中西医结合治疗痛性眼肌麻痹综合征1例

王慧敏，陈美荣，朱晓林

痛性眼肌麻痹综合征特指因海绵窦、眶上裂或眶尖部非特异性肉芽肿性炎症导致的眼肌麻痹[1]。首例由Tosola[1]于1954年报道，1961年Hunt 等[2]又报道多例，1966年Smith 和Taxdal 将其命名为Tolosa-Hunt syndrome（THS）[3]。本病发病原因不明，多数学者认为与自身免疫有关[4]，部分病例发病前有感染史[5]。现将中西医结合治疗痛性眼肌麻痹综合征验案1例报道如下。

1 临床资料

患者孙某，男，54岁，2019年2月4日初诊。感冒后左眼眶疼痛伴头部剧痛4 d，复视2 d。患者于1周前出现上呼吸道感染症状，3 d 后左眼眶疼痛伴头部剧痛，于外院就诊，行颅脑MRI 示：脑内少许变性灶；右侧上颌窦炎症；符合脑内动脉硬化MRA 表现。给予消炎止痛药物治疗。2 d 后又出现复视，遂至山东中医药大学第一附属医院住院治疗。查视力：双眼0.2（矫正0.8）；双眼前节无异常，左眼瞳孔轻度散大，双眼眼底无异常。角膜映光检查：右眼注视，左眼角膜映光点位于鼻侧瞳孔缘内侧；左眼注视，右眼角膜映光点位于瞳孔正中。眼球运动检查：右眼无异常，左眼向内、上、下运动均受限，内转角膜内缘距内眦8 mm，上转角膜下缘与下睑缘相切，下转角膜上缘未过内外眦连线（图1）。左侧面部三叉神经支配区域知觉减退。全身症见偶感下肢麻木，纳可，眠差，二便调，舌红苔薄黄，脉细涩。既往2 型糖尿病病史10年，无偏头痛病史。血生化示：葡萄糖10.66 mmol/L，糖化白蛋白20.40 mmol/L，甘油三酯1.71 mmol/L，载脂蛋白1.09 mmol/L；尿生化示：尿ɑ1-微量球蛋白17.40 mmol/L，余未见异常。西医诊断：左眼THS；2型糖尿病。中医诊断：左眼风牵偏视；消渴（气虚血瘀，风寒中络）。治宜疏风散寒，补气活血通络。给予炎琥宁注射液、吡拉西坦注射液静滴，醋酸泼尼松片80 mg口服，每2 d 减5 mg，并予针刺治疗，取穴左侧睛明、球后、四白、太阳、瞳子髎，双侧合谷、内关、足三里、光明、太冲及百会、印堂、四神聪等。进针后睛明、球后不行手法，静置留针；四白、太阳、瞳子髎、百会、四神聪、印堂行提插捻转补法，每15 min 行1 次针；合谷、内关、足三里、光明、太冲行提插捻转补法，每10min 行1 次针；留针30 min。7 d 为1 个疗程，针刺6 d，休息1 d。

入院第2 d（2019年2月5日），患者突发左眼上睑完全下垂，睁眼困难（图2A）。颈动脉彩超示：双颈总动脉内膜增厚并左颈总动脉粥样斑块形成；右锁骨下动脉起始段粥样斑块形成。鼻窦眼眶CT 示：右侧上颌窦、筛窦炎症；双侧眼眶未见明显异常。中药治以疏风散寒，补气活血通络为主，滋补肝肾为辅，方选牵正散合桃红四物汤加减：制附子6 g、炒桃仁9 g、当归15 g、赤芍10 g、川芎8 g、生地黄15 g、红花6 g、白芷6 g、炒僵蚕6 g、全蝎6 g，7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚温服。

入院第3 d（2019年2月6日），患者左眼眶及头部疼痛明显改善。至第7 d（2019年2月10日）疼痛完全消失，左侧颜面部三叉神经支配区域知觉与右侧相同。经治21 d（2019年2月24日），左眼上睑下垂基本恢复正常（图2B）。眼球运动：右眼无异常，左眼向内、上、下运动均较前改善，内转角膜内缘距内眦6 mm，上转角膜下缘未过内外眦连线，下转角膜上缘仍未过内外眦连线，但较前改善（图3）。睑裂宽度：向前注视，左眼睑裂宽约6 mm；向上注视，左眼睑裂宽约9 mm。好转出院。患者出院后，定期门诊随访，继行针刺治疗，2 个月后（2019年4月4日），患者复视消失，眼球运动正常（图4）。

