从“肝肾同源”论治强直性脊柱炎伴发葡萄膜炎探析

高媛，徐春龙，刘正立，吴加亮，欧阳云

强直性脊柱炎（ankylosaur spondylitis，AS）是一类主要累及骶髂关节、脊柱或外周关节的免疫系统疾病。其早期表现为腰背部的僵硬疼痛，晚期主要以全身性的骨性强直为主要特征。现代研究发现[1]，其主要与HLA-B27 等易感基因相关，可被感染、性激素以及免疫失衡等多种因素影响。而葡萄膜炎是本病关节外表现的常见症状。

AS 伴发葡萄膜炎的发病率大约在20%～30%之间，是导致青壮年视力障碍的原因之一[2-3]，大多表现为急性非肉芽肿性前葡萄膜炎，少数患者可出现虹膜后粘连、青光眼、白内障，严重者可导致眼球萎缩[4]。本病具有起病急，恢复快，易反复发作，预后良好等特点。有研究显示[5]，前葡萄膜炎是AS 危险因素之一，影像学显示，AS 伴发葡萄膜炎患者中，其骶髂关节病变程度更加严重。葡萄膜炎的病因及发病机制十分复杂，部分患者可因反复发作而出现严重的并发症，甚至出现不可逆的视神经功能损害。西医学治疗主要以局部使用糖皮质激素和睫状肌麻痹剂点眼；合并全身症状明显者，可加用免疫抑制剂、糖皮质激素或生物制剂等。西药长期使用会引起药物毒性，导致角膜上皮损伤；且长期应用糖皮质激素会引起眼压升高，并常常出现“反跳”现象。而中医药疗法的治疗思想是从整体出发，因人而治、辨证施治、标本同治，安全性和有效性都在临床得到验证。

AS 属中医“腰痛”“大偻”等范畴，中医眼科学将葡萄膜炎归为“瞳神缩小”“瞳神干缺”[6]。“肝肾同源”理论最早起源于 《黄帝内经》。《素问·阴阳应象大论》[7]云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝”，肝肾不仅起源相同，且在生理上密切相关，病理上相互影响。近年来，“肝肾同源”学术思想主要应用于肝硬化以及各种慢性肾病等多种疾病，受到广泛关注。笔者提出从“肝肾同源”探析AS合并葡萄膜炎论治，为今后中医药临床治疗本病提供一个新思路。

1 中医理论基础

1.1 发病及目

《素问·金匮真言论》[7]云：“东方色青，入通于肝，开窍于目，藏精于肝”。《素问·五脏生成》中有“肝受血而能视”之论述。肝的经脉上连于目系，而目的生理功能有赖于肝血的濡养和肝气的疏泄[8]。另外，肝性喜条达，主疏泄和藏血。肝藏血，肝受血而能视；肝主疏泄，调节一身气血运行和输布，气血调畅，则目明。若肝血不足，则目失所养，表现为目昏、模糊、视力下降；肝经火盛，或肝经有热，则表现为眼红、眼痛、畏光、流泪等症。《王九峰医案》[9]中记载“肝风上扰，以致瞳神缩小”。《医宗金鉴·眼科心法要诀》[10]云：“怒伤肝胆，令脑邪热冲入目中，致成此障，久则变为瞳神细小”。《张氏医通·七窍门·瞳神紧小》[11]中描述“相火强搏肾水，肝肾俱伤，元气衰弱。不能升运精汁，以滋于胆。胆中之精有亏，所输亦乏，故瞳神亦日渐耗损”。瞳孔归水轮，属肾，而肾主藏精，精充则目能视；肾为肝之母，子病传母，暗耗精气，致真阴耗损，则肝阴亦不足，故终成肝肾阴虚，肝阳上亢，虚火上炎。暴怒伤肝，肝胆郁热化火，火郁目窍，出现目红、疼痛拒按、畏光流泪等症；肝藏血不足，不能上荣于目，则眼炎反复发作，视物模糊，视力下降等。

