中西医诊治视网膜静脉阻塞之管窥

谢立科

视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是继糖尿病性视网膜病变之后第二位常见的视网膜血管疾病。根据阻塞位置的不同，可分为视网膜中央静脉阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）和视网膜分支静脉阻塞 （branch retinal vein occlusion，BRVO）。RVO 临床表现为眼前黑影、视物模糊、或者突然视力下降、眼底视网膜静脉迂曲、扩张，沿受累静脉有火焰状出血、水肿、渗出，出血较多时可见视网膜前出血，甚至突破内界膜进入玻璃体，形成玻璃体积血。据统计，全球30岁及以上的普通人群中，RVO的患病率约为0.5%，影响超过1600 万人［1］。北京地区RVO 的10年期发病率为（1.9±0.1）%，此数值与其他针对白种人的研究结果相近［2］。RVO 的危险因素包括全身性疾病，如高血压病、糖尿病和冠状动脉疾病等。某些血液学因素，如高同型半胱氨酸血症也与RVO 相关［3-5］。若治疗不及时，则可形成机化导致增生性病变甚至视网膜脱离，部分患者可发生虹膜新生血管，甚至导致新生血管性青光眼。

视网膜静脉阻塞属于中医“络损暴盲”范畴，本病病因多与七情、饮食、劳累、热病、痰火有关。其病位在视衣、脉络，内应于心、肝、脾、肾诸脏。中医学认为，气血同源，精血同源，气为血之帅，血为气之母，气滞则津血运行受阻，气虚则津血生化乏源，若气不行津，津液聚而生痰，阻遏气机，使血不能正常运行而成瘀血，气血运行不畅，津液不得正常气化，凝而生痰，痰瘀互结则眼部功能受损。病机多为肝气不舒、气机不利、水湿内停、肾精亏虚、痰瘀互结。其中气机郁滞，瘀血阻络贯穿疾病的始终。基于笔者数十年的临床经验，现对RVO 中西医治疗方法总结如下。

1 西医治疗方法

本病病因复杂，各种原因所致血管壁内皮受损、血液流变学、血流动力学的改变，以及眼压和眼局部受压等多种因素均可导致本病发生。西医传统的发病机制及病理生理认为，本病发病主要是静脉血栓假说。近年来现代医学又提出了新的发病机理假说，静脉功能性调节障碍是RVO 发生的主要原因[6]。黄斑水肿（macular edema，ME）是RVO 重要的并发症，可导致患者视力丧失，并且会导致视力相关的生活质量大幅下降，其持续存在会造成永久性视力损害［7］。其病因为视网膜循环障碍，静脉迂曲扩张，沿静脉分布区域由于缺血、缺氧导致视网膜血管屏障破坏及视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）细胞功能损害，眼底微血管病变导致渗漏，进而引起视网膜组织水肿，累及黄斑时，即引起黄斑水肿。黄斑水肿和黄斑缺血是导致视力下降的直接原因［8］。

2019 版美国眼科学会公布的《Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern Guidelines》[7]指出，把改善视功能，改善视力相关生活质量（Vision-related Quality of Life，VRQOL）、治疗新生血管并发症、治疗黄斑水肿、调控与本病相关风险因素作为目标。近年来根据病情的不同特点有以下一些治疗措施[7，9]。

1.1 抗血管内皮生长因子

血管内皮生长因子 （vascular endothelial growth factor，VEGF）通过增加紧密连接蛋白的磷酸化来增加血管通透性，从而导致血管渗漏和黄斑水肿的血视网膜屏障破坏。因此，抑制VEGF 的疗法是针对RVO 中黄斑水肿的有效治疗方式。抗VEGF 玻璃体内治疗已成为一线治疗方案。在西方国家，欧洲药品管理局和美国食品药品监督管理局已批准两种抗VEGF 药物用于治疗RVO 引起的黄斑水肿：雷珠单抗（lucentis）和阿柏西普（aflibercept），而贝伐单抗（avastin）属于未获适应症的有效药物。除上述3种药以外，康柏西普（conbercept）作为中国首个获得世界卫生组织国际通用名的拥有全自主知识产权的生物I 类新药，也被用于抑制病理性血管生成。

