李吉彦相反相成对药治疗脾胃疾病经验

高奎亮 赵庆高 焦福智 张英羽

相反相成是指将性质或作用相反的药物进行联合入药,起到相互制约、相辅相成疗效的配伍方法[1]。自古至今,相反相成药物伍用被历代医家所沿用。早在《神农本草经》,记载“相畏”“相杀”两情,即蕴含着相反相成的基础理论。张仲景更将相反相成配伍理论娴熟运用,传承于后世,如肾气丸中包含温凉、涩渗、收泻等相反相成药物的配伍。孙思邈也沿用这一理论,其方剂温脾汤中,温热之附子伍用寒凉大黄,相得益彰。清代叶天士亦用通补、寒热、升降、燥润等性味相反的药物伍用,成为一代名医。名医石寿棠在《医原》有言“用药治病,开必少佐以阖,阖必少佐以开,升必少佐以降,降必少佐以升”[2],明确提出了相反相成理论应用的必要性。现代医家,继续传承和创新,将相反相成药物伍用的更加深入。谢海洲[3]认为,方剂的药物间存在相反相成的关系,散中有收,攻中有补,升降相合,灵活运用。谢鸣[4]在其著的书籍中表明,相反相成药物组合,在某种程度上削弱对方的偏性,而取其主要作用,增加疗效,扩大适应症,一举多得。

李吉彦老师系辽宁省首批名老中医药专家传承工作室指导老师,辽宁省首届名中医,业医30余载,博览医书,博采众长。李师结合脾胃的生理、病理特点,认为脾胃是气机阴阳升降枢纽,对维持全身气机的畅通至关重要,治疗脾胃疾病重在调理脾胃升降功能,“脾为阴土,胃为阳土”,脾病寒证较多,胃病热证居多；脾为脏,藏精而不泻,易出现虚证；胃为腑,泻而不藏,易出现实证。李师指出脾胃疾病并非单一的寒、热、虚、实,往往寒热错杂、气虚气滞交融,故用药也要寒温并用、攻补兼施,升降同调,多用相反相成对药治疗脾胃疾病。现将李师相反相成对药应用规律略作浅析,以飨读者。

1 寒温并用，益阴和阳

寒温并施是指将寒、凉和温、热性质不同的药物进行组合,达到特定治疗效果的组方形式[5]。李时珍曾有言：“一冷一热,一阴一阳,阴阳相济,最得制方之妙,所以有成功而无偏胜之害也。”可见,寒温并用,阴阳同补,用之为妙。寒温并用主要针对病机寒热错杂,寒热同居一处的病证而言。随着疾病在机体的进展,往往不表现为单一的热证或者寒证,临床常表现为上热下寒、寒热互结、寒热往来等。因此,用药方面亦是寒温并用,各攻一方,清上温下、泄热温中、亦或监制药性,相反相成[6]。

1.1 桂枝配芍药

二者伍用,出自《伤寒论》的小建中汤。李师用之温补中焦散寒邪、柔肝缓肝止腹痛,用于脾胃虚寒、气血生化不足,加之土虚木乘为病机的急慢性胃炎、肠易激综合征、消化性溃疡等病。症见：腹中隐痛,喜温喜按,腹泻,或伴有肢体不温,神疲乏力等症状。《中药学》中虽把桂枝归为解表剂,但其用途广泛。《本草疏证》对桂枝有云：“用之之道有六：曰和营,曰通阳,曰利水,曰下气,曰行瘀,曰补中。”可见,桂枝味辛性温,不仅能发汗解肌,尚能温通脾阳、散寒止痛。白芍酸寒,炒后入药养血敛阴而不伤胃,补而不泄泻,尚能柔肝止痛,多用于肝脾不和为病机的腹痛。二药伍用,一温一寒,一散一敛,既能温通脾阳,使生化有源、畅通血脉,又可收敛养血柔肝,以防土虚木乘,二者益阴和阳,表象特性相反,实则协同增效,相反相成。值得一提的是,药理研究也表明,桂枝促进胃液的分泌,助消化,芍药反而抑制胃液分泌,可见桂枝和芍药在方剂学的联合应用,更加证实了相反相成之妙用[7]。

