基于浊毒理论治疗骨髓炎经验※

梁祖建

(广州中医药大学第三附属医院创伤骨科，广东 广州 510240)

骨髓炎是因细菌侵袭骨骼组织导致的常见化脓性骨骼疾病，为骨科疑难病，诊断容易，但病机复杂，病程缠绵，病情顽固，治疗困难[1-2]。中医治疗骨髓炎具有独特优势和广阔的应用前景[3-4]。国医大师李佃贵教授在继承中医传统理论基础上，结合多年临床经验，首创“浊毒理论”，对中医病因学说进行了创新，具有重要的临床指导价值[5]。笔者临床发现，骨髓炎与浊毒关系密切，浊毒是骨髓炎的主要病机，浊毒相干为害贯穿骨髓炎全过程，临证应重视浊毒与骨髓炎的关系，以化浊解毒法治疗骨髓炎具有一定可行性，分析如下。

1 浊毒与骨髓炎病因病机

1.1 浊毒释义 浊毒是一种严重损害人体阴阳气血和经络脏腑的致病因素，也是各种原因导致气血运行紊乱、脏腑功能失调、细胞组织代谢产物积聚产生的病理产物[6]。浊毒相生互助，易阻滞气机致病，常与痰瘀相夹为害，损伤脏腑气血，导致细胞、组织代谢紊乱、器官功能失常或衰竭，具有顽固性、难治性、迁延性、内损性[7-8]。“浊毒理论”是一门新兴的中医理论，其以天人合一的中医整体思维来探究当代生态环境及人体自身饮食、情志和生活方式的改变对人体健康的影响，具有深刻的内涵和广泛的外延，对临床多种疾病的诊疗都有重要的指导意义。

1.2 浊毒致骨髓炎的病因病机

1.2.1 源流 骨髓炎属中医学附骨痈、附骨疽范畴。《医宗金鉴》云“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝”“疽由筋骨阴分发”。《素问·生气通天论》云“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”。《灵枢·刺节真邪》云“有所结，深中骨，气因于骨，骨与气并，日以益大，则为骨疽”。《灵枢·玉版》指出“病之生时，有喜怒不测，饮食不节，阴气不足，阳气有余，营气不行，乃发为痈疽。阴阳不通，两热相搏，乃化为脓”。

1.2.2 他人观点 许多中医学者认为骨髓炎与六淫外感、七情内伤和劳伤饮食有关[9]。①外感六淫，六淫以火、湿、寒、风邪致病为多，邪毒客于腠理，窜犯筋骨，致血瘀气滞，闭阻经络，外邪壅滞，化热成毒，热胜肉腐，肉腐化脓，脓蕴腐骨；或因开放性外伤，皮肤筋骨受损，骨折外露，邪毒乘虚而入，邪瘀相结，郁久化热，蕴热化腐成脓，腐筋蚀骨；或机体虚弱，内外邪毒外侵潜伏体内，待复感新邪或治不得法，伏邪内陷，深窜入骨，壅郁化脓，筋骨腐烂。②七情以郁、怒、忧、思为最，刺激过度，致气血瘀滞，瘀毒内生，化火生疽[10]。③劳伤饮食，因五味不节，恣食肥甘厚味辛辣刺激之品，脾胃运化失常，蕴生湿热，湿热内蕴，不得宣泄，煎津熬液成痰，湿热痰毒壅结，腐肉蚀骨，发为骨疽。或因长期劳累，或房劳过度，肾精内耗过度，肾气亏虚，外邪乘虚侵袭，发为“疽变”。

