王庆国教授应用十神汤辨治京津冀地区新型冠状病毒肺炎理论探讨

王立新 赵 辉 田风胜 白海龙 潘 磊 王庆国

(河北省沧州中西医结合医院,河北 沧州 061001)

发病于己亥岁末的新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)，多以发热、乏力、咳嗽等表现为主，属中医学疫病范畴[1]。从发病患者接触史来看，大多数都有湖北武汉旅居史或与相关人员接触史，传染性极强。在我国防治新冠肺炎过程中，中医药发挥着重要的作用。

王庆国，北京中医药大学终身教授，全国名中医，师承伤寒名宿刘渡舟教授，深得真传。王庆国教授熟读经典，禀承刘渡舟先生“喜用经方，知守善变不落窠臼，不薄时方，勤求博采，广纳其长”的学术特色，临证疗效确切。在新冠肺炎疫情中，王庆国教授参与了北京、天津、张家口、沧州等多地区中医诊疗工作，并且作为沧州地区特邀会诊专家，其与所在临床一线团队成员密切配合，准确把握新冠肺炎在向京津冀地区传变过程中的特点、病因病机，因时、因地、因人制宜，提出祛邪为第一要义，同时注意顾护正气，采用十神汤加减化裁，成功治疗数例患者，为抗疫的胜利做出了贡献，积累了宝贵经验，现将其学术思想分析如下。

1 十神汤来源、组方及适应病证

十神汤最早出自唐·孙思邈《千金翼方》，宋·《太平惠民和剂局方》、明·《医方考》、清·《目经大成》中也都有记载。原方载，“川芎、麻黄(去节)、干葛、紫苏、赤芍药、升麻、白芷、甘草(炙)、陈皮、香附，各一钱半”“上作一服，水二钟，生姜五片，煎至一钟，不拘时服。发热头疼，加连须葱白二根；中满气实，加枳壳煎”“治伤寒，时令不正，瘟疫妄行，感冒发热，或欲出疹，不问阴阳，两感风寒，并皆治之”(《千金翼方》)。吴鹤皋曰：古人治风寒必分六经，见症用药。然两目暴病，发热头痛，而六经不甚显明，总以疏风利气之药主之。是方除芍药、甘草，余皆疏利。故可以解感冒气塞之症。又必用斯二者，欲阴阳之气无尽向汗中泄也。吴绶曰：此方用升麻、葛根，能解阳明时疫。蒲辅周先生在其临床经验集中即推荐使用该方治疗“寒疫”，“偶为暴寒所折，发为寒疫，其发病多与伤寒相似”。王庆国教授认为，蒲老所提的寒疫症状表现以及救治主方、加减之法，与本次疫情基本吻合，可以借鉴。

2 京津冀地区新冠肺炎病因病机特点

2.1 病因病名 本次新冠肺炎，我国始发于武汉地区，武汉处于长江中游，气候潮湿，加之又发于寒冷的冬季，故而大多医家以寒、湿疫毒称之。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)》的中医治疗方案中也明确指出，其发病原因以寒湿为主[1]。也有医家称之为“沴疬寒疫”[2]。王庆国教授认为，从2019年的气候特点、发病节令以及症状表现、其在向京津冀地区传变的过程来看，湿邪也是京津冀地区新冠肺炎最重要、最核心的致病因素。结合京津冀地区气候特点、生活方式以及个体体质差异，也会产生不同的演变。京津冀地区气候多干燥、寒冷，寒燥邪最易伤肺，且本地区人多食肥甘厚味，喜饮酒，可内生痰湿，痰湿日久不化而成湿毒，且可从寒，可化热、化燥，可伤津耗气；就病位而言，可居于表、半表半里。因此，京津冀地区的新冠肺炎病因更为复杂，但仍以湿毒为主，可以命名为“湿毒疫”，但要注意是否兼夹化热、化燥、伤津耗气等不同。

