从肺论治干眼

高妙然，矫红，张珊，赵静如，郭玉蓉

干眼又称角结膜干燥症，该病与多种原因有关，若泪液质（量）异常或动力学异常，则会进一步影响泪膜稳定性，从而出现眼表组织的损害[1]。近年来，随着科技的高速发展，电子产品的普及，人们用眼负担越来越大，干眼的发病呈现年轻化、低龄化趋势，成为全球的高发疾病[2]。根据病情的轻重可出现不同症状，轻者多表现为视疲劳、干涩及异物感；重者可出现角膜炎或角膜溃疡，甚至影响视力。其治疗也逐渐成为眼科医生和科研工作者的关注重点。目前，西医主要通过替代治疗进行局部对症治疗，但疗效并不理想。中医学认为，干眼是由阴阳失调，脏腑失司所致。历代医家多从肝肾论治干眼，然而通过对中医古籍文献的研究发现，肺脏与干眼的发生密切相关，再结合长期的临证经验发现，干眼从肺论治往往能取得更为理想的效果。

1 理论基础

1.1 肺主一身之气

明代·张景岳云[3]：“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治。”肺朝百脉且主一身之气，肺气充足且运行正常，则可推动全身气血输送至五脏六腑，保证脏腑精气充足，从而维持各脏腑正常的生理功能。气血运行于目，精明得以滋润濡养则能视。若肺气虚损，气血失于推动之力而无以行濡润之功，则表现为视物昏晦。如《灵枢·决气》[4]云：“气脱者，目不明。”肺主气，司呼吸，体内水谷之气与自然界清气汇聚于胸，肺气旺盛则可将其敷布于全身，从而调畅全身气机，气机畅达，则精血可顺达于目，行濡润之功[5]。《血证论·阴阳水火气血论》[6]云：“水化于气”，表明气能生津，一旦肺气虚损，则导致一身之津化生不足，津液无法上承，则目失所养。《医经溯洄集》[7]云：“气行则水行，气滞则水滞”，表明气能行津，津液在肺气的推动之下运行全身，若气虚推动无力，则津液运行不畅，停滞不前，无以濡养双目，则出现视物不清。气能摄津，固摄津液，防其流失，故气的功能正常则津液疏布正常，不易发生干眼。《素问·六节脏象论》[8]指出：“肺为气之本且主治节”，肺气载津行血，使津血上达于目，目受血则目络通畅而能视。肺为娇脏，最易被燥邪所伤，肺脏失于濡润，则主气功能失司，而引起眼部不适，出现干眼。

1.2 肺主宣发肃降，主通调水道

《素问·经脉别论》[8]云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，由此，《医方集解》[9]指出：“肺为水之上源，肾为水之下源。”可见，肺可通调水道并下输膀胱，同时也表明肺居于高位，参与人体的代谢过程并对其进行调节。肺为清窍，肺通过宣发功能将质轻的精微物质向上布散至清窍，宣发得当则目得濡润，视物清晰。因此，“肺为水之上源”指的是肺调节水液代谢的功能。当肺功能失调，全身水液代谢异常，会导致神水将枯症，即干眼的发生[10]。

1.3 肺主皮毛，主白睛

《素问·五脏生成篇》云：“肺之合皮也，其荣毛也。”肺主皮毛，皮毛位于人的体表，抵御外邪，保护机体。结膜、角膜上皮从解剖方面讲，位于眼球的最外层，且与皮肤相延续；从其功能上讲，二者可发挥抗御外邪、护卫内层组织的作用，因此，可将结膜、角膜视为目之皮毛，肺主皮毛，而干眼的发生部位在结膜、角膜，因此，干眼的发生与肺密切相关[11]。《审视瑶函·五轮所属论》[12]云：“……其内白睛，则属肺金……”根据“五轮学说”，白睛，即现代解剖中的球结膜、球筋膜和前部巩膜当属气轮，内应于肺，故白睛疾病多与肺有关。治疗白睛疾病，首当治肺，复治其节，故干眼可从肺论治。

2 病因病机

干眼，最初以“白涩病”为病名提出，且最早出现明代·傅仁宇《审视瑶函》，该病名的提出主要与其临床表现有关，“不肿不赤，爽快不得，沙涩昏朦，名曰白涩。”该书提出干眼的病因病机为肺阴不足或肝肾阴虚，虚火上炎，且秋季多发。此外，该书还提出，该病既可为实证，也可为虚证。前者多由湿热蕴结，火伏气分而发；后者多为肺气不足或肺阴虚损所致。肺为气之本，若肺气虚损，则津液运化无权，眼部络脉不通，目珠失于濡润，则表现为视物昏暗、疼痛；肺阴不足，白睛失于养润，发为干眼。