1.2 激光疗法

其原理为破坏缺血的视网膜，以改善剩余视网膜的血液供应，并降低VEGF 产生。本疗法通常针对广泛缺血的视网膜，并可以改善因BRVO 引起的黄斑水肿患者的视力。鉴于抗VEGF 治疗的可用性，本方法仅作为二线治疗方案。具体临床应用为：（1）氪红激光，波长647.1 nm，适用于治疗CRVO 早期有大量新鲜表浅出血；（2） 氩蓝及氩绿激光，波长为488 nm 和514.5 nm，适用于出血已大部分吸收及晚期封闭毛细血管无灌注区和新生血管；（3）黄光或绿光则是适用于黄斑部病变的激光治疗。

1.3 皮质类固醇

对于近期有重大心血管病史的患者，皮质类固醇药物可被视为一线治疗，其多为已经用抗VEGF治疗（3～6 次注射后，取决于每个患者的具体反应）无反应者的备选方案。临床存在部分患者对单独的抗VEGF 疗法反应较差，其原因可能为存在导致黄斑水肿的VEGF 非依赖性途径。使用类固醇的基本原理为，RVO 的发病机制涉及毛细血管通透性的增加，从而导致黄斑水肿，静脉压升高和缺氧。这是由于VEGF 和炎性细胞因子介导的血视网膜屏障的破坏引起的。类固醇可以抑制VEGF 基因的表达和VEGF 的代谢途径，还能抑制炎性细胞因子的代谢途径。目前，国内较为常用的治疗方法有地塞米松玻璃体内植入剂OZURDEX（商品名傲迪适）及玻璃体腔内注射曲安奈德，傲迪适有明确玻璃体腔注射适应症和医保支付，特别是有心脑血管疾病的患者，人工晶体眼患者，玻璃体切割术后，不希望每月随访或者治疗的患者较适宜。但必须注意玻璃体内类固醇使用有可能继发眼压升高、白内障的副作用，针对运用此疗法的患者需要随访，监测眼压、晶体等情况。

1.4 手术方法

玻璃体切除术的原理为玻璃体手术可以重新灌注血栓形成的静脉，实现视网膜循环的脉络膜引流，或增加视网膜与玻璃体之间的液体交换。其增加了氧气向缺血区域的运输，并增加了玻璃体腔中VEGF和细胞因子的清除率。此外，氧气的增加会降低VEGF，并暂时减少黄斑水肿。另一方面，氧气的增加可能刺激白内障的形成。此外，切除玻璃体会增加VEGF 向前房的流量，从而增加虹膜新生血管形成的风险。另有，通过玻璃体手术行放射状视神经切开术，主要用于治疗伴有视乳头水肿者，视网膜动静脉鞘膜切开术减低静脉阻力等手术方法有争议，未广泛推广。

1.5 其他方法

以下方法临床研究及运用较少：（1）激光诱导视网膜脉络膜吻合通过激光建立视网膜与脉络膜血管之间的吻合，使血流顺着压力梯度由视网膜流向脉络膜，从而建立起旁路引流通道，促进血液回流，改善组织缺氧；（2）视网膜静脉组织型纤溶酶原激活物（tissue plasminogen activator，t-PA）注射，目的为溶解血管内纤维素血栓。全身用药有副作用，玻璃体注射效果不好，近几年在玻璃体切割的基础上，利用显微操纵控制微导管于视网膜上方分支静脉，向视盘方向注入t-PA 200 μg/mL 以治疗CRVO；（3）玻璃体腔内注射色素上皮衍生因子 （pigment epithelium derived factor，PEDF） PEDF 能直接作用于新生血管的内皮细胞，抑制细胞有丝分裂、诱导内皮细胞凋亡，其作用机制及临床应用方面都有待进一步研究。

2 中医治疗方法

关于中医病名，由于古人并不能看清本病实质病变，因此，只能通过该病的症状、特点等来命名，RVO 相关的病名有“暴盲”“视瞻昏渺”“云雾移睛”等。近几年，中医眼科学教材统一称为“络损暴盲”[10]，有利于中医眼科病名的统一。