1.2 菟丝子配山萸肉

两药配伍,出自《景岳全书》的右归丸。《慎斋遗书》指出“补者不必正治,但补肾令脾土自温,谓之补”,明确提出由肾治脾的思路。李师用二者配伍来治疗脾肾阳虚为病机的顽固性腹泻、溃疡性结肠炎、习惯性便秘等疾病,表现为腰酸肢冷、畏寒、饮食乏味、大便溏等。菟丝子为旋花科一年生寄生性蔓草菟丝子的成熟种子,入肝脾肾经,可温肾暖脾、助阳止泻,脾肾阳虚泄泻多用。山萸肉味甘、酸,温而不热,酸而收敛正气,既能补肝肾阴,得木气最厚,条畅肝性；又能涩肾精、温补肾阳,为平补阴阳之良品；与温阳之品合用更助肾阳,与滋阴之品合用益阴更甚,腰膝酸软、肢寒畏冷、阳虚泄泻、滑精等为表现的肾阴、阳虚及脾虚不固均可用。菟丝子温补肾阳,山萸肉滋补肝肾阴,菟丝子、山萸肉按4∶1比例相合能够调和阴阳,功效并非中和,实则阴中求阳、阴阳同补,调节肾脏的生理功能,一阴一阳,一补一敛,相互为用,温肾暖脾,用于脾肾虚寒、脾虚不固之证,相反相成而又相辅相成,其力更彰。

1.3 紫苏梗配连翘

两药配伍,宣肺气、降胃气、清胃热、散郁滞,多用于治疗急慢性胃炎、功能性消化不良、小儿便秘等证属食积化热、胃气上逆者,临床表现为嘈杂、腹胀、打嗝、恶心、呕吐、口舌生疮等。李师擅将二者用于幽门螺旋杆菌阳性者,取得不错疗效[8]。《名医别录》对紫苏有言“主下气,除寒中”。紫苏梗性偏温,内部中空,彻上彻下,宣通郁滞、醒脾胃、行气散滞之力比紫苏叶更强,嫩苏梗入药效果更好。朱生樑教授认为,紫苏梗既可以宣化悦脾,又可助脾运化,还能佐制肝升太过,可广泛用在脾胃疾病[9]。连翘味苦,性微寒,轻清上浮,可清热解毒、泻火消痈肿；用于食积化热、胃内郁热、溃疡、糜烂及幽门螺旋杆菌阳性者。研究表明,连翘具有广谱抗菌作用,对幽门螺旋杆菌有明显抑制作用[10]。“木受金制而不横,土得木疏而不壅”,紫苏梗归肺经,一能发挥“佐金平木”之能,二能通调水道散脾湿、助脾胃运化；连翘有清热解毒之效,清除胃内积滞郁热,又可抑制幽门螺旋杆菌对胃黏膜的破坏。紫苏梗性温,连翘偏寒,紫苏梗得连翘,以防化火助热,连翘得紫苏梗,不致过寒伤胃,一温一寒,各司其职,又相互补充和促进,共同调节脾胃功能,和胃降逆、清热解毒,相反相成,恰到好处。