3 治疗原则

3.1 宣降肺气

肺主一身之气，肺之宣发肃降功能失常易致气血瘀滞久之可影响肝脾功能，出现结气血运行不畅而瘀滞不前，久之累及目珠。部分病人可感觉眼干涩而痛，反复发作，此为“白睛涩痛”，多为气机不利所致，治疗可以宣降肺气，畅达气血为主。

3.2 滋阴养血润肺

干眼属燥证范畴，燥为阳邪，易伤津耗气，肺为娇脏，易为燥邪所伤。肺阴一旦耗损，则无法输布津液上达于目，从而表现出一系列目失濡养如眼干、眼涩、眼疼等症状[14]。部分患者可伴有出现咽干唇燥、大便秘结等津液耗损等症。治宜滋阴润燥，滋补肺阴。根据中医津血同源的理论，二者相互补充，相互影响。若阴血不足则津液化生无源，从而出现两目干涩等症状。任何伤及眼部脉络的因素，如环境污染、手术等外界刺激均会影响眼部正常血运，目珠濡润失常，血虚日久则会进一步伤及眼部津液，津亏泪少，目失润泽则表现为目珠干涩感、异物感、烧灼感、痒感、畏光、视物模糊、视力下降等。故滋养阴血在干眼的治疗上尤为重要。李点[15]从津液角度辨证分析得出，若五脏功能正常，气血运行如常，则化生有源，津液在目可化为神水，目珠得以充分濡润，视物清明。若五脏功能失司，影响阴津化生，则直接导致泪液生成减少，目珠生燥，出现干眼。关于滋补阴精中药的现代药理学研究也表明，该类中药可增强相关酶的活力，从而促进泪液的生成并影响其分布，减少干眼的发生。

3.3 清热利肺

肺为华盖，居于高位。风热之邪属阳，其性轻扬炎上，故首先犯肺。目之表为白睛，且属肺，故风热之邪外袭，易伤白睛；热邪壅肺，积热不得外达，而循经上攻于白睛，导致干眼；暴风客热或天行赤眼尚未痊愈时湿热蕴结，气分伏火更易煎灼津液，泪液生成减少。外邪侵袭，伏而发病者，治宜扶正祛邪，清热利肺。王筠等[16]提出，外感风热多与该病的发生有关，认为治宜疏风清热。此外，久病及肾，肾水匮乏，虚火上乘清窍，则可累及瞳神，病初可见目内干涩不爽，目燥乏泽，赤脉隐隐，颜色淡红而细，病机为水中之火反克肺金，中医称为“水衰反制”，加之此时体内正气不足，风热之邪侵袭，会加重干眼的发生，治宜滋补肾阴为主，清解肺热为辅，方宜杞菊地黄丸加减，滋肾阴而虚火自灭，同时对于白睛隐隐淡红者，应辅以清解肺热之品，如桑白皮、地骨皮、白薇等清中透发之品，既可清泄肺热而透邪，又可清退虚热而护阴。

4 病例举隅

病例1 何某，男，32 岁，某科技公司程序员。2018 年9 月21 日于东直门医院眼科门诊就诊。主诉：双眼干涩不适3 个月。下午尤甚，晚上时有发红，曾诊为“干眼”，3 个月前曾患结膜炎，经治疗痊愈，近3 个月来，经常使用人工泪液点眼，症状未见好转，并有加重趋势。眼科检查：视力正常，双结膜充血（+），双眼角膜点状上皮脱落，FL（+），泪膜破裂时间为6 s，泪液分泌试验：右6 mm/5 min、左7 mm/5 min，KP（-），双眼前房不浅，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，双眼晶状体清亮，右眼眼压15 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa），左眼眼压16 mmHg。舌红少津，苔薄黄，脉细数。西医诊断：干眼。中医诊断：白涩症（肺阴不足证）。治疗法则：滋阴养血润肺。处方：生地黄15 g、麦冬15 g、玄参15 g、石斛10 g、防风10 g、菊花10 g、桑叶10 g、甘草5 g，7 剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后分服。配合玻璃酸钠滴眼液点双眼，每日4 次，每次1～2 滴。

二诊（2018 年9 月28 日）：用药后眼部症状略有好转，无其他不适。检查：视力正常，双眼结膜充血（+-），双眼角膜透亮，FL（+-），KP（-），余检查同前。舌红少津，苔薄黄，脉细，继服前方7 付，局部用药同上。

三诊（2018 年10 月5 日）：双眼干涩不适症状消失。检查：双眼结膜充血（-），双眼角膜透亮，FL（-）。舌淡红，苔薄白，脉细，予上方继服7 剂，巩固疗效，后患者未再来诊，电话随访，述病情已好转，无再出现不适，嘱患者注意休息，避免用眼过度。