1.2.3 个人观点 骨髓炎是由于各种原因导致营卫不和，脏腑功能失调，伤及肾、肝、脾，致气机运行失常，肾失开阖，肝失疏泄，脾失运化，肾阳不足，水湿壅滞，停聚成浊，秽浊溺污不得外泄，蕴积成热，酿为浊毒。浊毒胶结，留滞经络，痹阻关节，腐筋蚀骨。可见骨髓炎与浊毒关系密切，浊毒是骨髓炎的核心病机，浊毒相干为害贯穿骨髓炎全过程。急性骨髓炎发病急、变化快、症状重，慢性骨髓炎病程长、病情复杂、顽固难治，这些特点与浊毒致病的内损性、难治性、迁延性、顽固性非常相似。研究表明，骨髓炎感染复发、耐药及治疗困难的关键是需氧菌、厌氧菌、真菌等混合、多重、交叉感染和细菌生物膜的形成[11]。这些表现和病原菌检测与浊毒的特性、致病特点源同名异，与骨髓炎的中医发病机制十分吻合。推测感染致病菌及其生物膜的形成可能是骨髓炎浊毒致病的核心物质基础，应成为临床治疗骨髓炎的切入点。

1.3 浊毒致骨髓炎的临床表现 急性骨髓炎是由各种细菌如分枝杆菌、需氧或厌氧菌、真菌引起的骨组织化脓性感染。起病初期多为实证，常因热毒蕴骨，气机失调，血络受损，而见明显的骨质破坏表现，甚至可见显著骨膜反应。病情严重者可伴明显的寒战、高热、乏力等全身中毒反应，部分患者还可合并严重的脓毒血症，严重威胁生命安全。急性骨髓炎若诊治不恰当、不及时，原发或继发感染病灶持续存在，局部骨组织进一步持续破坏，出现骨坏死，发生慢性骨髓炎。慢性骨髓炎多合并皮肤软组织缺损、骨缺损，骨折端血运不畅，临床及病理表现多样，其主要特征是致病菌持续存在、局部组织低反应性炎症、出现死骨伴窦道形成[12]。慢性骨髓炎病程长，病情缠绵，久病多虚，常因热毒、湿浊、痰瘀附于骨，腐肉烂筋伤骨消髓，出现肿痛、流脓等局部症状，以及持续或间断低热、贫血、消瘦等全身症状。

2 化浊解毒治疗骨髓炎

2.1 立法 浊毒在骨髓炎发生发展中有着重要作用，从浊毒立论防治骨髓炎既有中医基础理论的支持，又有现代医学、方剂药理研究的证据支撑，以化浊解毒法治疗骨髓炎符合临床实际。化浊解毒要贯穿骨髓炎治疗始终。化浊与解毒二者要同时进行。临证当分清浊毒侵袭筋骨的轻重，侵犯三焦的浅深，损伤脏腑经络气血的标本缓急，或化浊解毒并重，或解毒为主兼顾化浊，或化浊为主兼顾解毒，或兼以补虚、清热、活血、化痰。同时既防浊毒化生，更防浊毒传变。

2.2 治则 运用化浊解毒法治疗骨髓炎应充分认识病情的演变过程，把握急性骨髓炎发展到慢性骨髓炎的病变规律，以化浊解毒为贵，以排脓敛疮生肌为要，不要特意补虚，做到骨髓炎未溃可消，已溃可控，溃后早愈。同时在骨髓炎急性与慢性阴阳消长过程中，深刻认识到病情变化较多，常表现为寒热进退、虚实夹杂，应根据病症变化选择多法合用，改善局部病灶的微生物菌群状态，同时促进全身中毒症状的缓解[13]，有效抑制“免疫功能低下—感染—免疫力失调—感染加重”的恶性循环[14]。

