葛建立消癥通络法治疗下肢动脉硬化闭塞症经验※

张 静 景 璇 张敏妹 张 欣 葛建立

(河北中医学院研究生学院2017级硕士研究生，河北 石家庄 050091)

葛建立，河北中医学院教授、硕士研究生导师，河北省第二届名中医，河北省第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北省首届“白求恩式好医生”，从事中医临床工作近40年，致力于周围血管病常见病、多发病及疑难重症的研究，特别是对下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans of the lower extremities,ASOLE)有独到见解。ASOLE是指由于动脉粥样硬化造成的下肢供血动脉内中膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛，乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉粥样硬化血管病变在下肢的表现[1-4]。随着生活方式的改变和人口的老龄化，ASOLE的发病率逐年升高，且发病率随年龄增长而上升，保守统计，全球ASOLE患者已超过2.02亿，其中超过1%患者出现严重下肢缺血、甚至截肢[3，5-6]。中医药治疗ASOLE具有明显优势，葛教授在前贤的基础上，应用“消癥通络”法治疗该病取得满意疗效。现将葛教授治疗ASOLE经验总结如下。

1 病因病机

ASOLE属中医学“脱痈”“脱疽”等范畴，在《灵枢·痈疽》即有“发于足趾，名脱痈。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣”的记载。关于脱疽的病因病机，《素问·举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”后世医家对其病因病机亦多有记载，《诸病源候论·痈疽病诸候》中曰：“寒客经络之间，经络为寒所折，则营卫稽留于脉……营血得寒则涩而不行，卫气从之与寒相搏，亦壅遏不通……故积聚成疽。”《外科正宗·卷二·脱疽论》曰：“夫脱疽者，外腐而内坏也。此因平昔浓味膏粱熏蒸脏腑，丹石补药消烁肾水，房劳过度，气竭精伤。”可见，嗜食肥甘厚味、房事不节、过度进食补药等是导致脱疽的重要原因。清·祁坤《外科大成》载：“因修甲受伤，咬伤冻伤，女因扎伤所致者，宜各详其因。”陈淑长教授认为，ASOLE不只是局部组织气血瘀滞的病变，而且是全身气血虚弱的表现，其主要病机为久病正虚，气血瘀滞，营卫不畅，肌肤失养[7]。侯玉芬教授认为，气虚血瘀、痰浊凝滞是ASOLE早期表现的病机特点；日久气血凝滞，经脉阻塞，不通则痛，出现静息痛；郁久化热，湿热浸淫，热盛肉腐，故溃疡、坏死[8]。

葛教授总结前贤经验，结合“痰饮”“瘀血”病因学说，基于“痰瘀互结”理论，提出脱疽“癥积阻络”的发病观。葛教授认为，“痰饮”和“瘀血”既是人体气血津液代谢异常的病理产物，又是致病因素，二者虽来源不同，形成各异，但均为有形之邪，随气机升降，无处不到，且痰可生瘀，瘀可生痰，痰中有瘀，瘀中有痰，常相互影响，互为因果。二者常停留于经络之中，阻碍气机运行，正如金元四大家之一朱丹溪所倡“窠囊”之说，“痰挟瘀血，遂成窠囊”[9]。葛教授在“痰瘀互结”基础上，总结多年临床经验，指出“脱疽”大多年老发病，由于素体气阴两虚，气虚推动无力，气血津液输布异常，津凝为痰，血滞为瘀，痰瘀互结则为癥，日久最终导致癥积阻络，经脉不通而发病。可见，脱疽是气阴两虚为本，经络癥积瘀结为标，为本虚标实之证，其病位在血脉，病机关键为“癥积阻络”。

ASOLE发病原因复杂，高脂血症、血液黏稠度增加、血小板聚集率升高等为其主要致病因素[1-2，4]，葛教授认为这些血液循环中的有形成分，即相当于中医学的“痰”“瘀”，可导致血管壁脂质沉积、动脉粥样硬化斑块形成、管腔狭窄甚或闭塞、血流动力学改变，这些则属于中医学“癥积阻络”范畴。