现代医家对RVO 也有较多认识，唐由之[11]认为，视网膜静脉阻塞由恼怒、忧思、过劳等诱发，基本病机为气虚血瘀，这与血流缓慢、易于出现血流瘀滞的西医发病机制相吻合。庄曾渊[12]认为，RVO 多由情志内伤、劳逸失度、饮食偏嗜或过食肥甘厚腻之品引起，使肝气郁结、气滞血瘀，或肝肾阴虚、水不涵木，肝阳上亢，气血上逆，或脾气虚弱，痰饮内停，瘀血内阻。韦企平[13]认为，本病的基本病机为痰瘀。不论视网膜静脉阻塞由何种诱因引起，其客观结果皆为瘀血形成，脉络瘀阻、水湿不运，终致黄斑水肿。笔者认为，结合既往中医对本病的认识，RVO 引起黄斑水肿主要是各种原因导致的“标实”的体现，这种“实”包含了瘀血、痰饮、水湿等一系列病理产物，这些病理产物又再次成为致病因素加重病情，故祛除这些病理产物，从而清除加剧疾病进程的致病因素成为治疗本病的关键。

2.1 RVO“积”的认识

中医学认为，“积”是以腹部包块为首要症状，可引申为滞留于体内的气滞、血瘀、痰凝、水湿等病理产物。有关“积”的认识，最早见于《黄帝内经》中。《灵枢·五变》[14]云：“怒则气上逆，胸中蓄积”，明确指出气机不利，升降失常，由是积而为患也。《太平惠民和济局方》[15]云：“五积散能发表温中、燥湿化痰、理气活血，正是为消除寒、食、气、血、痰五积之剂”。书中亦云：“调中顺气，除风冷，化痰饮。治脾胃宿冷，腹肋胀痛，饮食不进及妇人血气不调。”可知，文中“积”专指寒、食、气、血、痰。《医宗金鉴》[16]云：“邪气留止，积聚乃伤”，此之邪气，涵盖了气、血、痰、火、湿、食、瘀。血不循经而溢出脉外是为出血，出血不能消散而瘀滞于眼底则成瘀血，“气为血帅，血为气母”，凡有所瘀，莫不阻滞气机，瘀血之为患，必有气滞。视网膜渗出、水肿乃水湿凝滞，聚而成痰。《血证论》[17]言：“内有瘀血，故气不得通，不能载水津上行……血积即久，亦能化为痰水”。笔者认为，一切有形之邪均可引申为“积”。RVO 在其发生发展过程中，病理因素包括瘀血、水湿、痰浊与气滞，乃中医“积”之为患，且在疾病的发生发展过程中，以上病理因素往往混合存在，本课题组经过多年临床及基础研究，将这种多因素、复杂的病理状态称之为“积”。中医之“积”与西医所言出血、渗出、水肿、增殖膜、新生血管等病理产物相对应[18]。

2.2 “络损积阻”病机及“祛积通络法”的提出

在前人认识以及自身30 余年的临床经验的基础上，结合RVO 中西医发病机理，笔者提出了“积”是主要的病理因素，导致积的直接原因是“络损”，因此，高度概括本病病机为“络损积阻”，治疗上主张“祛积通络”，涵盖理气化痰祛瘀通络，这与西医中改善血流动力学、改善与修复微循环障碍的思路一致，并自拟“祛积通络方”治疗RVO。该方由桃仁、红花、生地黄、当归、鸡内金、法半夏、陈皮、茯苓、三七粉、防风等药物组成。方中桃仁、红花，法半夏祛瘀化痰为君；三七、茯苓为臣，助君药活血祛痰，利水通络明目；目为五脏精血所滋，当归、生地黄滋阴养血和血，以培补精血之源且无呆滞之弊；陈皮有理气之功，既助血行，亦利痰化；鸡内金消散诸般积滞，《本草逢源》[19]谓其治眼目翳障，俱为佐药；防风引诸药上行，且能疏风散邪，以助明目，为佐使之用。诸药合用共奏理气、化痰、祛瘀、通络之功。通过前期的研究发现[20-22]，祛积通络方在减轻黄斑水肿和促进视网膜出血吸收防止再出血方面有较好疗效。