2.3 方药 根据浊毒致骨髓炎的特点，临证遵循扶正祛邪、内外合治原则，以化浊解毒法为治疗骨髓炎大法。对于急性骨髓炎，热毒是致病关键，治疗以清热解毒为主。研究表明，清热解毒中药可有效抑制及杀伤病菌，有效控制炎性反应，减轻感染[15]。对于慢性骨髓炎素体虚弱者，可服十全大补汤以增强免疫功能，或服独活寄生汤益肝肾，补气血，祛风湿，止痹痛，或服阳和汤温阳补血，散寒通滞，托毒排脓，敛疮生肌。对于病久体虚者，应重视养阴，宜服秦艽鳖甲汤滋阴养血，清热除蒸。中药临证应用：清热解毒、消痈散结常选连翘、金银花、蒲公英、野菊花、紫花地丁；祛腐敛疮生肌常用白芷、乳香、白及；托毒排脓用皂角刺；活血止痛多用赤芍、当归；攻毒杀菌常伍蜂房；舒筋活络配透骨草；理气散结化滞、祛皮里膜外之痰用芥子、陈皮；温阳散寒选鹿角胶、肉桂、炮姜；补肾健骨用续断、牛膝；益气补血加黄芪、熟地黄、白术；调和诸药用甘草[16]。根据患者临床表现灵活加减，可有效控制低毒性细菌感染，减少脓液分泌，促进窦道愈合，促进皮肤、肌肉及骨组织再生和修复。

3 典型病例

陈某，男，46岁。2018-10-22初诊。主诉：右小腿中段内侧反复流脓、疼痛、活动受限6年，加重1周。在当地医院诊断为慢性骨髓炎，予对症治疗(具体不详)，但右小腿中段内侧仍反复流脓。刻诊：患者神志清，右小腿中段内侧见一面积约3.0 cm×1.5 cm皮肤创面，局部皮肤稍黑，见胫骨显露，伤口有大量分泌物，质稀，有恶臭味，纳眠差，肢体倦怠，面色萎黄，无发热恶寒，无咳嗽咯痰，小便正常，大便溏。舌质淡胖，苔薄白，脉细弱。血常规示白细胞计数(WBC)正常，血红蛋白(Hb)103 g/L。风湿四项示：C反应蛋白(CRP)90 mg/L，红细胞沉降率(ESR)60 mm/1h，类风湿因子(RF)4.7 U/mL，抗链球菌溶血素“O”(ASO)17.0 U/mL。右侧胫骨正侧位X线摄片示：右侧胫骨增粗，稍变形，骨皮质增厚，骨髓腔影消失，骨内多发骨质破坏区，局部小块死骨形成。西医诊断：慢性骨髓炎。中医诊断：附骨疽。证属脾虚寒凝，浊毒内蕴。治宜健脾除湿，散寒通滞，化浊解毒。予阳和汤加减。药物组成：黄芪30 g，党参30 g，白术15 g，熟地黄15 g，当归15 g，肉桂10 g，芥子12 g，麻黄5 g，石菖蒲15 g，白芷15 g，炮穿山甲5 g，连翘15 g，土茯苓20 g，皂角刺15 g，甘草10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服用7剂。门诊予清洁换药，无菌紫草油纱(广州中医药大学第三附属医院药学部制备)填塞，嘱患者在家自行清洁换药，每日1次。2018-11-05二诊，伤口分泌物明显减少，质稀，恶臭味明显减轻，纳眠可，二便正常。舌质淡胖，苔薄白，脉细弱。予初诊方加减。药物组成：黄芪30 g，党参30 g，白术15 g，熟地黄15 g，当归15 g，肉桂10 g，芥子12 g，麻黄5 g，石菖蒲15 g，白芷15 g，炮穿山甲5 g，土茯苓20 g，皂角刺15 g，制乳香10 g，制没药10 g，甘草10 g。日1剂，服用10剂。每日1次清洁换药。2018-11-26三诊，患者诉2018-11-23行清洁换药时见死骨排出，伤口分泌物进一步减少，无恶臭味，纳眠可，二便正常。舌质淡胖，苔薄白，脉弱。二诊方去土茯苓。日1剂，继服10剂。每日1次清洁换药。2018-12-12四诊，伤口面积缩小至2.5 cm×1.0 cm，无明显分泌物，伤口周围见肉芽组织生长，触之出血，纳眠可，二便正常。三诊方去皂角刺、石菖蒲、炮穿山甲，加鹿角胶10 g。日1剂，服用20剂。继续清洁换药，隔日1次。2019-01-07五诊，伤口面积进一步缩小至2.0 cm×0.8 cm，无明显分泌物，伤口周围肉芽组织生长良好，触之出血，纳眠可，二便正常。舌质淡胖，苔薄白，脉弱。四诊方基础上进行加减。药物组成：黄芪30 g，党参30 g，白术15 g，熟地黄15 g，当归15 g，白及10 g，肉桂10 g，芥子10 g，麻黄5 g，鹿角胶10 g，制乳香10 g，制没药10 g，仙鹤草30 g，陈皮10 g，甘草10 g。日1剂，服用30剂。继续清洁换药，隔日1次。2019-02-25六诊，伤口面积缩小至1.0 cm×0.5 cm，无明显分泌物，伤口肉芽组织生长良好，纳眠可，二便正常。舌质淡胖，苔薄白，脉细数。予健脾补肾方。药物组成：党参30 g，白术15 g，熟地黄15 g，当归15 g，白及10 g，肉桂10 g，制乳香10 g，制没药10 g，仙鹤草30 g，陈皮10 g，山药15 g，骨碎补15 g，续断15 g，白芍15 g，甘草10 g。日1剂，服用30剂，每3 d清洁换药1次。2019-03-29七诊，伤口面积缩小至0.5 cm×0.3 cm，无明显分泌物，伤口生长良好，纳眠可，二便正常。舌质淡胖，苔薄白，脉细。守六诊方，日1剂，服用30剂，每3 d清洁换药1次。2019-05-08患者电话告知，伤口已结痂，纳眠可，二便正常。嘱患者守六诊方，服用5剂。2019-05-13八诊，伤口愈合，触之无明显疼痛，纳眠可，二便正常。舌质淡胖，苔薄白，脉细。右侧胫骨正侧位X线摄片复查示：右侧胫骨增粗，稍变形，骨皮质增厚，未见死骨。守六诊方，服用30剂。后定期随访，无特殊不适。