2消癥通络法治疗ASOLE

2.1 创立“消癥通络”大法 《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之。”葛教授临证特别强调病机的重要性，指出“脱疽”的病机关键是“癥积阻络”，而痰瘀易消，癥积日久难化，故在治疗上，单纯“化痰散结”或单纯“活血化瘀”均不能使癥积得化、经脉畅通，惟有两法合用即“消癥”的方法，才能使“癥消络通”，达到治疗目的。因此，葛教授提出“消癥通络”为治疗“脱疽”的基本大法。

从西医角度看，高脂血症、血栓形成初期相当于中医学“痰饮”“瘀血”，采用降脂或抗凝、溶栓等治疗，即相当于中医的“化痰散结”或“活血化瘀”等治法，能够使血脂降低、新鲜血栓溶解。而当进入动脉粥样硬化斑块形成阶段，上述方法实显不足，葛教授采用“消癥通络”的方法，能降低血脂[10]，还能调控血管内皮生长因子表达，促进血管新生[11]，取得了满意效果。

2.2 遣方用药，辨证加减 方从法立，葛教授以“消癥通络”法组成治疗ASOLE的基础方“芪黄疽愈方”，药物组成：红花12 g，鸡血藤15 g，海藻12 g，浙贝母12 g，鬼箭羽12 g，土鳖虫9 g，延胡索12 g，黄芪20 g，黄精12 g，牛膝9 g。方中红花、鸡血藤活血化瘀通络，浙贝母、海藻化痰散结，四药合用，共奏消癥通络之功，为君药；鬼箭羽、土鳖虫、延胡索为臣药，协助君药增强活血化瘀之效；黄芪、黄精益气养阴固本，为佐药；牛膝引血下行，为使药。诸药合用，标本兼治，使癥积得化，经络畅通，诸症悉除。

葛教授治疗脱疽，特别强调辨证的重要性，常以“芪黄疽愈方”为基础方随证加减。除主症疼痛外，若兼有患肢沉重，喜暖怕冷，局部皮肤苍白，触之冰凉，舌淡，苔白腻，脉沉细等寒象较重者，原方加桂枝、干姜、芥子等；兼有患肢黯红或青紫，下垂则甚，抬高则见苍白，舌红或紫黯，苔薄白，脉沉细涩等瘀血较重者，原方加三棱、莪术等；兼有患肢皮肤黯红而肿，患趾如煮熟红枣，渐变紫黑，破溃腐烂，疼痛异常，伴发热，口干，便秘，尿黄赤，舌质红，苔黄腻，脉洪数或细数等热毒炽盛之象，加金银花、玄参等；若患肢感觉较差，伴有麻木甚或活动不利等络脉不通之象，加僵蚕、全蝎等；若患肢疼痛明显，夜间疼痛较重无法缓解者，加乳香、没药等。另外，糖尿病肢体动脉硬化闭塞症作为ASOLE的特殊类型，葛教授认为其与ASOLE病机基本一致，但糖尿病肢体动脉硬化闭塞症较ASOLE本虚症状更为严重，故宜在“芪黄疽愈方”基础上加重益气养阴之品，如葛根、知母、天花粉等。

2.3 异病同治 葛教授强调，临证既要注重辨证，又要注重辨病，二者相辅相成。在辨病方面，葛教授推崇中医“异病同治”思想，即不同的疾病，只要具有相同的病机，其治疗方法也相同。ASOLE是动脉粥样硬化在下肢的一种特殊表现，其他如脑动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化等也属于动脉硬化的范畴，这些疾病虽然病名不同，但西医发病机制及中医辨证基本相同，仅发病部位各异，故“芪黄疽愈方”既可以治疗ASOLE，同样也可以辨证治疗各种部位的动脉粥样硬化。