2.2 湿邪为核心病机 湿邪作为中医学常见的致病因素，有外湿和内湿之分。湿邪学说最早源于《内经》，《素问·五常政大论》指出：“大雨时行，湿气乃用。”《内经》根据湿邪的不同分为天之湿和地之湿，并认为天之湿轻清多伤于上，地之湿重浊多伤于下。明·赵献可《医贯·湿论》云：“湿有天之湿，雾露雨是也，天本乎气，故先中表之荣卫。有地之湿，水泥是也，地本乎形，故先伤皮肉、筋骨、血脉。”《温病条辨·卷一·补秋燥胜气论》载：“按《内经》有五疫之称，五行偏胜之极，皆可致疫。虽疠气之至，多见火证，而燥金寒湿之疫，亦复时有。盖风火暑三者为阳邪，与秽浊异气相参，则为温疠，湿燥寒三者为阴邪，与秽浊异气相参，则为寒疠。”[3]湿邪伤于上者，可由口鼻侵入人体，犯上焦袭肺，入中焦困阻脾胃，且可发生传遍，邪气内陷心包，出现重症、险症。外湿是指外感病的致病因素，与季节、气象、居住条件等因素相关，如气候潮湿，涉水淋雨，居住潮湿。内湿是各种因素引起脏腑功能失调，水液代谢失常导致的病理产物，可聚集于体内，也是湿证的致病因素[4]。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”《医原·百病提纲论》曰：“内湿起于肺、脾、肾，脾为重，肾为尤重。盖肺为通调水津之源，脾为散输水津之本，肾又为通调散输之枢纽。”《医方考》云：“湿淫于内者，脾土虚弱，不能制湿，而湿内生也。”综上，湿邪致病涉及到肺、脾、肾三脏，是本次疫病的核心病机。

2.3 地域特点及体质禀赋是疫病传变的关键 湿邪致病与否，又与人的体质禀赋密切相关。《灵枢·百病始生》指出：“邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得,乃客其形。”所谓“正气存内，邪不可干”。《瘟疫论·原病》中说：“感之浅者，邪不胜正，未能顿发，或遇饥饱劳碌，忧思气怒，正气被伤，邪气始得张溢。”生活方式不健康，暴饮暴食，多食肥甘热酒，起居无常者，日久必损伤脾胃，抑或素体禀赋薄弱、先天不足者，均可导致机体正气不足，抗病能力下降，成为发病的主要人群。王庆国教授认为，京津冀地区新冠肺炎与本地域气候环境密切相关，而个人禀赋差异、机体正气不足则是病情发生演变，甚至变为坏证、重症的关键。

《内经》中说“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，可见其传遍迅速。明·吴又可对于疫病发生变化有“九传”之说，“谓九传者，病人各得其一，非谓一病而有九传也”，所谓“九传”即疫病变化多端，病情复杂。而“九传”的发生与地域特点和患者的体质存在着很大的关联性，故而得病同而演变过程不同，损害的脏腑不同，故而临床表现也有所不同。《医宗金鉴·伤寒心法要诀》中说：“六经为病尽伤寒，气同病异岂期然，推其形藏原非一，因从类化故多端，明诸水火相胜义，化寒变热理何难，漫言变化千般状，不外阴阳表里间。”“因从类化”，将外感病邪随个人体质而从化进而呈现不同变证的现象和原因解释的十分清楚。王庆国教授认为，京津冀地区的新冠肺炎患者仍以湿邪为主，湿邪仍是疫病病理核心，但有从寒、化热、化燥、伤阴、伤津、损伤阳气等变化。湿邪阻滞气机，日久郁而化热，热邪煎灼，湿邪阻滞气机，水不化津，湿邪困脾，生化乏源，皆可导致津伤。《温病条辨》云：“寒湿者，湿与寒水之气相搏也，盖湿水同类……易于相合，最损人之阳气。”湿为阴邪，最易损伤阳气。基于以上疫病病理变化，结合体质差异，最终呈现寒热虚实夹杂之多样性。治不及时，失治误治，导致疾病由表传于半表半里者，亦有由表传于里者，或者表里合病者，更甚者可以内陷厥阴心包，内闭外脱，导致危重之证。

3 京津冀地区新冠肺炎辨证要点

3.1 辨证要点 王庆国教授指出，发热、咳嗽、乏力为新冠肺炎的主要临床症状。兼有恶寒，无汗，轻微咳嗽，纳差，口干不适，舌质淡红，苔白腻而滑，脉浮者，属外伤风寒，内有湿滞。兼有恶寒，身体痠痛，无汗，胸闷不舒，口干、苦、涩，纳差，舌质红，舌苔中根部腻略黄，舌尖有裂纹，脉沉细濡者，此为湿邪疫毒蕴结，外有风寒之邪闭郁，邪气不得外透，久而化热伤阴。兼有恶寒，头痛，汗出明显，咳嗽，痰不多，色偏黄，胸闷憋气，活动后加重，周身乏力、痠痛，口干明显，口苦轻微，纳呆寐差，二便调，舌黯红，苔黄腻，脉滑数者，属疫毒闭肺，湿热中阻。此外，尚有早期属于寒湿郁肺证，而在治疗过程中，病情发生变化，出现湿邪郁而化热，病传半表半里，邪伏膜原之证。另外，也有主要以消化系统症状为主者，如食欲不振、恶心呕吐、腹泻等，属湿邪困脾，脾胃升降失常，脾失运化。

