气机逆乱在急性呼吸窘迫综合征发病中的作用辨析*

2019-01-08范开亮李洪雷田正云

中国中医急症 2019年4期

范开亮谢娜李洪雷田正云刘茜侯杰

（山东中医药大学附属医院，山东济南 250014）

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种急性发作的肺损伤，表现为肺血管通透性增加，导致广泛肺水肿，致使肺的气体交换能力及顺应性下降，从而出现急性低氧血症［1］。从中医学角度来讲，ARDS的病机为邪气犯肺，致使肺气机逆乱、升降失司，导致水湿、痰浊、瘀血、火毒等诸邪聚生，进一步加重了肺的气机逆乱；临床表现为喘促气急、高热神昏等。

1 ARDS病因与发病机制

ARDS的发生是连续的病理生理过程，是多器官功能障碍综合征（MODS）在肺部的表现［2］。 ARDS 病因分为直接性损伤病因及间接性损伤病因。直接损伤病因包括严重肺部感染、SARS病毒感染、吸入性肺损伤、肺挫伤、弥漫性肺炎等；间接损伤病因包括脓毒症、弥散性血管内凝血、体外循环、中毒、烧伤、重症胰腺炎、严重的非胸部创伤、肺栓塞以及妊娠并发症等［3-4］。以上各种致病因素作用于机体，导致肺部发生急性炎症反应，使得肺顺应性降低，肺泡及血管内皮细胞通透性升高，发生急性肺水肿，肺泡塌陷，肺容积减少；炎症反应亦会导致凝血亢进，致使肺血栓形成，血流减少，通气/血流比值升高，产生低氧血症［5］。

2 ARDS的中医病机

肺主气司呼吸，为水上之源，主宣发肃降。ARDS的发生与肺的生理功能失常密切相关。肺失宣降，治节失司，则气机逆乱，全身受累，影响全身脏腑之气。孔立教授［6］认为全身炎症反应综合征（SIRS）的根本病机在于气机逆乱，气机紊乱肺当先受累。气机即脏腑的功能，气机逆乱则脏腑功能失调。肺主宣发肃降，肺失肃降，气机上逆，则发为咳嗽气喘、胸闷气急不得卧；肺失宣发，升举无力，则表现为乏力倦怠气急。

2.1 气机逆乱始于肺肺为华盖，且为娇脏，最易感受外邪，肺主气司呼吸，朝百脉主治节，主宣发肃降通调水道。肺主气的生成，肺通过呼吸纳入清气与营气相结合形成宗气，灌注全身经脉，肺有节律的一呼一吸对全身的气机起到调节的作用，肺气的基本运动形式是宣发肃降。

外邪内侵，首先犯肺，致使肺失宣降，气机逆乱；升降出入失常，肺气闭塞不通，表现为憋喘气急、呼吸窘迫等。肺主行水，肺为水上之源，如雾露之盖滋养全身，调节津液输布运行以及排泄，肺气机逆乱，宣降功能失调，则通调水道功能障碍，导致津液不能布散全身，停留胸中，聚液成痰，发为痰饮，导致肺水肿，从而进一步阻塞气机，影响气机升降，发为ARDS。同时肺气机逆乱，主治节作用亦受到影响，致使血液循环不畅，不能濡养脏腑经脉，导致机体缺氧，表现为顽固性的低氧血症［7］。

2.2 气机逆乱聚生诸邪肺主一身之气，脏腑气机逆乱最易犯肺，肺气不畅，则聚生水湿、痰浊、血瘀、火毒等诸邪，病理产物累积伤肺，进一步损伤肺气，影响气机［8］。 1）水湿：肺气机逆乱，气失统摄，肺失宣降，不能通调水道［9］。气机逆乱，则肺失宣降，致水液输布、排泄障碍，肺失宣发则水谷精微无法濡养上焦脏腑及皮毛腠里，病在上焦，水湿失于运化，停于胸胁，溢出脉外。2）痰浊：气机逆乱，气机不畅郁于中焦，水液不化，输布障碍可凝练为痰饮，运化不利则滋生痰浊，痰饮困于中焦，进而影响中焦，则气生乏源，气机升降失司，影响气机的产生与运动。3）血瘀：气为血之帅，气机逆乱，肺气失司，气不能推动血的运行，耗气动血，影响血运，血运不畅则瘀血内停于肺，进一步加重气机逆乱。4）火毒：肺气不利，早期升多降少，易化火生毒，灼伤肺液，热毒壅滞于肺，则加重气机紊乱，形成恶性循环。如ARDS得不到及时控制，则出现肺气虚损难以纠正，元阴元阳俱脱，从而引起喘脱危证。