1.4 半夏配黄芩

二者相合,出自《伤寒论》半夏泻心汤。是“辛开苦降法”的临床体现,具有和胃降逆、寒热平调、消痞散结、调畅气机的作用,用于寒热错杂之痞满、气滞、肠鸣下利、呕吐等症。半夏辛温,体滑性燥,辛开消痞和阴,燥湿化痰、降逆止呕,临床多用于痰阻气逆或胃气不和所致的恶心、呕吐。黄芩味苦,性寒,入肺、胆、胃、大肠经,苦降泄热和阳,临床多用于治疗湿热蕴结所致的泻痢腹痛、里急后重、湿热黄疸及肺热咳嗽。随着社会压力的增大及空调、冰箱的普及,人们易出现胃热脾寒、寒热错杂之证,从而影响脾胃升降功能,出现痞满气滞、恶心呕吐等脾胃不和的症状。二者为伍,一寒一温,一升一降,寒不伤脾阳,温不耗胃阴,消痞散结,清热泻火,寒温并用和阴阳,辛开苦降调气机,寒热并清,复脾胃升降之力,相反相成,痞满自愈。王少华教授也赞同,“苦辛通降法”针对脾胃病之太阴、阳明同病,寒热错杂的证候效果较好[11]。

2 攻补兼施，扶正祛邪

五脏藏而不泻,以守为补,故脾以补为用,病以虚为主；六腑泻而不藏,以通为用,故胃以降为顺,病以实为主。攻补兼施是临床常用的辨证思维,脾胃病多虚实夹杂,或因虚致实,或因实致虚。脾虚而胃实,过用补法,易助邪滋腻,过用攻法,易耗伤元气。所以,攻补兼施,扶正祛邪,标本兼顾,对立又统一。李美珍等[12]临床擅用消补兼施对药治疗脾胃疾病,疗效倍增。

2.1 黄芪配决明子

二者配伍,攻补兼施,大补脾气,润肠通便,促脾胃运化传输之力,通胃肠积滞,散胃肠积热。多用于老年患者,气虚推动无力、腑气不通、燥屎积滞化热为病机的顽固性便秘。对于有阴伤症状者,加当归30克。黄芪性微温,色黄入脾,色白入肺,补脾气、温脾阳、益元气,尚能利水消肿,蜜炙常用以中气不足、脾虚气陷、脾虚不固之证,用于治疗脾失运化、水湿内蕴等证。决明子甘、苦、咸,微寒,清热明目、润肠通便,《中药学》教材虽把决明子归属为清热药,因其通便而不峻猛之性,李师常用来治疗正气不足的便秘患者。现代研究表明,决明子具有降压、降脂、通便、保肝等疗效[13],对合并心脑血管疾病、糖尿病视网膜病变的老年便秘患者,疗效可一举多得。老年人多正气不足,忌单纯通里攻下,宜攻补兼施。黄芪升气,具有升压之效,易引起血压高,决明子苦能降泄,一升一降,一温一寒,一补一攻,共同发挥补气通腑、清热通便之效,祛邪不伤正,相互佐制,配伍得当,疗效倍增。

2.2 生地配泽泻

二药参合灵感来自《小儿药证直诀》的六味地黄汤。二者合用,清热利湿、滋阴养胃,使湿热之邪随小便而出,用于脾胃湿热积滞或胃热伤阴而又湿邪不去为病机的慢性胃炎、痤疮、糖尿病。生地甘苦寒,甘能滋润,苦能坚阴,寒能清热凉血,多用于热病伤阴、胃阴不足、阴虚火旺而致的口渴、便秘、口臭等症。《本草经疏》云：“干地黄……益阴血之上品。”泽泻甘寒,走下焦,淡渗利湿,行痰饮,泻热,用于各类水湿内停及下焦湿热之证。研究表明,泽泻具有降脂、降糖、降压、利尿等功效[14]。生地滋阴,泽泻利水,一补一泄,补阴血,泄湿热、降虚火,二药参合,各司其职,攻补兼施,使邪有出路,而又不伤阴,滋补而又不过腻,泄中寓补,补中有泄,共同发挥滋阴祛湿降火之效,扶正祛邪。

3 升降相因，调畅气机

《素问·六微旨大论篇》曰：“故非出入,则无以生长壮老已,非升降,则无以生长化收藏。”可见,气机的升降出入对维持脏腑的生理功能至关重要。气机升降以脾胃为枢纽,同时又和肝、肺相互促进。张锡纯就指出升降相因学术思想有升脾降胃、升肝降胃、肺气升降、镇肝降逆[15]。临床中,李师亦特别重视升降相因对药在脾胃疾病的应用[16]。

