4C延续性护理模式在临床护理中的应用进展

2020-01-11王帅颖

中国医药科学 2020年21期

王帅颖刘琴韩媛张楠栾涛

1.昆明医科大学第三附属医院胃与小肠外科，云南昆明 650118；2.昆明市第一人民医院重症医学科，云南昆明 650224；3.昆明医科大学第二附属医院神经外科，云南昆明 650101

在人类健康需求日益俱增而医疗资源普遍相对不足的情况下，如何提高患者生活质量，减少医疗资源的浪费，成为医疗服务领域重点关注的问题。而有着高质量和低成本优点的延续性护理是医疗卫生保健改革的重点，更是医疗服务领域解决这一问题的重大事件之一[1]。国外的延续性护理起步较早，已形成完整体系，而国内延续性护理正处于起步阶段。4C延续性护理模式由王少玲[2]以循证为基础建立，通过病房护士和社区护士密切配合，保证患者从医院返回社区、家庭时仍能够获得持续性的健康照顾，具备全面性、合作性、协调性和延续性的特点，已被证实在临床、功能、成本和满意度方面均获得护理成效。目前，4C延续性护理模式在我国临床实践中取得了良好的临床效果，但在应用的过程中仍存在些许不足，本文对该模式进行综述，为开展护理工作提供经验和启示，以探索适合我国发展的4C延续性护理模式。

1 4C延续性护理模式的起源和框架

4C延续性护理模式源于美国的奥马哈系统，以该系统为理论框架发展而来[3]。20世纪70年代，因为美国社区护理及家访护理任务的增多，由美国奥马哈家访护士协会研发制定，为社区护士和其他医务工作者全面评估患者和及时发现护理问题提供了指引[4]。形成初期，奥马哈系统应用于美国的社区护理中，真正实现患者从医院到社区、家庭的延伸。MalyszkoJ等[5]对居家老年患者访视时使用奥马哈系统进行评估记录，结果显示患者的行为、认知、健康状态评分均有所改善。80年代中期，奥马哈系统被应用于美国的护理学校教育[6]。Eardley[7]运用奥马哈系统指导护理本科生绘制电子病历图表，有效提高了学生对内容的掌握程度和学习积极性。随着研究的不断深入，奥马哈系统已被广泛应用于护理研究、临床护理等多个领域，并得到多国护士的认可[8]。目前，奥马哈系统已在多个国家的医疗机构、医学院校等广泛应用，且被证明其具有可靠性、有效性和易用性。4C延续性护理模式的框架主要包括全面性，即通过奥马哈系统综合评估患者的健康问题，并预见患者的健康需求；合作性，即加强健康服务提供者及接受者之间的沟通、协作；协调性，即多专业不同层次照护内容的协调与对接；延续性，即患者出院后提供规律、主动、持续性地护理跟踪。

2 4C延续性护理的应用策略

2.1 全面性

全面性是对患者的生理、心理、健康行为和社会环境4个维度综合评估，为进一步干预提供指引。罗惠兰等[9]运用奥马哈系统评估肛瘘术后的患者4个维度的健康问题，指导患者功能锻炼，并在社区建立了涵盖问题系统、干预系统、效果评价的个人健康管理随访档案，结果显示，患者焦虑、抑郁情绪得到有效缓解，希望水平和应对能力显著提高。姚林英等[10]对脑卒中患者进行4个领域的健康评估，根据奥马哈系统的评估结果给予康复锻炼、营养支持等，建立个案延续性护理电子档案，较好地满足了患者的需求，有益于提高其康复水平。彭易等[11]证实，奥马哈系统的应用方式主要是验证其作为一种标准化护理语言对疾病的描述吻合度，引导护士对患者进行全面性评估，正确诊断患者的健康问题，并针对问题实施护理干预，有利于提高护理质量。在我国，奥马哈系统多被用于慢性疾病。林秀芝等[12]做过将奥马哈系统应用于哮喘患儿护理的可行性研究，比较96例患儿的临床护理记录单与奥马哈系统之间的吻合程度，结果显示完全吻合的占总记录数的80.28%，部分吻合占15.26%，不吻合仅占4.46%，由此可见，奥马哈系统的条目可为哮喘患儿的全面性评估及护理干预提供有效指引，体现了护理工作的全面性。

