从三焦气化失司论治慢性心力衰竭

陈浩 吴伟 王庆凯

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是一种不同病因引起的严重危害人类健康的器质性心血管病的临床综合征,是临床常见的危重症,以呼吸困难、体力活动受限和液体潴留为主要特征。属中医“心水”“喘证”“心悸”“痰饮”等病的范畴,病位多累及心、肺、脾、肝、肾、三焦等。《素问·逆调论篇》曰：“夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也。”《素问·痹论篇》言“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘”,指出了心衰病水饮凌心的征象。张仲景著《金匮要略·水气病脉证并治》言“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而燥,其人阴肿”及“水停膈下,咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,为支饮”,这些症状被认为是中医典籍中描述最类似于现代医学之慢性心力衰竭的论述,并形成了理、法、方、药较完整的辨证论治体系,所创立的真武汤、葶苈大枣泻肺汤、苓桂术甘汤等沿用至今,仍是目前中医治疗心力衰竭的常用方剂[1]。

慢性心力衰竭其临床上分急性加重期和稳定期,故治当分期辨治、辨病与辨证相结合,辨病为先,辨证为主,治病求本,防止病情反复及恶化,“未病先防”“已病防变”的诊治思路,这也体现了中医治未病的思想。调理三焦气机,明病位、病机、病势,知其生发传变,临床治疗将有的放矢,效如桴鼓。现将三焦气化失司与慢性心力衰竭的理论联系及临床经验论述如下。

1 三焦气化失司乃慢性心力衰竭的重要病机

从慢性心力衰竭其本虚的实质来看,很难单一的将其定位在某一脏腑,或某一方面的亏损。笔者根据反复临床实践经验,认为三焦气化失司乃慢性心力衰竭的重要病机,而正气亏虚是其本质反映。《中藏经·论三焦虚实寒热生死顺逆脉证之法》云：“三焦者,人之三元之气也,号曰中清之腑,总领五脏、六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也。三焦通,则内外、左右、上下皆通也。其于周身灌体,和调内外,营左养右,导上宣下,莫大于此也。”正是源于三焦气机不调,故可见气喘、水肿等症状。

1.1 阳气亏虚乃三焦气化无权之本

阳气乃生命活动的原动力,以肾阳为本,气阳虚实际是涵盖了元气、宗气、卫气之虚,比肺虚、脾虚、肾虚或肺脾两虚具有更宽和更广的包容性[2]。三焦不仅是气血精微等物质运行的通路,也是人体生理代谢、排泄糟粕的通道,其功能的正常发挥赖于阳气的生发推动功能；若阳气虚衰,则五脏六腑功能失调,或脏腑功能虚损,或内生五邪等,均可致三焦气化不利,气血津液运行失调,变生百症。临床医家对慢性心衰的辨证分型尚不统一,但对病因病机的认识基本一致,即本病为本虚标实之证,本虚为气虚、阳虚,标实为血瘀、水饮为标,痰饮水停乃最终的病理产物[3]。

1.2 三焦气化失司乃气机逆乱、痰饮水湿瘀血化生之源

《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”三焦以通为用,人体之水液代谢是在多脏器的协调参与下完成的,其升降出入、周流全身又以三焦为通道,其功能赖于三焦气化来实现。《圣济总录·痰饮统论》云：“盖三焦者,水谷之道路,气之所终始也。若三焦调适,气脉平均,则能宣通水液,行入于经,化而为血,灌溉周身。设三焦气塞,脉道闭塞,则水饮停滞,不得宣行,因之聚成痰饮。”《沈氏尊生书·三焦病源流》云：“上焦如雾,雾不散,则为喘满,此出而不纳也；中焦如沤,沤不利,则留饮不散,久为中满,此上不能纳,下不能出也；下焦如渎,渎不利,则为肿满,此上纳而下不出也。”归纳起来不难得出三焦气化功能失调,将引起气血水液等代谢失常,壅塞于三焦通路,形成痰饮、水湿、瘀血等病理产物,而这些病理产物又是导致病情反复迁延不愈的原因之一。

2 益气温阳、通调三焦贯穿慢性心力衰竭治疗始终

慢性心力衰竭在其病情演变过程中,气阳亏虚之本和痰湿瘀血之标多互生并存,治疗当标本兼治、攻补兼施,以益气温阳、通调三焦气机为重要目的,发挥中医药治疗慢性心力衰竭的特长和优势将有重要意义。