3.2 重视舌苔变化 舌苔对判断病情的演变具有重要作用，也是揭示邪气轻重的重要依据。舌象能及时反映疫病的发生、发展及转归，对疫病的传变有重要的诊断价值。舌苔厚腻是此次疫病的典型舌象，多数病例观察显示腻苔始终存在。白苔越厚、越粗糙，表明感受的疠气越重，患者病情发展也就越快；舌苔变黄，则意味着疠气进入阳明，湿邪已化热入里；若舌苔变得很厚，却不能变黄，吴又可认为这是由于机体气机被遏，导致正气不能抗邪；如舌质变淡变黯，苔腻始终不解，再兼有瘀点瘀斑者，多是正虚邪陷、内闭外脱之前兆。

4 京津冀地区新冠肺炎治则治法

4.1 祛邪为第一要义 王庆国教授认为，此疫变化虽多，但主因不变，治疗总以祛邪为第一要义。正如吴又可指出：“凡元气胜者，毒易传化，元气薄者，邪不易化，……不传则邪不去，邪不去则病不瘳，延缠日久，愈沉愈伏。”[5]吴又可提出了一些对应的防治瘟疫的思想，强调务早务尽逐邪，主张“邪自窍而入，未有不由窍而出”。《温热经纬》指出“温邪上受，首先犯肺者,由卫分而入肺经也。以卫气通肺，营气通心，而邪自卫入营，故逆传心包也”[6]。《证治心传·温热温疫辨》提出瘟疫诊治，首推下法，“余治疫症，大剂攻下，每多获效……轻者两三剂，重者八九剂，浊苔退尽，脉平而不躁急为准。仍须用下，庶免反复，要知此邪乃天地间至恶之气，必须除恶务尽”，以上无论发汗、泻下，均体现了治疫当以祛邪为第一要义。本次新冠肺炎以湿邪为其病理核心，《金匮要略》中对湿病有独立论述，开创了湿病辨证论治的先河[7]。《金匮要略》中指出“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解……若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”。张仲景确立治疗湿邪为病的治疗大法，对于湿邪在表宜采用发汗的方法，这更是治病当祛邪的具体体现。施今墨指出，无论疫疠、温邪、六淫，外邪入侵必予出路，不可闭门留寇。其出路有三，为汗、小便、大便。王庆国教授认为，初期一定要开表逐邪，可以根据病机的不同，采用麻黄、羌活、葛根、升麻、荆芥等，使湿邪从表而出为上；中期则关注三焦和肺，用分消走泄之法，开通道路，调畅气机，祛湿泄浊，保持二便通畅，表有微汗最为关键；至危重期，邪气闭郁，内闭外脱，仍要保持二便通畅，表不闭郁。

4.2 初期治疗最为关键，不可过用寒凉温燥 西医学对传染病的防控原则是早发现、早隔离、早治疗。姜春华先生也提出了防治温病的“截断，扭转”原则，但用药时必须对病势的发展有足够的预判，绝不等同于轻症也过用寒凉，否则反致“冰伏其邪”，或“引邪深入”。《张氏医通·咳嗽》云：“治表邪者，药不宜静……治里证者，药不宜动。”施今墨强调，传染病尤其是病毒性肺炎，早用寒凉收敛之静药留恋邪气，变生他病，而辛香燥热之动药易致虚火不宁，燥热愈甚。施今墨在治疗肺系疾病时强调忌早用寒凉、滋腻，过早用寒凉(如石膏、知母、黄芩、黄连、黄柏)、滋腻(如生地黄、玄参、麦冬、天冬等)之品，易引邪入里、闭门留寇[8]。王庆国教授也认为，此疫初起之时，过用寒凉会伤人体阳气，寒凉之品又会恋邪；更不可过用温燥，以免化生湿热、伤阴。部分患者在发病早期有风寒外束之征，而雨雪湿冷气候下，人体腠理闭塞，表气不能通于内，里气不能达于外，《千金翼方》所载的十神汤能疏风散寒，理气和中，根据蒲辅周先生的经验化裁使用，最为适宜。

5 结 语

《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)》正式增设了中医治疗内容，明确指出“各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下列方案进行辨证论治”[1]。三因制宜学说是中医的基本治则之一,是整体观念和辨证论治的具体体现。中医学认为，人是自然界的产物，禀天地之气而生，依四时之法而成，自然界中天地阴阳之气的运动变化与人体在生理病理上息息相通[9]。因此，治疗疾病时，应根据时令气候节律、地域环境、人的体质等特点的不同，整体辨证，制订适宜的治疗原则和方法。在本次抗疫中，王庆国教授与其所在临床一线团队结合京津冀地区寒冷干燥的气候特点及本地区人的生活方式、个体体质，综合考虑，准确把握了京津冀地区新冠肺炎的疫情特点、病因病机，采用十神汤加减化裁治疗，提高了新冠肺炎治疗的疗效。