3.1 柴胡配牛膝

《血证论》曰：“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气疏泄之,而水谷乃化。”《临证指南医案》也指出“肝和脾升,胆和胃降”。盖肝升则胃降,通过疏肝解郁可达到脾升胃降目的。二者伍用,疏肝气、升清气、理脾气、降气血、泄火热,用以肝郁犯胃、胃失和降、脾不升清为病机的高血压患者的腹泻、便秘、呕吐,或肝郁脾虚,气血生化不足的闭经、月经量少。柴胡味薄气升,透表泄热,振奋中气,疏肝解郁,引清气上升,故可用于肝气郁结、阻滞气机、气虚下陷之证,柴胡劫肝阴,阴虚患者需配合白芍共用。牛膝苦平降泄,性善下行,能使颅脑及上半身血液“下行”,又能活血化瘀,对肝阳偏亢而致的脑血管疾病效果显著。柴胡主升,牛膝主降,一升一降,一补一降,升中寓降,疏肝升提而不至于太过,不引起血压升高,引火(血)下行而不耗正气,相互制约,相反相成,共助脾胃发挥升清降浊之效。

3.2 旋覆花配代赭石

旋覆花、代赭石伍用,出自《伤寒论》旋覆代赭汤。二者宣通壅滞、下气降气、重镇降逆,用于急慢性胃炎、胃神经官能症、神经性呃逆、膈肌痉挛、妊娠恶阻证属痰阻气逆。旋覆花苦咸清热,辛温走散,软坚散痞、消痰宣肺利水。《神农本草经》云其有“补中,下气”的作用。用于痰阻气逆、喘咳呕吐之症。代赭石苦寒体重,以苦清热,以寒泻火,以重镇降,用于胃气上逆、肝阳偏亢、血分有热诸证,尚能降气平喘,用于喘咳。本品为矿物类,质重沉降,孕妇慎用。元代医家罗谦甫有云：“以代赭石之重,使之敛浮镇逆,旋覆花之辛,用以宣气涤饮。”旋覆花以宣为主,开结气,宣壅滞,代赭石以降为要,降胃气,降气血,一宣一降,浊降清升,气机条畅,共奏镇逆降压、下气平喘之力。齐建兴[17]总结药对指出,二者相伍,宣降相因相宜,共同调理气机,配伍灵活。

4 生熟相伍，各显其彰

同一种中药材,经过不同的炮制,其性味、功效会发生变化,毒副作用亦会减轻,因此临床中用生熟药材相伍,以增加临床疗效的情况较普遍。如,百合固金汤方剂中生地黄、熟地黄并用,既能生津、又能补髓,寒温佐治,效力大增。再如,施今墨教授常将生枣仁和熟枣仁并用,既能补肝宁心,又能清肝宁心,既能敛津又能清热,一药多功效[7]。

4.1 生麦芽配炒麦芽

二者均为谷之萌芽,气味俱薄,味甘性温,合用疏肝气、补脾虚、和胃气,用于脾胃运化不及导致的食积胀满、呕吐、泄泻之症,最善消米面食积,尚可消乳、回乳。李师亦用来治疗素来脾虚,加之肝郁犯胃而致的滞胀、呕吐、泄泻。生麦芽促消化,具生升之气,顺肝木之性,有疏肝之效,主要用于脾失健运食积及乳汁生化不及者。《医学衷中参西录》描述生麦芽：“虽为脾胃之药,而实善舒肝气。”《丁甘仁临证医集》对炒麦芽的描述：“运行三焦,宣通而不滞。”炒麦芽回乳之力强,还能通降胃肠积滞,主要用于胃肠积滞、三焦不畅及乳汁郁积者[18]。生炒麦芽参合为用,一生一熟,一升一降,一补一消,补中有利,消中寓补,共同发挥健脾消导之力,相互补充,共同促进,生熟相反相成。临床中,李老师擅将二者伍用疏肝健脾消痞,疗效确切[19]。

