刘石坚教授平肝健脾搜风法治疗小儿多发性抽动症

王晓晴 王文辉 卢晓燕 刘石坚

1.广东省东莞市中医院治未病科，广东东莞 523000；2.广东省东莞市中医院特诊区，广东东莞 523000

多发性抽动症（tourette's syndrome，TS）是一类起病于儿童和青少年时期的慢性、复杂性精神障碍疾病，其特征表现为突发的、速度较快的、不可克制的、反复的、无节律性的多部位、多形式的运动性抽动[1]。患儿易出现精神紧张、睡眠障碍、注意力不集中等情况[2]。男性儿童比女性儿童更易发病，不同的流行病学研究提示本病的男女比例为3∶1～9∶1[3]，发病高峰期为4～12岁[4]。既往我国普遍不够重视本病，认为TS属于罕见疾病。近年来，大量流行病学调查研究显示TS的患病率为0.05%～0.10%[5]，且有研究提示抽动障碍患儿门诊就诊比例有上升趋势[6]。有部分医生认为TS是自愈性疾病，然而一项由22个国家参与的研究中发现，在接受治疗的情况下，仍有接近1/5的儿童在16岁后仍没有自愈的倾向，其中难治性TS往往与诊断及治疗的延误有关，所以本病应该尽早诊断、尽早治疗[7]。

西医治疗包括应用精神类药物、心理调适、饮食及环境调整[8]。最常用的精神类药物为氟哌啶醇。但是由于个体疗效差异大，且有一定的副作用，如口干、乏力、便秘等症状，药物使用剂量较大时还会出现手颤、头晕等不良反应，部分儿童可出现严重的过敏反应，长期使用甚至可能出现恶性综合征[9-10]。TS往往持续时间长，常合并学习困难、品行障碍、心境障碍、焦虑等情况，有的儿童甚至因此无法适应学校生活而停学，对儿童的成长及其家庭带来了极大的精神和经济负担[11-12]。国内多位学者通过辨证运用中医药扩充TS的治疗方法，临床效果显著，为患儿及其家庭带来了希望[13-16]。本文就刘石坚教授采用平肝健脾搜风法治疗小儿TS的经验进行述评。

1 TS病因病机

TS主要责之于肝、脾两脏。小儿肝常有余，脾常不足。肝为刚脏，体阴而用阳，主筋，主藏血。精神受激，情志抑郁，感受外邪均可引起肝失条达疏泄，一则气机不畅，郁而化火，火旺灼伤阴血，肝血不足，筋脉失养；二则肝主风属木，肝阳化风，肝风内动，《素问》中提到：“风胜则动”“诸风掉眩，皆属于肝”。所以，TS患儿可表现出眨眼、耸肩、甩臂等肌肉群抽动的动作。另外“风性善行而数变”，故患儿可出现多组肌肉群无规律性抽动的情况。肝主情志，郁怒伤肝，故患儿在情绪激动时TS症状会更加明显。

另外，小儿脾常不足。TS往往持续时间长，部分患儿病程可持续1年，甚至持续终生[17]。久病多虚，脾胃乃后天之本，气血生化之源。《内经》说：“胃者五脏六腑之海也”“五脏六腑皆禀气于胃”“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。只有脾胃功能正常，水谷精微才能正常输送至全身各脏腑组织，为患儿的生长发育打下坚实基础。其次，小儿脏器娇嫩，形气未充，脾胃功能尚未完全发育健全，此时的小儿正处于旺盛的生长发育期，对水谷精微的需求较大，常易吃食不知饥饱，一旦喂养不当或饮食不节就会使脾胃运化功能失职，造成食积，从而进一步损伤脾胃。而《小儿药证直诀》曰“脾虚生风”，脾虚可引动内风，临床可表现为抽动等症状。

2 治疗经验

本病主要责之于肝、脾两脏，基本病机是风阳内动。针对此病机，刘石坚教授在治疗上强调平肝潜阳、柔肝熄风，健脾益气、消食化积，使用虫类中药搜风通络以及随证灵活加减治疗。

2.1 平肝潜阳，柔肝熄风

刘教授常用天麻、钩藤、蒺藜、白芍、羚羊角等辨证治疗TS。天麻、钩藤乃取天麻钩藤饮之意，此方为平肝降逆之剂，《本草纲目》曰：“天麻入厥阴之经而治诸病。按罗天益云：……天麻乃定风之草，故为治风之神药”。《本草新编》：“钩藤，去风甚速，有风症者必宜用之”。肝风内动是本病的主要病机，二者合用能起到平肝熄风的作用。蒺藜味辛、苦，性微温，可平肝、解郁、疏风。《本草经疏》中提及白芍：“手足太阴引经药，入肝、脾血分”。白芍可养肝血、敛肝阴、柔肝熄风。羚羊角味咸，性寒，《本草纲目》称其能：“平肝舒筋，定风安魂”。现代研究亦表示其有镇静的作用[17]。