2.3 活血化瘀法贯穿治疗始终

RVO 亦属于中医“血证”范畴，根据发病时间分为早期（出血活动期，发病15 d 以内）、中期（瘀血期，出血后15～60 d）、晚期（发病2 个月后）。关于活血化瘀，有些学者不主张RVO 早期使用活血药，临床上往往口服中药，甚至联合活血化瘀中药注射剂静脉滴注，并没有发现明显出血倾向，出血者通常是因为新生血管、无灌注区没有及时激光治疗所致。本病需要根据眼底检查、患者的体质类型、饮食生活习惯、精神情绪、性别、年龄而通过望闻问切四诊、八纲进行辨证用药，其证有虚有实，有寒有热，但无论寒热虚实均与脉络瘀滞有关，且眼底均以出血、瘀血为主，总体而言，无论何种类型，均以凉血止血、活血化瘀、软坚散结、滋补肝肾为治则，正如《血证论》所言：“凡治血者必先以祛瘀为要”，活血化瘀法应贯穿于RVO 治疗的始终，早期为出血活动期，治疗当凉血止血，兼活血化瘀，不能因有眼底大量新鲜出血就只用凉血止血药物。三七是活血化瘀良药，可起到祛瘀不伤正，止血不留瘀的效果，早期可予生蒲黄汤加三七粉等。发病中期属于瘀血形成期，《血证论》所言：“血积既久，亦能化痰”，表现为眼底渗出、水肿等改变，临床不主张使用破血药，如水蛭等，而应以药性平和的理血药为主，如桃仁、红花、川芎、三七之属。因此，活血化瘀需联合祛痰利水药物，可选用血府逐瘀汤、桃红四物汤等加减治疗，祛瘀的同时可促进血液新生，活血的同时又不伤及正气；疾病后期因病久伤及肝肾，神光发越受阻而视物模糊，当予扶正明目为法，方选明目地黄汤、杞菊地黄汤之类补益肝肾为主，适当加些桃仁，红花之属。

3 典型病案

患者，张某某，男，60岁，2019年4月8日初诊。主诉“右眼视力突然下降1 个月”。外院诊断为右眼视网膜中央静脉阻塞。予右眼球旁注射曲安奈德注射液40 mg 治疗，自觉无效。查视力：右眼0.2，左眼0.8，均矫正不提高。双眼角膜清，前房中深，RAPD阴性。双眼晶状体透明，右眼玻璃体轻度混浊。右眼视盘色淡红，视网膜静脉扩张迂曲，视网膜散在点、片状出血，病变累及黄斑区（图1A、1B）。左眼视盘边清、色淡红，杯盘比0.3，视网膜动静脉直径比2：3，黄斑中心凹反光可见。非接触眼压 （NCT）：右眼12.6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼11.4 mm Hg。面色晦暗，舌质暗有瘀斑、苔黄腻、脉涩，余全身症状不明显。既往史：无高血压病、高脂血症、糖尿病、冠心病等病史，无长期用药史；荧光素钠过敏史。西医诊断：右眼视网膜中央静脉阻塞。中医诊断：右眼暴盲（瘀血内阻证）。治法：活血化瘀。予血府逐瘀汤加减：桃仁12 g，红花、当归、生地黄、牛膝各9 g，川芎、桔梗各4.5 g，赤芍、枳壳、甘草各6 g，柴胡3 g，水蛭3 g。28 剂，水煎服，每日1 剂，早晚温服。

二诊：2019年5月24日。患者诉右眼视力提高。查视力，右眼0.3，左眼0.8，矫正不提高。右眼视盘边界欠清，色淡红，静脉迂曲，视网膜出血部分吸收，黄斑轻度水肿（图1C）。左眼眼底同前。眼压（NCT）：右眼13.0 mm Hg，左眼11.5 mm Hg。效不更方，建议继续口服原方，2 周后复查。

图1 患者初诊和二诊右眼眼底像及OCT 图。1A 初诊时右眼眼底像，视网膜静脉扩张迂曲，视网膜散在点、片状出血，病变累及黄斑区。1B 初诊时右眼OCT 图（上图横切面，下图纵切面），黄斑轻度水肿，视网膜有少量层间液性腔隙。1C 二诊时右眼眼底像，视网膜出血部分吸收，黄斑轻度水肿

