复合式小梁切除术对不同眼压水平的原发性闭角型青光眼的疗效观察

2020-06-19何国磊李慧慧詹江波张勇

中国中医眼科杂志 2020年5期

何国磊，李慧慧，詹江波，张勇

原发性闭角型青光眼（primary angel closure glaucoma，PACG）是临床治疗中常见的青光眼类型，我国PACG 的主要发病对象集中在40岁以上的中年人群，发病率同其他国家相比呈倍数的增长，而PACG 患者可能导致视力严重受损会致盲，且PACG致盲率是其他青光眼类型的10 倍左右[1-2]。PACG 发生后患者的眼压有明显的升高，同时还会伴有不同的症状表现以及眼前段组织病变，PACG 发生的诱导因素较多，常见的灯光、长时间用眼、情绪波动较大、中医体质类型或使用抗胆碱能类药物都可能导致瞳孔出现散大导致PACG 发生[3-4]。PACG 患者入院接诊治疗时眼压升高的情况较为普遍，而大多数患者均要求待眼压降低至稳定水平后才行手术治疗，等待的过程中患者的病情可能再一步发展，对患者的预后易造成不可控的风险。小梁切除术是目前治疗青光眼的最主要手术方式，在20 世纪80年代末期提出的巩膜瓣可拆除缝线技术，对青光眼的治疗具有重要意义，随后逐渐推广到全国，经过几十年的发展，将可拆除缝线技术、抗代谢药物、前房穿刺技术及术后滤过量的预评估等方法应用于小梁切除术，使传统的小梁切除术逐渐演变为现在的复合式小梁切除术[5]。基于此，本文主要探究眼压水平的高低是否影响复合式小梁切除术治疗PACG 的效果，以期明确手术适应症为临床治疗提供可靠的数据参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象

收集从2016年1月—2017年6月在湖北省十堰市太和医院眼科收治的94例PACG 患者，所有患者入院前均确诊为PACG，术前依照眼压检测结果进行分组，分为对照组45例（45 只眼），眼压≤21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），研究1组30例（30 只眼），眼压28～40 mm Hg；研究2组19例（19 只眼），眼压＞40 mm Hg。对照组中男性20例，女性25例，年龄44～58岁，平均（52.9±2.3）岁；研究1组中，男性12例、女性18例，年龄45～57岁，平均（53.1±1.9）岁；研究2组中，男性9例、女性10例，年龄43～60岁，平均（54.2±3.6）岁。告知患者及其家属，征得同意后实施本次研究，研究路线经由太和医院伦理委员会批准，2组间基线资料经统计分析，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准、纳入标准与排除标准

诊断标准[6]：（1）具备发生闭角型青光眼的眼部解剖特征；（2）有反复轻度至中度眼压升高的症状或无症状；（3）房角狭窄，高眼压状态下房角关闭；（4）进展期至晚期可见类似原发性开角型青光眼视乳头及视野损害；（5）眼前段不存在急性高眼压造成的缺血性损害体征。

纳入标准：（1）确诊为PACG 患者；（2）患者及家属配合度高；（3）签署知情同意书，明确本研究目的及意义。

排除标准：（1）除小梁切除术外患眼有其他手术史；（2）矫正视力＜0.5；（3）屈光不正＞±5.00 DS；（4）青光眼视野改变以至晚期，如管状视野、颞侧视岛等；（5）有其他引起视野改变的相关疾病，如白内障、角膜病、视网膜疾病等；（6）合并精神类疾病，及难以沟通者。

1.3 方法

2组患者均于眼科手术显微镜（Carl ZEISS S88）下进行复合式小梁切除术。首先，在结膜表面进行麻醉，在对术眼进行常规消毒铺巾，用2%盐酸利多卡因注射液行结膜下局部麻醉。在显微镜下11～13 点位做以上穹窿为基底的结膜瓣，分离筋膜组织。巩膜面止血，然后再以12 点位角膜缘为基底，作1/2 巩膜厚度的巩膜瓣，大小为4 mm×3 mm。在11 眼巩膜瓣下置丝裂霉素(0.4 g/L)棉片，放置3～5 min 后，用100 ml 的生理盐水反复冲洗角膜及结膜囊，确保无棉片残留。从3 点位透明角膜缘，15o穿刺刀进行前房穿刺，并分次缓慢放出前房水以降低眼压。待眼压降低后，切除3.0 mm×1.5 mm 小梁组织及相应的周边虹膜，冲洗脱落色素颗粒。最后用10-0 尼龙线缝合巩膜瓣2 针(其中1 针为可拆除缝线)及结膜瓣3针。经角膜穿刺口向前房内注入生理盐水恢复前房。

2组患者术后常规局部滴用复合妥布霉素地塞米松滴眼液4 周左右以抑制炎症和瘢痕化。手术7 d后可拆除常规结膜缝线，然后根据患者术后过滤泡形态、眼压高低、前房深浅等情况在3～14 d 内分批次拆除可调节缝线。