2.3 气机逆乱与五脏六腑密切相关 ARDS中肺为主病之脏，主因邪壅于肺，宣降失司所致，但与五脏六腑的关系密不可分。肺失肃降，则水道不能通调，水液不能下输膀胱，聚而生痰，痰瘀心脉，导致心血瘀阻，从而加重咳喘气短。同样，脾胃运化失职，肾不纳气，反作用于肺，亦致ARDS迁延难愈。肺与大肠相表里、痰热阻肺、肺气不降，势必影响大肠传导，致腑实热结，出现便秘、腹胀痞满等；而燥热内阻、腑气不通，又迫浊气上逆，加重肺气壅塞，最终导致肺壅肠闭，形成恶性循环［10］。因此ARDS治疗过程中，必须注意肺与各脏的关系，以防肺及他脏之间相互影响，引发多脏器功能衰竭，方可取得良好效果［11］。

3 中医辨证治疗ARDS

ARDS发病急、进展快，所以在及早干预，积极治疗原发病的同时，结合中医理论进行辨证论治，制定出全面合理的治疗方案，以期改善患者愈后。ARDS的基本病机是全身气机紊乱，而水湿、痰浊、血瘀、火毒等为气机紊乱的病理产物，同时又对肺产生损伤，引发气机逆乱，因此治疗ARDS则应阻断这一病理环节［12］。

“治病求其本，调理气机是治疗ARDS的关键所在”的观点在孔立教授的气机逆乱理论中也有体现。维持肺脏阴阳平衡，脏气不至于偏胜，应用升降散调理气机，方能使得气机升降调和。中焦为升降之枢，病理转化之枢，中焦旺盛，则气机调畅，病情可得转化。同时在治疗中应重视下焦大肠与肺的关系，肺失肃降则大肠传导失司，腑气不通则加重本病，通大肠而行肺气，腑通则上壅之痰得泻，邪出病愈，属病在脏则治其腑，收效甚好。三焦同治，为调理气机，治病求其本之生动体现。

升降散具有调畅气机、升清降浊之功效，并加用半夏泻心汤理中焦之气，大承气汤通下焦壅滞，三方化裁成“调中升降散”一方，广泛运用于临床治疗ARDS。升降散出自明代龚廷贤《万病回春》一书［13］，由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄4味药物组成，古往今来医家对升降散的研究颇深［14］。

根据升降散化裁的调中升降散整方如下：僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、黄连、黄芩、红参、芒硝、厚朴、枳实、甘草。方中僵蚕、蝉蜕用以宣发肺气，肺气得宣则肺水得利；芒硝、厚朴、枳实下气除满以调节下焦气机；红参以补中焦之气，且可调节全身之气机；黄连、黄芩清热解毒，以解气机逆乱之郁热。整方精炼明确，临床用于治疗轻中度ARDS取得了良好的疗效。本方可体现提壶揭盖理论，上焦气机在于宣发，宣发气机得当，肺水才得以通利，同时加用泄腑药物，以通下焦郁热之邪，如此宣肺与调中通腑并用，宣发与肃降同调，上下升降，宣畅气机，补气泄腑，表里内外同治。《黄帝内经》有云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”［15］，因此全方重在调畅气机，补益中焦，荡涤邪浊，使肺气宣发，中焦旺盛而腑气通降，气机调畅则诸病自消，乃专为气机逆乱之ARDS而设。