三诊：2019年6月10日。右眼视力较前下降1周。查视力，右眼0.1，左眼0.8，均矫正不提高。右眼视盘轻度水肿，边界欠清，色淡红，静脉迂曲，全网膜火焰状出血明显加重，黄斑区渗出水肿（图2A、2B）。左眼眼底同前。眼压（NCT）：右眼11.8 mm Hg，左眼11.7 mm Hg。患者近日胸闷脘胀，痰多，时有口渴，渴不欲饮。纳差，大便数日一行。舌质暗有瘀斑、苔白腻，脉弦滑。补充诊断：右眼黄斑囊样水肿。此时患者病情变化，四诊合参，为络损积阻证，改予祛积通络方，桃仁10 g、红花5 g、生地黄20 g、当归10 g、鸡内金10 g、法半夏10 g、陈皮8 g、茯苓15 g、防风5 g、三七粉冲服3 g。28 剂，水煎服，每日1 剂，早晚温服。

四诊：2019年7月9日。患者诉右眼视力明显提高。查视力右眼0.3，左眼0.8，矫正不提高。右眼视盘水肿减轻，边界欠清，色淡红，静脉迂曲，视网膜出血大部分吸收，黄斑轻度水肿（图2C）。左眼眼底同前。眼压（NCT）：右眼13.2 mm Hg，左眼12.5 mm Hg。建议继续口服原方，6 周后复查。

五诊：2019年8月29日。患者诉右眼视力明显提高。查视力，右眼0.6，左眼0.8，矫正不提高。右眼视盘水肿减轻，边界欠清，色淡红，静脉迂曲，视网膜出血大部分吸收，黄斑水肿消退（图3A、3B）。左眼眼底同前。眼压（NCT）：右眼13.6mmHg，左眼11.9mm Hg。停服中药煎剂，予口服明目地黄丸6g，每日3 次，连服1 个月。

随访：半年后随访病情稳定（图3C），未再复发。

图2 患者三、四诊右眼眼底像及OCT 图。2A 三诊时右眼眼底像，视盘轻度水肿，视网膜火焰状出血明显加重，黄斑区渗出水肿。2B 三诊时右眼OCT 图（上图横切面，下图纵切面），黄斑囊样水肿。2C 四诊时右眼眼底像，右眼视盘水肿减轻，视网膜出血大部分吸收，黄斑轻度水肿

图3 患者五诊及随访右眼眼底像及OCT 图。3A 五诊时右眼视盘水肿减轻，视网膜出血大部分吸收，黄斑水肿消退。3B 五诊时右眼OCT 图（上图横切面，下图纵切面），黄斑水肿消退。3C 随访时右眼眼底像，右眼视盘边界清晰，视网膜出血仅遗留少量出血点

按语：本病CRVO 诊断明确，早期按照活血化瘀法治疗视网膜出血渐吸收，但2 个月后出血反加重，出现视乳头和黄斑水肿，舌质暗有瘀斑、苔白腻，脉弦滑，水湿之象明显加重，符合“络损积阻”病理变化之表现，遂改为祛积通络方治疗，取得满意疗效。

4 小结

RVO 临床发病率高，近年来研究较多，其治疗方案在西医各大指南中逐渐形成统一，对于继发RVO 的黄斑水肿一线治疗药物为抗VEGF，某些情况下，激光治疗和玻璃体内类固醇使用作为二线治疗也有一定的效果。目前，西医常规治疗尚存在一些问题，抗VEGF 药物高昂的价格及需多次眼内注射会降低患者依从性，玻璃体腔注射会带来一定感染风险，以及药物进入全身血液循环并引起一些不良后果，如脑梗塞、心绞痛、心肌梗塞等心脑血管意外。玻璃体内类固醇使用可能继发青光眼、白内障的副作用等[7，9]。因此，探索新的治疗方法一直是该领域的研究热点。中医辨证论治在本病的治疗上有其独特之处，在促进黄斑水肿减退、视功能恢复、全身情况改善等方面较单纯西医治疗优势明显。中西医联合治疗可缩短本病病程。笔者谨在此抛砖引玉，期待不久的将来中医对本病的研究会有较大的突破。