2.1 辨病辨证相结合,辨病为先

辨证论治乃中医鲜明特点,现代中医在临床上仍需遵循辨病辨证相结合的方法。《金匮要略》作为最早以“辨某某病脉证论治”为篇名的论著,强调在辨病的基础上,再根据患者具体脉证变现指导选方用药,实际上是一种先辨病、后辨证,辨病与辨证相结合的一种诊疗模式。辨病有利于临床诊疗过程中准确把握疾病的起因、发展演变规律及转归等整体特点,辨证有利于认识病证的主要矛盾,能够统筹全局执简驭繁。《赵锡武医疗经验》云“有病始有证,而证必附于病,若舍病谈证,则皮之不存毛将焉附”,及《本草经》中“凡欲治病,先查其源,候其病机”的论述,分别强调了辨病和辨证的重要性。慢性心力衰竭作为临床常见的危重病症,采用辨病与辨证相结合的诊疗方法,能够更准确的对病情做出判断,选择最为恰当的中西医结合治疗的措施[4],灵活辨证施治,详审证情,谨察病机,兼顾它证。

2.2 明辨标本缓急,把握动态变化

《景岳全书》云：“标,末也；本,源也。”《素问·标本病传论篇》曰：“谨察间甚,以意调之。间者并行,甚者独行。”也就是要求治病当遵循“急则治其标,缓则治其本”和“标本同治”的原则。现代医学研究证实,心力衰竭是一种进展性疾病,各阶段其病理机制有所差别,故治疗上当有侧重。慢性心衰急性加重期多表现为本虚不支,标实邪盛,甚至阴竭阳脱,既要益气固本,更应治标以缓急,必要时中西医结合急救回阳固脱；稳定期本虚明显,标实不甚,应以益气温阳以固本培元,酌以活血利水以治标[5],以期“谨察阴阳所在而调之,以平为期”。此外,临证时尤需注意辨水饮之显性与隐性：兼见水肿者,为显性水饮,当以应用利水渗湿之类为宜；未见浮肿者,当辨明是否存在隐性水饮,详审病候,权衡应用利水之品[6]。通过分期辨治心力衰竭,准确把握病情缓急,动态施治,从不同角度把握病情特点,是正确诊治的基础。

2.3 因势利导,衷中参西

对于液体潴留的治疗,《素问·汤液醪醴论篇》提出“平治于权衡,去菀陈莝……开鬼门,洁净府”的治则并沿用至今。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“其高者,因而越之；其下者,引而竭之；中满者,泻之于内；其有邪者,渍形以为汗；其在皮者,汗而发之；其懔悍者,按而收之；其实者,散而泻之。”《金匮要略》言“诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈”,提出了发汗及利尿的两大原则,至今仍指导着中医临床。

作为一名现代中医,不能固守成规,当积极学习现代医学,西为中用,衷中参西,将中医辨证与西医辨病相结合,既知中医病之病因病机,也知西医病之危险因素及转归,将从更高层次对疾病的发展全貌和本质做出更准确地判断,也将丰富中医辨证的内涵,而这也将有助于更好的运用中医药的整体观进行调治,从多靶点、多层次逆转病情进展,以期达到未病先防、已病防变的中医治未病的上工境界。中国心力衰竭诊断和治疗指南将NYHA心功能分级、心脏彩超、利钠肽测定、6分钟步行试验、生活质量评估作为心力衰竭治疗效果的评估指标。目前中医药治疗心力衰竭的临床研究采用上述指标作为评估中医药治疗心力衰竭的标准,证实了中医药的有效性,为中医药治疗心力衰竭提供了有效的循证医学证据。中医药改善心力衰竭的相关试验也已得到临床证实,如心脉隆注射液、芪苈强心胶囊、生脉注射液不仅可以改善患者的NYHA心功能分级,也可以不同程度改善患者的心脏彩超相关指标[7-9]。一项发表在美国心脏病学会杂志上的随机、双盲、多中心的临床对照实验证实了芪苈强心胶囊联合常规西医治疗较西医常规联合安慰剂治疗可明显降低患者的NT-proBNP(N-端脑钠肽前体)[10]。其他临床研究也表明,生脉注射液、芪参益气滴丸、参麦注射液、益安宁汤、麝香保心丸可以降低6分钟步行试验患者的脑钠肽水平[11-14]。对病邪因势利导,治疗理念衷中参西,将会更好的发挥以人为本,因人施治的个性化治疗方案。