2.2 健脾益气，消食化积

针对小儿脾常虚，易食积的情况，刘教授常用太子参、茯苓、麦芽、稻芽、山楂、神曲、鸡内金、独脚金等治疗。太子参与茯苓合用有四君子汤之意，可益气健脾，提高脾胃受纳及健运功能。刘教授强调使用太子参而非人参、党参等。太子参又名孩儿参、童参，性平和，味甘润，《江苏植药志》提及太子参：“治胃弱消化不良，神经衰弱”，其药力较人参、党参缓和，更适合小儿使用。茯苓性平，味甘淡，可益脾和胃、宁心安神。麦芽、稻芽、山楂、神曲、鸡内金、独脚金均有消积功能，但稍有差异。山楂善消肉食油腻之积；神曲消导之力较强，且能解表；麦芽善消米、面、薯、芋等淀粉类食积；稻芽消食和中、健脾开胃，功似麦芽而力缓；鸡内金消食力强，各种食积均可；独脚金清热消积。

2.3 虫类中药搜风通络

古人认为虫类中药能走能行，有搜风、熄风的作用。尤其是“搜风”，叶天士曾说“风邪流于经络，须以虫蚁搜剔”。刘教授临床治疗中喜用蝉蜕、地龙、僵蚕。蝉蜕味甘，性寒，具有祛风止痉的作用；地龙味咸，性寒，平肝熄风、通经活络；《本草备要》提到僵蚕能“治风化痰，散结行经”。三者均能搜风通络。由于小儿脏器比较娇嫩，故不用全蝎、蜈蚣等毒性较大的虫类中药。

2.4 随症加减

肺热型咽喉部抽动加用桑白皮、北杏仁、枇杷叶等，三者合用有清肺利咽之效；咽喉不适加用薄荷，薄荷性凉，味辛，除了利咽喉，前贤王好古还认为其能“搜肝气”，针对TS有肝阳风动的病机亦有一定疗效；肢体抽动明显加用丝瓜络，《本草便读》：“丝瓜络，入经络”，丝瓜络有通经活络之功；小儿心烦夜啼加用灯芯草，灯芯草性微寒，味甘淡，是治疗小儿心烦夜啼的常用药物，平时泡茶饮亦可；肝火明显加用夏枯草，其性寒，味苦辛，《滇南本草》认为夏枯草可以“祛肝风，行经络”。

3 验案举隅

吕某，男，10岁。初诊：2019年9月7日。主诉：反复不自主摇头、耸肩、伴大叫3年。患儿3年前无明显诱因下出现不自主摇头、耸肩、伴大叫，平素心烦气躁，饮食不节，自觉腹胀，胃纳一般，睡眠可，二便尚调；舌红，苔黄，脉弦。外院行脑电图提示正常。西医诊断：TS；中医诊断：小儿抽动证（肝风内动、脾虚食积）。治宜平肝熄风、健脾消食。处方：天麻 5g，钩藤 8g，地龙 10g，白芍 20g，蒺藜 15g，夏枯草 8g，甘草 5g，茯苓 15g，蝉蜕 5g，麦芽 20g，山楂10g。7剂，每日1剂，水煎至400mL，早晚分服。

二诊：2019年9月17日，服上方后，大叫减少，仍有摇头、耸肩，腹部稍胀，舌脉大致同前。上方颇合，加丝瓜络10g、神曲10g。

三诊：2019年9月24日，服药后摇头、耸肩等次数减少，脾气烦躁情况好转，无明显大叫，但偶有清嗓情况，次数不多。守方加减，去丝瓜络，加薄荷叶5g。后期随访已无明显抽动症状。

按语：本病为多发性抽动症，病史较长，其病机为肝风内动、脾虚食积。故中药治以平肝熄风、健脾消食。予天麻、钩藤、地龙、白芍、蒺藜、夏枯草、蝉蜕等平肝熄风，并予茯苓、甘草、麦芽、山楂之品健脾消食。二诊时仍有摇头、耸肩，故加用丝瓜络祛风通络，且患儿仍有腹胀，加神曲加强消积之力。三诊时偶有清嗓情况，故加薄荷叶利咽清肝。