3 典型病例

例1 刘某，男，69岁。2019-04-25初诊。主诉：双足疼痛5年，加重3个月。患者5年前受凉后出现双足疼痛，每于行走时发作，休息可缓解，伴有小腿麻木、发凉，就诊于当地医院，行双下肢动脉彩超示：双侧股总、股浅、胫前、胫后动脉内中膜增厚伴斑块形成，双侧足背动脉中度狭窄，诊断为ASOLE，间断服用“血塞通软胶囊”等药物治疗，效果不佳，跛行距离逐渐缩短。3个月前疼痛明显加重，延及小腿，休息后不能缓解，尤以夜间为甚，遇寒加重，得温痛减。既往有原发性高血压病史20年，平素喜食肥甘厚味。刻诊：双膝以下疼痛，双足皮色苍白，皮温低，双侧足背动脉搏动减弱，纳可，寐差，夜尿频，大便可，舌淡黯，苔白，脉沉细。辅助检查：左侧踝肱指数(ABI)0.57，右侧ABI 0.43；数字减影血管造影可见双侧股总、股浅、腘、胫前、胫后动脉内壁毛糙，节段性狭窄，膝下可见侧支循环建立，其中双侧胫前、胫后动脉中度狭窄，足背动脉可见少量血流通过。西医诊断：ASOLE。中医诊断：脱疽。辨证为癥积阻络，寒客血脉证。治宜消癥通络，佐以温阳散寒。予芪黄疽愈方加减。药物组成：红花12 g，鸡血藤15 g，海藻12 g，浙贝母12 g，鬼箭羽12 g，土鳖虫9 g，延胡索12 g，黄芪30 g，黄精12 g，牛膝9 g，桂枝12 g，芥子12 g，干姜12 g，细辛3 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次温服，共7剂。2019-05-02二诊，患者足部皮温较初诊时有所升高，疼痛未见明显改善，初诊方加地龙12 g、醋三棱9 g、醋莪术9 g，继服7剂。2019-05-09三诊，足部皮温基本恢复正常，疼痛较前减轻，二诊方去芥子、干姜，继服14剂。2019-05-23四诊，疼痛基本消失，皮色转红，但行走距离稍长仍可诱发疼痛，三诊方加丹参12 g、当归12 g，继服14剂。2019-06-06五诊，疼痛消失，行走如常，皮色恢复如常人，双侧足背动脉搏动基本正常。辅助检查：左侧ABI 0.83，右侧ABI 0.79。四诊方去醋三棱、醋莪术、细辛，继服14剂，巩固疗效。3个月后回访，疼痛未再发作。

按：本例患者年老体弱，且喜食肥甘厚味，日久痰湿内生，阻遏气机，致血行不畅，复因感受寒邪，寒主收引，其性凝滞，寒凝血瘀，痰瘀互结，经络阻塞不通，不通则痛，故足趾疼痛，日久气血不能荣达四末，故发凉麻木。结合舌脉，辨证为癥积阻络、寒客血脉证，治以消癥通络为主，佐以温阳散寒，方予芪黄疽愈方基础上加芥子、干姜、细辛、桂枝等温经通络之品。二诊患者疼痛无明显改善，考虑症重药轻，故加地龙、醋三棱、醋莪术，以增强活血通络之力。三诊患者足部皮温恢复正常，疼痛减轻，去芥子、干姜，后遵此方，加用养血活血之当归、丹参，疼痛消失，皮色恢复正常。五诊去醋三棱、醋莪术、细辛，继续巩固疗效。