1.2 发病及骨

AS 主要以腰背部脊柱及旁肌肉附着点僵硬、疼痛等表现为主，而晚期表现为脊柱多关节骨性强直。其病位主要在骨、筋等处。《素问·脉要精微论》[7]云：“腰者，肾之府也”。多数医家认为AS 的发病主要与先天禀赋不足，肾气亏虚相关。《诸病源候论·腰痛候》[12]云：“肾主腰脚，肾精虚损，风冷乘之，故腰痛也”。《圣济总录》[13]云：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，是为肾痹。其证善胀，尻以代踵，脊以代头”，均说明本病的根源在于肾[14]。肾为先天之本，主藏生殖之精；肾主骨生髓，骨骼的生长发育，有赖于肾中精气的化生和滋养；肾精不足，则骨质脆弱，易于变形、骨折。《素问·阴阳应象大论》中“肝生筋”与《素问·经脉别论》中“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”论述，中医将肌肉、肌腱附着点归为“筋”的范畴。若七情过度，肝失疏泄，气机不畅，血行受阻，导致筋脉失养，从而出现腰背部疼痛、足跟及双膝等多处疼痛等症状。由此可见，本病与肝肾密切相关。

1.3 “肝肾同治”体现中医的整体观和治未病思想

朱丹溪在《相火论》中言“见于人者寄于肝肾二部，肝属木，而肾属水也”。肝肾两脏，同属于下焦，肾主藏精，肝主藏血，肝肾藏血互生、互化是肝肾同源的物质基础[15-16]。肾精充盈，生髓化生血液，使肝藏血功能正常，肝血不断濡养使肾精化生有源，即所谓的“肝肾同源”，其生理功能上密切相关。在《灵枢·本神》中记载“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐”“恐惧不解则伤精，精伤则骨酸痿厥”，肝肾两脏在病理上相互影响。“肝肾同治”依据“肝肾同源”，笔者认为本病的论治，不应局限于肝或肾单个脏腑的辨证论治，而应基于中医整体观念，重点把握肝肾两脏的辨证，从而进行有效的综合治疗。另外，从肝肾入手，可以在一定程度上预防AS 合并葡萄膜炎的发生。因此，笔者认为本病从“肝肾同治”入手，不仅把握了中医的整体观念，立足肝肾两脏综合论治，同时体现了“上工治未病”的思想。

2 论治探讨

本病重在早期诊断和综合治疗，需及早辨证施治；分清疾病所处阶段，主要将其分为急性期和慢性期，正所谓“急则治其标，缓则治其本”，根据其病情轻缓选择标本治疗偏重。从古至今多数医家都认为木无虚不可补，水无实不可泄，泻肝就是泻肾，补肾就是补肝[17]。笔者以“肝肾同治”为基本原则，提出三种治法如下。

2.1 清肝泻火，壮督强脊

急性期，肝火上炎，肾阴亏虚，症见眼部微红，疼痛一般，畏光流泪，视力下降，口苦，腰背疼痛、僵硬，夜间疼痛明显，翻身困难，面部潮红或烘热，舌边红，苔黄或黄腻，脉数。治宜清肝泻火，药用栀子、牡丹皮、黄芩、黄连、吴茱萸、夏枯草等品清泻肝火；续断、牛膝、独活、桑寄生等品以壮督强脊；病邪初袭，若一味攻伐，则易劫伤体内阴液，更加重肝肾阴虚之象，肝失条达，肾精不足，不利于疾病的康复。因此，在遣方用药之际，宜柔不宜刚，宜和不宜伐。正所谓“肝气、肝阳常有余，肝血、肝阴常不足”，因此，在治疗时需要适当配伍白芍、当归、枸杞子等品以滋养肝阴，以促向愈。

2.2 疏肝泄浊，清热止血

暴怒或情志不舒，肝失条达，疏泄失常，气机郁滞，则肝火内生。病久肝郁化火，火郁目窍；病程日久，气机郁滞，血行不畅，瘀血内生；症见抱轮红赤、疼痛明显，畏光、流泪，视力下降，腰背疼痛明显，晨僵，舌红苔白或薄白，脉细。用药可选炒栀子、柴胡、香附、陈皮、枳壳、川楝子等品以行气疏肝，适当配伍苍术、泽泻、防己等利水泄浊之品。“北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾”，另需适当配伍金银花、蒲公英、白花蛇舌草、地榆等寒凉之品以清热解毒、凉血止血。但用药不可寒凉太过，攻伐机体阳气，加重病情进展。