按语：该患者曾患风热眼病，伤阴耗液，肺阴不足，加之阴虚生内热，虚火上炎，耗伤津液，目失濡润，故眼部干涩不适，白睛结膜充血乃燥热所致，苔薄少津，脉细弱，证属肺阴不足，治宜滋补肺阴。方中主药生地黄、玄参、麦冬三味组成的增液汤，出自《温病条辨》[17]，原方药量偏大，诸药都为滋阴润燥，偏寒之品，本意在攻下润燥通便，然在本方中旨在增液以“助水行舟”；又加石斛为辅药，以养阴精濡养目珠；桑叶、菊花可清肝明目，清肺润燥，且桑、菊味辛疏散，轻清上扬，既制诸阴药之滋腻凉遏，又引诸凉药上达目窍、眼表；防风为升腾阴气之药，以引诸药上升，直达病所。

病例2 宋某，女，28 岁，某杂志社编辑。2018 年11 月6 日初次于东直门医院眼科门诊就诊。主诉：眼部干涩不适2 个月，时有刺痛发痒。患者曾于2 个月前感冒后出现双眼磨痛充血，于外院诊断为“角膜炎”，予重组人表皮生长因子滴眼液点眼联合中药汤剂口服后症状好转。现患者纳食可，二便调，舌质红苔薄黄，脉数。眼科检查：双眼矫正视力均为1.0，双结膜充血（+），FL（+），泪膜破裂时间8 s，泪液分泌试验：右眼8 mm/5 min、左眼7 mm/5 min，KP（-），双眼前房不浅，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射正常，双眼晶状体清亮，右眼眼压14 mm Hg,左眼眼压15 mm Hg，余无明显异常。西医诊断：干眼。中医诊断：白涩症（邪热恋肺证）。治当疏风清热利肺。处方：金银花15 g、菊花15 g、黄芩15 g、牛蒡子15 g、蝉蜕15 g、木贼15 g、赤芍15 g、牡丹皮15 g、荆芥15 g、茺蔚子15 g、桑白皮15 g、茯苓10 g、苍术10g、佩兰10 g、苦参10 g、炙甘草6 g，7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚饭后分服。配合鱼腥草滴眼液点双眼，每日3次，每次1 滴。

二诊（2018 年11 月13 日）：用药后患者眼症基本消失，余无不适，舌质暗，苔黄白，脉略数。双眼矫正视力1.0，双眼睑结膜充血基本消失，FL（-），泪膜破裂时间12 s，泪液分泌试验：右眼11 mm/5 min、左眼10 mm/5 min，余无特殊。去牛蒡子、茯苓、苦参，加楮实子10 g、郁金10 g。

三诊（2018 年11 月20 日）：患者眼部症状已全部消失，无其他不适，可停药，嘱患者避免熬夜、过用目力，少食辛辣刺激之品。

按语：患者曾黑睛生翳，热邪伤阴，阴血不足，无以濡养目珠，则目珠干涩。而余邪未尽，隐伏于肺脾两经，则目珠时有刺痛发痒。患者舌红，苔薄黄，脉数亦为有热之象。故辨证为邪热留恋，病位在白睛，病性属实。治当清热利肺。方中金银花、菊花为疏风散热，清热解毒之要药，且都入肝经，能上行目窍，直达病所；桑白皮、牛蒡子、黄芩归肺经，清热利肺，蝉蜕、木贼清热疏风明目，茯苓、苍术、佩兰、苦参健脾补中、祛风除湿，祛除隐伏于肺脾两经之余邪；而荆芥性微温，入肺肝两经，清扬透散，引邪外出；赤芍、牡丹皮入血分，一则清热凉血存阴，二则活血通络止痛，再者以取“治风先治血，血行风自灭”之义而止痒；茺蔚子活血祛瘀、凉肝明目，甘草调和诸药。鱼腥草滴眼液清热明目，直达病所之功效。二诊时患者症状明显好转，故去牛蒡子、茯苓、苦参，以减轻除湿利肺之力，病久多虚、多瘀而见舌质暗，故加楮实子滋肾清肝以扶正祛邪，郁金增强其行气散郁之力，使隐伏于肺脾两经之余邪更易祛除。从本案可以看出，在辨证中要把握本病的基本病机特点是邪热留恋，病性虽属实，但余邪未尽，隐伏于肺脾两经是其特点，既要疏风清热以清残留余邪，又要利肺健脾补肾、凉血存阴，顾护正气，标本兼治。

5 讨论

干眼属中医“神水将枯”范畴，津液（泪液）生成不足或输布不及均会导致目珠失于濡润，从而出现干眼。《证治准绳·七窍门》[18]载有“神珠外神水干涩而不莹润……”。可见，干眼与津液于白睛的分布密切相关。因白睛属肺，肺为水之上源，且外感风燥之邪易伤于肺，白睛津液耗伤，一定程度则影响其生理功能的正常发挥，故引发干眼。同时，在以肺论治的基础上，可兼顾其他脏腑，整体施治，注意脏腑间的相互联系。笔者导师在长达30 余年的临床治疗上总结经验，查阅古籍，认为干眼从肺论治往往能取得更为理想的效果，此治疗思路可供同道参考，开阔思路，以更好的服务于临床。