1.4 观察指标

（1）眼压：检查选取3 次测定结果的平均值，采用压平式测量法，Goldmann 眼压计，对角膜中央直径3.06 mm 区域用塑料探测头压平，确定眼压水平。（2）前房深度。分别于术前及术后6、12 个月时用A超测量前房深度。（3）房角情况：并使用房角镜检查3组患者治疗前、术后随访6 个月房角情况。Shaffer分级系统，共5 级，分为宽开角至闭合或裂隙：IV～0 级，IV 级：45°～35°，此状态下前房角不可能闭合，易见到睫状体带，宽角；III 级：34°～21°，前角房不可能闭合、可见巩膜嵴，中等宽角；II 级：20°，前房角可能会闭合，仅可见小梁网，中等窄角；I 级：10°，存在高度闭合风险，仅可见小梁网顶部或SchWalbe 线，极窄角；0 级：0°，前房角完全闭合或部分闭合。（4）并发症：术后观察2组患者的并发症情况，对其采取针对性干预措施，统计对比组间的并发症发生率。

1.5 疗效标准

根据患者眼压和使用药物程度的不同，将其分为：完全控制，眼压≤21 mm Hg，且不使用任何抗青光眼药物进行辅助治疗；部分控制，治疗后眼压≤21mm Hg，需使用1～2 种抗青光眼药物辅助治疗；控制失败，手术治疗后，患者需要使用2 种以上抗青光眼药物辅助治疗，术后眼压仍＞21 mm Hg，需进一步治疗[6]。总有效率=（本组完全控制数+本组部分控制数）/本组总病例数×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料用率表示，组间比较采用检验。符合正态分布的计量资料行方差检验，均数两两比较采用q 检验(Newman-Keuls 法)，理论频数小于5 的单元格，则改用Fisher 确切概率法，以P＜0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果比较

94例患者治疗总有效率85.11%；研究1组有效率83.33%与对照组88.89%比较，无统计学意义（χ2=1.297，P=0.254）；治疗2组78.95%与对照组88.89%比较，无统计学意义（χ2=3.669，P=0.054）；研究1组与研究2组疗效对比，无统计学意义（χ2=0.626，P=0.428）（表1）。

表1 2组间治疗总有效率比较

2.2 前房深度

3组间前房深度对比，治疗前或治疗后均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

术后6 个月、12 个月前房深度与术前比较，对照组：t6个月=11.625，t12个月=25.198，均P=0.000；研究1组：t6个月=11.444，t12个月=23.190，均P=0.000；研究2组：t6个月=8.618，t12个月=17.369，均P=0.000，均有统计学意义。

术后12 个月与术后6 个月前房深度比较，对照组：t对照组=10.694，t研究1组=9.178，t研究2组=6.782，均P=0.000，均有统计学意义。

表2 中央前房深度对比（±s）

注：* 与同组术前比较，P＜0.05；# 与同组术后6 个月比较，P＜0.05

2.3 房角镜检查

3组患者房角状态对比，术前及术后6 个月，3组患者房角镜检查显示，Shaffer 分级对比无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月与同组术前对比，对照组（χ2=41.092，P=0.000），研究1组（χ2=24.439，P=0.000），研究2组（χ2=22.697，P=0.000），差异有统计学意义（表3）。

2.4 并发症

术后3组均未出现低眼压及恶性青光眼等严重并发症，对手术效果不造成影响；3组间并发症发生率，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

3 讨论

在PACG 的传统治疗中，通常认为只有眼压降低在可控的正常范围内（≤21 mm Hg）才能实施原发性急性闭角型青光眼手术治疗，这样可以很大程度上减少手术的风险，但这种方法并不适用于所有的患者[8]。在用药物降压治疗时，许多患者因达不到规定眼压手术标准而耽误了治疗，导致视功能受到进一步损害。PACG 患者随着眼晶状体的增厚、混浊以及膨胀，会逐渐增加占用的空间，导致与虹膜的接触面积增大，房水从后向前流进的阻力明显增加引发瞳孔阻滞、房角变窄等情况，部分患者因房水外流的阻力增大，甚至出现房水流出通道关闭的情况，眼压可能会急剧升高，造成更大的视功能损伤。

近年来，发现患者在持续高眼压状态下进行手术治疗同样是安全有效的。研究表明，持续的高眼压状态会对视网膜、筛板、视神经供血造成压迫和伤害，当眼组织无法通过自身调节能力调节高眼压造成的眼部损伤时，将会导致视功能受到严重损伤，眼部所遭受的伤害与状态持续的时间呈正相关[9]。

本研究以不同眼压水平分组，研究显示94例患者治疗总有效率85.11%，采用手术治疗临床疗效显著；研究1组、研究2组与对照组有效率比较均无统计学意义，说明PACG 患者眼压水平高低并不是影响手术疗效的危险因素。术后6 个月、12 个月3组患者中央前房深度均明显高于治疗前；而术后12 个月中央前房深度高于术后6 个月（P＜0.05），进一步提示，外科手术治疗能够有效提高患者中央前房深度，改善患者视力水平。3组间指标对比，治疗前或治疗后均无明显差异，说明PACG 患者眼压水平＞40mmHg或眼压28～40 mm Hg 患者，术后中央前房深度改善情况与眼压＜28 mm Hg 患者并无差异性，手术疗效确切。3组患者房角状态Shaffer 分级术后与术前对比，均明显提高（P＜0.05），进一步说明，手术治疗对不同眼压水平患者，房角状态改善效果显著。而3组患者，未出现低眼压及恶性青光眼等严重并发症，手术安全性良好。因此，PACG 患者行复合式小梁切除术治疗的适应症，与一定范围内的眼压水平高低无直接联系，高眼压患者无需等到眼压水平稳定下降后再行手术治疗，缩短了患者等待治疗的时间，从侧面降低了病情继续发展的风险。