2.3 补益肝肾，滋阴降火

病久伤阴，肝肾阴亏，虚火上炎，症见眼干不适，视物模糊，视力下降，目痛不显，心烦不眠，口舌干燥，腰背酸痛、僵硬，食纳尚可，二便调，舌质偏红，苔少或薄黄，脉细弦。肝肾阴虚，则目珠失养，治宜补益肝肾，滋阴降火，可选桑寄生、杜仲、熟地黄、白芍、山茱萸、枸杞子、龟板胶、鹿角胶、山萸肉、山药等品。正所谓“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝”。房定亚教授曾明确提出“酸以养肝体”[18]，临床应用时需注重药物配伍。缓解期往往因病程日久，虚实夹杂，在治疗时应在滋阴补肾柔肝的同时，加上清火泻热之品，如黄柏、薄荷、知母、玄参、虎杖、连翘等品。

3 病案举隅

患者，男，武某，33岁。初诊日期2018年7月28日，因“右眼红痛伴畏光反复发作2年，复发3 d”入院。患者2年前无明显诱因下右眼红、疼痛，于当地医院就诊，诊断为“右眼前葡萄膜炎”，予局部对症处理后症情好转。2年内葡萄膜炎反复发作，未予重视。3 d 前，患者觉症状加重，前来就诊，查血清HLA-B27 提示阳性，骶髂关节CT 示骶髂关节炎。刻下症：患者右眼红、疼痛加重伴畏光流泪，视物模糊，无恶心、呕吐，无明显分泌物，腰背部僵硬、疼痛，夜间稍明显，无翻身困难，晨僵明显，余关节处无明显不适，食纳可，夜寐一般，二便尚调。既往史：否认药物及食物过敏史，否认家族史。查视力：右眼0.4，左眼0.8，双眼睑静，右眼睫状充血（++），角膜透明，后壁灰尘状Kp（+++），Tyn（+），瞳孔圆，对光反射迟钝，直径约2.5 mm，散瞳后虹膜5 点钟方向后粘连，瞳孔呈梅花状，边缘有白色絮状渗出物，晶体透明，眼底窥不清。左眼未见类似炎症表现。双眼光定位、色觉均正常，双眼泪道冲洗通畅，眼压测定：右眼28 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼22 mm Hg。双髋4字征试验弱阳性，脊柱及旁肌肉无压痛。西医诊断：（1）右眼前葡萄膜炎；（2）强直性脊柱炎。中医诊断：瞳神紧小（肝肾亏虚，虚火上炎）。方药以菊花10 g、炒栀子10 g、独活10 g、桑寄生15 g、川芎10 g、生地黄20 g、川楝子15 g、续断15 g、当归10 g、生甘草6 g、白花蛇舌草15 g、金银花10 g、知母10 g、虎杖20 g 为主。共14 剂，每日1 剂，水煎服，早晚温服。

二诊：2018年8月12日，患者眼部症情缓解，无色红，无疼痛，视物较前清晰，腰背部疼痛稍好转，仍偶有僵硬，食纳可，二便调。上方去菊花、知母，加威灵仙15 g、鹿角霜10 g。嘱其继续服用中药控制病情，巩固疗效，半年后随访，患者病情基本稳定。

按语：患者因反复葡萄膜炎发作，查血清HLAB27 阳性以及骶髂关节CT 提示骶髂关节炎，因此，患者葡萄膜炎、强直性脊柱炎诊断明确。患者青年男性，先天禀赋不足或因后天调摄失当，肝血、肾精暗耗，导致肝肾亏虚；机体阴血不足，肝火上炎。方中独活、桑寄生等品补益肾精、强督壮脊，固摄下焦；菊花、栀子以清泄肝火；川楝子舒和肝气；白花蛇舌草、金银花、虎杖、知母清热解毒，凉血止血；甘草以调和诸药。诸药相合，补益肝肾，清泻肝火，以促向愈。

4 小结

临床上常有患者因急性或反复发作的前葡萄膜炎为首发症状，后经进一步检查确诊强直性脊柱炎。本病治疗的关键在于早期诊断与早期治疗，及时有效地控制，延缓病情进展，减少并发症的发生。AS 合并葡萄膜炎一般预后良好，西医学治疗手段主要以局部对症处理为主，有一定的副作用，且病情容易反复，中医治疗则具有一定优势[19-20]。笔者基于“肝肾同源”这一学术思想，探析了本病的病因病机，提出肝肾同治，为中医药治疗AS 合并葡萄膜炎提供新的治疗思路。