附件无明显增粗，阑尾表面布满脓苔，无红肿。取部分化脓性组织送细菌培养，及病理检查。用温生理盐水反复冲洗盆腹腔，甲硝唑注射液冲洗腹腔，手术顺利，术后安返病房。术后诊断：(1)左侧输卵管积脓；(2)孕13周；(3)化脓性腹膜炎；(4)先兆流产。继续原方案抗感染治疗及补液等对症治疗。监测体温、引流液、心率、胎心率、宫缩及阴道出血情况。

术后患者一般情况可，体温正常，血象持续下降，腹腔引流液通畅。术后第2天拔出腹腔引流管及导尿管，监测心率、胎心率均在正常范围，偶有阴道出血，色暗红，给予预防性应用宫缩抑制剂抑制宫缩。病理结果回示：左侧输卵管及周围慢性炎症及微脓肿形成。术后第6天患者精神可，腹软，无压痛及反跳痛，腹部穿刺口干燥无渗出。阴道无出血，可自由下床活动。血培养：经5 d培养无微生物生长。组织培养：大肠埃希菌产ESBLs，对头孢哌酮舒巴坦敏感。继续原抗感染治疗方案。

术后第9天患者诉晨起后腹部坠痛不适，查体：体温正常，生命体征平稳，神清，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，腹部穿刺口干燥无渗出，下腹可触及宫缩，阴道褐色出血，量似月经量。急查血常规：白细胞计数9.05×109L-1，中性粒细胞百分比 88.5%，C反应蛋白5.54 mg·L-1。考虑患者突然出血量增多，血象升高，临床药师建议停用头孢哌酮舒巴坦，更换抗感染治疗方案，应用美罗培南静脉滴注，每次1 g，每8 h 1次，应用硫酸镁抑制宫缩。抗感染及对症治疗期间，患者阴道间断少量鲜红出血，偶有宫缩，强度中等。

术后第14天患者诉下腹痛及阴道出血明显，查看患者，腹部可触及明显宫缩，每次持续10～15 s，每次间隔2～3 min，阴道口见凝血块，窥器窥开后可见阴道内凝血块堆积，擦拭阴道后可见宫颈管口活动性血水样物流出，取送羊水结晶检查阳性。彩超示：胎儿发育正常如孕周；羊水深度33 mm；子宫绒毛膜与右侧肌壁间可见38 mm×17 mm无回声，透声差。宫颈管长度约10 mm，内口扩张。后分娩一死男婴，胎膜不全，行清宫术。术程顺利，术毕无不适。清宫术后第2天已应用抗感染治疗共17 d，临床药师建议停用抗菌药物。患者一般情况好，痊愈出院。胎盘病理结果回示：中度绒毛膜羊膜炎，可见脓性颗粒细胞。

2 讨论

继发于女性生殖道感染的腹腔感染，其细菌学特征与胃肠源性继发性腹膜炎相仿，其病原菌与原发病相关，通常为正常寄殖在某些脏器内膜内层的细菌所致。女性生殖道感染通常为混合感染[3]，兼有需氧菌大肠埃希菌、克雷伯菌腐、肠杆菌、变形杆菌属，专性厌氧菌有脆弱拟杆菌，特殊病原体支原体、衣原体等。因此抗感染治疗方案上抗菌药物的选择要经验性覆盖上述病原菌[4]，而该患者外院治疗期间已经应用头孢西丁效果欠佳，不排除有细菌耐药风险，结合患者现病情及相关实验室检查，建议选择头孢哌酮舒巴坦，可覆盖部分耐药的肠杆菌科细菌及厌氧菌，同时联合乳糖酸红霉素针对特殊病原体。另开始经验性抗感染治疗前送病原学检查。近期资料显示，对于复杂腹腔内感染，若进行了充分的感染源控制，短程抗生素治疗(4 d)即已足够[5-6]。但该患者为妊娠状态，化脓性腹膜炎，左侧输卵管积脓，虽已积极外科手术干预清除病灶，但术中发现患者腹腔脓液扩散面积较大，子宫、肠管、大网膜、腹膜、双侧髂窝、肝脏表面均可见脓液布满脓苔，因此建议7～10 d的有效抗感染治疗疗程。

头孢哌酮舒巴坦可引起低凝血酶原血症性出血，该患者先兆流产阴道间断出血，腹腔手术术后，需密切监测患者的临床症状及体征，监测凝血功能，必要时可应用维生素K。用药期间定期监测患者肝、肾功能水平。该患者在应用头孢哌酮舒巴坦第10天时，阴道出血增多，鉴于该药可引起低凝血酶原血症性出血方面的不良反应，虽当时复查凝血功能，未见明显异常，出于安全考虑仍建议停用头孢哌酮舒巴坦，改用美罗培南抗感染治疗。关于妊娠期应用抗菌药物的安全性问题，该患者应用的头孢哌酮、舒巴坦、红霉素、以及美罗培南在FDA妊娠分级均属于B级，在妊娠期确有应用指征时，目前认为是安全的。

该患者为先兆流产，住院期间每日询问腹痛、宫缩、阴道出血、阴道流液情况，每日监测胎动、胎心等胎儿状况；每日监测母体体温、心率、血压等，每3 d检查血常规、CRP等感染相关指标，以便及时发现绒毛膜羊膜炎等宫内感染。每5～7 d行B超监测胎儿生长和羊水量，确保母体及胎儿良好的情况下继续保胎治疗。

有研究显示，30周前的早产80%的是由于感染所致[7]。目前关于感染发生的确切时间还不肯定，但目前较为公认的假说是患有生殖道炎症的孕妇，在受孕时细菌已经存在于子宫内膜或在妊娠早中期胎膜还没有完全与子宫壁融合时上行到宫腔，孕妇如果免疫力低下不能清除细菌，就会发生羊膜腔感染而出现早产症状或胎膜早破[8]。有研究对妊娠15～18周羊水穿刺的培养结果发现，发生早产者在早产前7周左右已感染[9]。以上数据表明，从母体感染到诱发早产会经过一个漫长的过程，而非当即发生。一旦有明确的感染相关临床表现，抗感染治疗对于遏制妊娠期感染诱发的早产疗效欠佳。这也是本文所述该患者虽母体感染控制后，又出现转折，即便给予升级抗菌药物，仍不能改变妊娠结局的主要原因。

鉴于此，是否可以通过某些早期特异的临床表现或某些实验室检查指标[10-11]，及早发现母体感染的信号，以便尽早干预治疗，减少早产的发生，仍然是一个需要深入探讨和研究的问题。