2.4 重视治未病,遣方用药宜平和

《难经·七十七难》云：“所谓治未病者,见肝之病,则知肝当传之于脾,故先实其脾气,无令得受肝之邪,故曰治未病焉。”《温热论》曰：“务必先安未受邪之地。”结合个人临床体会,遵循心力衰竭病情发展由表入里、由浅入深、由低危转高危的趋势,治疗遵循“未病先防、已病防传、既病防变、久病防复”的原则,选药遵循“温阳宜适度、养阴防滋腻、活血不凉血、利水少攻逐”的原则,做到防微杜渐,做好“养生—预防—治疗—康复”每个环节,这也体现了中医的整体观。重视发挥中医药康复理论及方法,使中医药成为心脏康复的新动力[15]。上工不治已病治未病,树立健康意识,重视养生思想,培养康复意识,构筑综合管理理念,将有助于更好的发挥中医药优势,传承传统中庸文化思想新理念,构筑防治心力衰竭新长城。

3 病案举隅

患者,男,53岁,2019年2月1日初诊,因“反复气短喘憋半年,伴下肢水肿5天”入院。刻诊：神清精神倦怠,呼吸频快,喘憋不能平卧,动则加重,额头部少许汗出,周身乏力,咳少许白黏痰,脘腹胀满不思饮食,小便少,双下肢明显凹陷性水肿。查体：体温 36.4℃、脉搏：102次/分、呼吸频率：26次/分、血压：134/76 mmHg。口唇紫绀,颈静脉充盈,双肺呼吸音低,双下肺可闻及少许细湿罗音。心界不大,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无压痛及反跳痛。双下肢对称性凹陷性水肿。舌黯红,苔白腻,脉细数沉取无力。检验结果：血常规：白细胞：8.76×109/L、中性比：65.6%、超敏C反应蛋白：16.1 mg/L,N-端脑钠肽前体：5400 pg/mL,钾：4.2 mmol/L、肌钙蛋白-I、D-二聚体、肌酸激酶同工酶、血气分析阴性。心电图：窦性心动过速,V1～V3导联ST段压低约0.05 mv。心脏彩超：射血分数=45%,二尖瓣轻度反流,未见室壁节段性运动异常。胸部CT：双肺炎性改变,双侧胸腔积液。西医诊断：(1)慢性心力衰竭急性加重(心功能III级)；(2)双侧胸腔积液。中医诊断：心衰病(气虚血瘀饮停证)。治法：益气温阳,降逆平喘,利水渗湿。处方：生黄芪 30 g、党参 15 g、炒白术 15 g、茯苓 15 g、猪苓 12 g、泽泻9 g、桂枝6 g、淫羊藿15 g、法半夏9 g、炒枳壳12 g、陈皮10 g、干姜3 g,3剂,水煎温服,日1剂,分2次口服。并配合心电监护、吸氧、静脉利尿,中医特色治疗予以穴位贴敷膻中、关元、定喘、内关等穴位。

二诊(2019年2月4日)：药后下肢水肿明显减轻,每日尿量约3000 mL,负平衡约1600 mL,气力增强,气喘好转,偶有干咳,大便通畅,腹胀减轻,舌淡红偏干,苔白滑,脉沉。拟原法治疗,于原方中加党参量至20 g、去猪苓、泽泻,加麦冬9 g、五味子6 g,5剂,服法同前。复查心脏彩超：射血分数升至51%。8天后患者好转出院。出院后继续巩固治疗,随访半年,患者诉病情稳定无急性复发。

按 患者病心衰半年,急性发作表现为气短喘憋、尿少水肿、腹胀、咳嗽,兼脉细沉取无力,乃心阳不振,肺失宣降、肾失摄纳,气机逆乱,阳虚无以运化,水湿积聚所致,故益气温阳、通调三焦贯穿全程,标本兼治、攻补兼施。一则益气温阳以利水,通调三焦水道,二则益气温阳以复三焦气机,健脾化湿固肾培本,喘憋自除,终获佳效。