5 典型病案

患者,女,29岁,2017年1月12日初诊。主诉：大便干结难解1年余。现病史：患者1年前由于节食减肥逐渐出现大便干结,排便不畅,数日一行,状如羊屎,进食差,饭后腹胀,未治疗,症状逐渐加重,排便间隔时间逐渐延长,粪便坚硬,需靠服用大剂量泻药才得以排便,患者腹胀难忍,形体近1年消瘦30 kg,痛苦不堪,故来诊。刻诊：精神不振,焦虑面容,面色萎黄无华,自诉大便难解,已7日未行,脘腹胀满畏寒,兼见纳呆食少,腰酸肢冷乏力,尿频,舌体瘦小,舌质黯红,苔白厚,脉沉细无力。中医诊断：便秘。辨证：脾肾阳虚,气阴不足。治法：温肾暖脾,滋阴润燥。处方：姜半夏10 g、厚朴 15 g、紫苏梗 15 g、连翘 15 g、桂枝 10 g、白芍 15 g、枳实10 g、生白术30 g、生炒麦芽各15 g、炙黄芪35 g、决明子15 g、当归30 g、菟丝子30 g、山茱萸5 g,7剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。

2017年1月19日二诊：自诉服药4剂后食欲增加,失气频作,排出羊屎状及稀水样粪便,腹胀、腰酸乏力症状缓解。效不更法,原方加莱菔子25 g。患者随症加减服药近2月,病情痊愈。

按 本病属中医“便秘”范畴,辨证为脾肾阳虚、气阴不足。患者长期节食,损伤脾胃,气血生化乏源,脾升胃降功能失司,而出现气机鼓动无力、腑气不通征象,脾肾为先后天之本,二脏互根互用,进一步发展为脾肾阳虚。胃以通为用,全方以姜半夏、厚朴调和脾胃、下气消痞；脾胃气虚,胃肠运化传导之力减弱,食滞胃肠,予以枳术丸(枳实、白术)健脾消痞,降泄胃肠滞气,《本草正义》对白术的描述“能振动脾阳,而又疏通经络。然又最富脂膏,虽苦温能燥,而亦滋津液。且以气胜者流行迅利,本能致津液通便也”。因此,用生白术运脾阳更佳；食滞胃肠日久有食积化热之弊,予以对药紫苏梗、连翘降胃气、清胃热、散郁滞,宣通气机助脾胃运化；治病求其根,患者脾肾阳虚,予以桂枝、白芍温中补虚,菟丝子、山萸肉温肾暖脾,脾肾阳虚得复,自会助气机升降；患者病久,心情焦躁,肝郁则气不达,盖肝升则胃降,予以生炒麦芽一则健脾,二则疏肝调达气机；患者节食日久,损伤脾胃,元气大伤,鼓动无力,予以对药黄芪、决明子益气通便,攻补兼施,更佐以大剂量当归滋阴润肠通便。本方采用多组相反相成对药,共同维持脾胃升降功能,针对病机,相互促进,相互制约,故药到病除。

6 结论

“阴阳和”为中医基本的理论基础[20],相反相成对药作为临床一种独特的组方形式,是“阴阳和”的重要体现。李师在完全掌握药物的功效、归经、偏性的基础上,合理配对,或寒温并用,或攻补兼施,或升降相因,或生熟相伍,甚至多组相反相成药对联合,巧妙的用在脾胃疾病上,使原本表象特性相反的药物达到了统一,起到增效减毒的疗效,值得效法。同时,疾病的发生和发展是一个极其复杂的过程,往往不表现为单一的寒、热、虚、实,常寒热并存、虚实夹杂,甚至相互转化,因此在临床上需不断探索和总结,把相反相成的学术思想用于其他复杂的疑难杂症,提高临床疗效。