例2 程某，男，76岁。2018-10-16初诊。主诉：右足疼痛7年，加重伴拇趾破溃3个月余。患者7年前出现右足疼痛，呈间歇性跛行，未予重视，疼痛逐渐加重，出现静息痛，尤以夜间为甚，就诊于当地医院，诊断为ASOLE，予扩血管及活血化瘀中药治疗，疼痛未见缓解。3个月前疼痛明显加重，彻夜不得安眠，右足拇趾破溃。糖尿病病史30余年，空腹血糖最高15.7 mmol/L，予盐酸二甲双胍片治疗，但控制不佳。刻诊：精神可，右足拇趾趾端可见约1.5 cm×0.7 cm的溃疡，疮面黯红，肉色不鲜，可见少量黄色脓性分泌物，疮周红肿，右足皮温增高，足背动脉搏动未触及，伴有低热，口干欲饮，便秘溲赤，纳寐可，舌黯红，少苔，脉细数。辅助检查：双下肢动脉彩超示双下肢动脉粥样硬化，CT血管造影(CTA)报告双下肢动脉多发钙化斑，管腔不同程度狭窄，右侧足背动脉闭塞。西医诊断：糖尿病肢体动脉硬化闭塞症。中医诊断：消渴并发脱疽。辨证为癥积阻络，热毒伤阴，气阴两虚证。治宜消癥通络，佐以益气养阴，解毒生肌。予芪黄疽愈方加减。药物组成：红花12 g，鸡血藤15 g，海藻12 g，浙贝母12 g，鬼箭羽12 g，土鳖虫9 g，延胡索12 g，黄芪40 g，黄精20 g，牛膝9 g，金银花30 g，玄参12 g，牡丹皮12 g，乳香6 g，没药6 g，葛根12 g，天花粉12 g，五味子12 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次温服，共7剂。溃疡给予清创换药处理，每日1次，并调整控制血糖药物。2018-10-23二诊，患者疼痛稍有减轻，疮面脓性分泌物减少，疮周颜色变黯，肿胀消失，体温恢复正常，空腹血糖7.8 mmol/L，续用初诊方7剂。2018-10-30三诊，疼痛明显减轻，疮面无脓性分泌物，肉芽较前新鲜，二便调，口渴消失，空腹血糖6.9 mmol/L，初诊方去金银花、玄参、牡丹皮，加醋三棱9 g、醋莪术9 g、地龙9 g，继服14剂。2018-11-13四诊，疼痛基本消失，右足趾紫红变浅，疮面肉芽新鲜，缩小至0.6 cm×0.3 cm，空腹血糖6.3 mmol/L，三诊方加丹参12 g、当归12 g，继服14剂。2018-11-27五诊，疼痛消失，右足趾颜色恢复正常，疮面愈合，足背动脉可触及，空腹血糖6.1 mmol/L。四诊方去地龙，继服14剂，巩固疗效。3个月后回访，未再复发。

按：本例患者根据症状、体征，结合辅助检查及既往病史，诊断为糖尿病肢体动脉硬化闭塞症，中医诊断为消渴并发脱疽，是临床常见疑难疾病之一。消渴本为气虚津伤之病，日久气虚血瘀，津凝为痰，痰瘀互结而致癥积阻络，发为脱疽，气血运行不畅，肢端失于濡养，故疼痛坏死。瘀血日久化热，热盛肉腐成脓，故足趾红肿流脓。低热口干，便秘溲赤，舌红少苔，脉细数，皆为热毒伤阴之象，四诊合参，辨证当为癥积阻络，热毒伤阴，气阴两虚之证，故治疗当以消癥通络为主，佐以解毒生肌，益气养阴，方予芪黄疽愈方加减，在原方基础上加大黄芪、黄精用量，增强益气养阴之效；另加葛根、天花粉、五味子养阴生津；金银花、玄参、牡丹皮等解毒凉血；乳香、没药活血生肌。诸药合用，在治疗疾病根本的同时，又可解毒生肌、止痛消肿，促进疮面的愈合，标本兼顾。二诊诸症好转，效不更方，续用前方。三诊疼痛明显减轻，疮面分泌物消失，肉芽较前新鲜，为热毒已去，故在前方基础上去金银花、玄参、牡丹皮，加醋三棱、醋莪术、地龙化瘀通络。四诊疼痛基本消失，疮面明显缩小，加丹参、当归养血活血，促进疮面愈合。

4 小 结

ASOLE多见于老年人，葛教授认为，老年人由于素体气阴两虚，气虚推动无力，气血津液输布异常，津凝为痰，血滞为瘀，痰瘀互结则为癥，日久癥积阻络，经脉不通而发病，属“因虚致实、实反致虚、虚实夹杂、以实为主”之证，其病位在血脉，病机关键为“癥积阻络”。并以“消癥通络”为治疗大法，组成“芪黄疽愈方”，辨证与辨病结合应用于临床，治疗ASOLE疗效满意。