图1 孙某初诊左眼眼球运动位置图。1A 眼球向内运动，角膜内缘距内眦8 mm（白色箭头）；1B 眼球向上运动，角膜下缘与下睑缘相切；1C 眼球向下运动，角膜上缘未过内外眦连线（白色箭头）

图2 孙某左眼图像。2A 2019年2月5日图，可见左眼上睑完全下垂（白色箭头）；2B 2019年2月24日图，可见左眼上睑下垂恢复

图3 2019年2月24日孙某左眼眼球运动位置图。3A 眼球向内运动，角膜内缘距内眦约6 mm（白色箭头）；3B 眼球向上运动，角膜下缘未过内外眦连线（白色箭头）；3C 眼球向下运动，角膜上缘仍未过内外眦连线（白色箭头）

图4 2019年4月4日孙某左眼眼球运动位置图。4A 眼球向下运动，角膜上缘基本与内外眦连线相切；4B 眼球向外运动，角膜外缘达外眦；4C 眼球向上运动，角膜下缘与内外眦连线相切（白色箭头）；4D 眼球向内运动，瞳孔内缘达上下泪点的连线上（白色箭头）

2 讨论

THS 目前被广泛认为是非特异性慢性炎性肉芽组织引起的病理改变。常累及第Ⅲ、Ⅳ和（或）Ⅵ对脑神经出现眼肌麻痹症状。糖皮质激素治疗THS 为目前国内较为常用的治疗措施[6]。本病例患者以疼痛为首发症状，继而出现复视，伴有瞳孔散大、同侧面部三叉神经支配区域知觉减退。常与眼肌麻痹型偏头疼相鉴别，后者常有偏头痛病史，由此可鉴别诊断。因患者有糖尿病病史，需与糖尿病性眼肌麻痹相鉴别，后者以动眼神经受累最为常见，疼痛较轻，不累及瞳孔，由此可鉴别诊断。且经颅脑MRI、鼻窦眼眶CT 等影像学检查及血生化结果排除了颅内占位性病变、眶内及眶后炎症可能；经颈动脉彩超排除了颈动脉内动脉瘤所致动眼神经、滑车神经、展神经与三叉神经眼支麻痹的可能。该患者颅脑MRI 虽未发现明确的THS 影像特点，但主要症状符合THS 的诊断标准[7]，且发病前有上呼吸道感染病史，符合目前主流的“呼吸道感染病因说”。患者发病4 d 后即来医院就诊，口服糖皮质激素3 d，左眼眶及头部疼痛均明显改善，与目前临床采取的诊断标准一致。

本病例患者消渴病日久，耗气伤阴，腠理不固，风邪趁虚侵入经络，目中筋脉弛缓而致目珠偏斜；气虚推动无力致血行不畅，不通则痛，致头目疼痛，加之患者下肢麻木，纳可，眠差，二便调，舌红苔薄黄，脉细涩，辨为气虚血瘀，风寒中络证，治宜疏风散寒，活血通络，兼以滋补肝肾，予牵正散合桃红四物汤加减，方中白附子祛头面之风；《丹溪心法》[8]云：“头痛须用川芎，如不愈，各加引经药。太阳川芎，阳明白芷……厥阴吴茱萸。”该患者眼眶疼痛属阳明经，选用川芎、白芷；再则川芎茶调饮中用川芎、白芷治疗诸风上攻，头目昏重，偏正头痛；虫类药僵蚕、全蝎祛风止痉，通络止痛；桃仁、红花活血行气祛瘀；当归、赤芍、生地黄滋阴养血和营，共奏祛风活血通络，滋阴养血之功效。既往临床观察发现，针刺治疗眼肌麻痹确有良好疗效[9-10]。眼肌麻痹以局部取穴为主[11]，根据眼肌的解剖位置，局部取睛明、球后、太阳、四白、瞳子髎等穴，均位于眼眶，能有效刺激动眼神经、眼肌本身及周围神经。依据“经络所过，主治所及”的原则[12]，远端取穴配合百会、四神聪、印堂、合谷、内关、足三里、光明、太冲等，其中四神聪周围有滑车神经通过，针刺能有效刺激滑车神经，百会、印堂、合谷、内关、光明、太冲等穴均能有效缓解头目疼痛，减轻患者痛苦，足三里为保健穴位，增强患者抵抗力。患者疼痛减轻后可适当减少远端止痛穴位针刺。此患者诊断明确，应用糖皮质激素及时，针药对症，取得良好疗效。