2.2 合作性

合作性既指多学科领域的配合[2]，又包括医护人员、患者或其家属之间的互动协作，从而持续不断的改进护理质量。Gentene等[13]组建多学科团队对慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者进行综合干预，该团队由医生、药剂师、呼吸治疗师、护理协调员、药房技术人员和药物使用人员组成，结果表明药剂师的加入对减少COPD再入院起着至关重要的作用。Depesa等[14]建立由医生、护士、病例管理员、物理治疗师和职业治疗师组成的多学科团队，对急性护理手术的患者进行综合干预，结果显示多学科合作可减少患者的住院时间。但目前在我国的护理实践中，团队成员多由医师、护士组成，营养师参与程度较低，物理治疗师和职业治疗师寥寥无几[2]。在后续的研究中应丰富团队成员，加强多领域、多学科人员的协作。Dovey等[15]证实心理学家在多学科医疗团队中同样发挥着重要作用。郑夏玲[16]在研究中重视患者干预前后的心理状况变化，但团队成员缺少心理咨询师的加入，在今后类似应用中应加以完善。行动计划手册可作为护患沟通合作的媒介[2]。吴明英等[17]的研究中，医护人员通过行动计划手册记录患者实施情况，及时汇报给个案护士，保证及时、动态评估患者[18]。随着网络信息化的发展，部分学者开始将互联网平台引入4C护理模式，迎合了患者需求，增进患者与医护人员的沟通交流[19]。

2.3 协调性

Sockolow等[20]强调，医护人员做好出院患者护理信息的协调与交接则有利于老年人医院向社区或家庭顺利转介。Giraud等[21]为出院患者的转介工作制定医院-社区的联络表，并进行评估，确保转介服务的流动性。杨文华等[22]在患者出院前由个案管理护士填写转介记录单，负责帮患者联系即将转往的基层医院；如患者需要回归家庭，则告知患者与就近医疗机构联系的方式。通过多方协调，做好出院转介工作，可显著提高患者的自我管理能力及社会功能，这与叶日春等[23]的研究结论一致。

2.4 延续性

患者出院后接受持续性的专业护理指导及社区随访服务，有利于提高患者自理能力、社会角色[24]。张丽等[25]对出院当天的压力性损伤患者进行压疮评分，在出院后第1个月家庭访视时再评分，根据新评分结果制定下一次的随访内容，该方式患者易于接受，有利于提高患者掌握与接受能力。随着互联网的普及，各类社交平台等正成为随访的新手段。国外医护人员常借助Twitter、Facebook、YouTube等社交软件开展术后患者延续性护理服务[26]，国内主要以微信、QQ、网站等社交媒体为主流。Abedin等[27]研究表明，医护人员用Facebook社交软件来为糖尿病病人和其照顾者传播糖尿病足护理知识，取得令人满意的效果。应雪琴等[28]对急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者出院后每周进行视频随访，在微信群内每日在线答疑、通过“患者管理信息平台”传送AIS相关知识和视频，组织网上俱乐部活动，患者的依从性得到显著提高。这与施燕芬[29]的基于微信平台推送健康教育信息，有效提高患者的遵医行为基本一致。

3 4C延续性护理模式的应用领域

3.1 4C延续性护理模式在慢性疾病患者中的应用

我国学者最早对COPD患者开展4C护理模式的实践[17]，之后陆续在冠心病、脑卒中、糖尿病、高血压等患者中应用，经研究证实4C护理模式对提高生活质量有显著作用。周小英等[30]对急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后患者实施“医护人员一患者一家庭成员”的4C护理模式，显著提高了患者的生活质量。黄一涛等[31]为糖尿病视网膜病的患者建立个性化的健康档案，有效连接护士和患者家属的联系，促使患者改变不良生活习惯，提高视力水平。目前，在慢性病患者的研究中仅关注症状或体征的延续管理，未涉及患者负性情绪的管理，因此存在一定的局限性。

3.2 4C延续性护理模式在癌症患者中的应用

Choi等[32]研究表明，癌症的预后与患者出院后的心理状态有紧密关联，4C延续性护理模式弥补了传统护理模式忽视患者心理状态的缺陷。刘慧等[33]针对宫颈癌患者出现的不良心理状况，给予心理疏导，包括性生活指导、生活指导等，并通过社区为患者提供社会支持，结果显示干预组患者的焦虑、抑郁评分明显低于对照组。目前，4C护理模式多应用于宫颈癌、食管癌中，其他恶性肿瘤的研究几乎为空白，后续可加深此方面的研究。

3.3 4C延续性护理模式在产科中的应用

4C护理模式可有效促进母婴健康。张爱桥[34]的研究中，通过建立产妇个人健康档案、系统随访、在线平台答疑、专家门诊等“一对一”的护理流程，给予患者全面指导，结果表明，产妇乳胀、乳头皲裂情况显著改善，产妇对母乳喂养、产后护理知识的掌握情况有效提高。现关于产妇的研究被证实可提高产后哺乳技能和母乳喂养率，但关于婴儿健康的相关研究较少，后续应进一步探索。