按：根据患者病史，右小腿中段内侧反复流脓，质稀，有恶臭味，纳眠差，肢体倦怠，面色萎黄，大便溏，舌质淡胖苔薄白，脉细弱，证属脾虚浊毒，治宜健脾除湿，化浊解毒。予阳和汤加减，全方化浊与解毒并用，健脾与温阳合用，化痰与通络相伍，化浊毒，益精气，扶阳气，消寒凝，通经络，标本兼治。二诊时患者伤口分泌物明显减少，质稀，考虑病症迁延易形成瘀，故去连翘，加制乳香、制没药活血化瘀，消肿生肌。三诊时见死骨排出，湿毒大除，故去土茯苓。四诊时见创面明显缩小，故去皂角刺、石菖蒲、炮穿山甲，加鹿角胶血肉有情之品以温补肝肾，益精养血。五诊时创面进一步缩小，考虑脾虚迁延，加陈皮健脾理气，使补而不滞，防止壅遏作胀；加白及消肿生肌，仙鹤草解毒补虚。六诊时创面明显缩小，无明显分泌物，伤口肉芽组织生长良好，浊已化，毒已解，脓已排，宜健脾补肾，使溃消骨愈。七、八诊时，观治疗效佳，守六诊方继续健脾补肾，巩固疗效。

4 小 结

浊毒理论是研究浊毒致病病机演变规律、临床表现、治疗法则及遣方用药的应用理论体系，具有独特的学术价值，对于临床疑难疾病的诊治有重要的指导意义。骨髓炎与浊毒关系密切，浊毒是骨髓炎的核心病机，浊毒相干为害贯穿骨髓炎全过程。浊毒致病复杂、病性多样，正是骨髓炎病程长、反复难愈的重要表现。深刻把握骨髓炎浊毒主证，以化浊解毒法为治疗骨髓炎大法，辨兼证，析类证，对于探讨骨髓炎证治规律、探究个体化用药特点、探索同病类证和同病类治具有重要临床意义。