视神经脊髓炎的中西医诊疗临证思维

金明

视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是主要累及视神经和脊髓的中枢神经系统自身免疫性疾病。目前认为是一种致残性、罕见性疾病。视神经与脊髓可同时或相继受累，导致患者失明和瘫痪，对患者及其家庭的生活、工作或学习带来沉重打击。

1 流行病学特征

NMO 的发病率约2～3/10 万,高发年龄为30～50岁，多见于女性[1]。亚洲以复发型多见，占80%～90%，多数患者容易复发。有研究显示，无药物规律干预者，1 年以内出现视神经炎或脊髓炎复发者约55%，这一比例3 年内增加至78%，5 年内达90%[2]。初期临床表现多为孤立性视神经炎或孤立脊髓炎，约10%患者首发同时受累。首发症状为视神经炎者占多数，一旦视神经受累，多遗留不同程度的视神经萎缩[3-5]。

2 跨科症候

2.1 眼科-视神经炎

常表现为急性视神经炎或球后视神经炎。患者可在数小时或数天内单眼视力部分或全部丧失，或先出现眼眶内疼痛，眼球运动或按压时明显，1～2 d后视力减退或势力丧失；也有些患者眼部不适后1～2个月内症状达到高峰；极少数呈慢性起病，视力丧失在数个月内逐渐进展，进行性加重[6]。

2.2 神经科-脊髓病变

以横贯性脊髓损害较为多见[6]：（1）胸部或腰腹部以下麻木、皮肤对冷热的感知能力减退或丧失，不同程度的截瘫或四肢瘫；（2）可伴尿频、尿急、尿失禁、排尿困难、便秘、大便无力等膀胱直肠功能障碍；（3）神经根性疼痛、痛性痉挛、过度低头或仰头时沿着脊柱放散的“串电感”；（4）高颈段受累者甚至可以出现呼吸困难、憋气感，最严重者可危及生命。

2.3 脑干和间脑损害症状

部分患者可有脑干和间脑（连接双侧大脑半球和脊髓的结构）损害症状，表现为：（1）无法控制的、连续数天甚至数周、数个月频繁呃逆，可以伴有恶心、呕吐，称为顽固性呃逆、呕吐，这是延髓一个特殊部位受损的症状，此表现对视神经脊髓炎相对特异，约10%～15%的视神经脊髓炎病例第一次发病时以此为唯一的临床表现。（2）严重困倦、嗜睡，不明原因的、持续多日的发热，退热剂甚至都无效，还有短时间内体重迅速降低等，这些都是由于间脑部位病变导致[6]。

从眼科而言，NMO 属于跨科、跨专业疾病，这些患者发病时视神经炎与脊髓炎的症状不一定同时出现；但部分患者一眼已失明或视力极差，而另眼视力正常，又无全身症候，很难确定一定是NMO；从神经科而论，一眼视力下降日久不愈，肢体症状较轻，有时很难与多发性硬化鉴别，这两种疾病均属于少见和疑难病例，容易错诊和误诊。直到2004 年，美国梅奥医学中心发现了视神经脊髓炎患者血清中的特异性标志物NMO-IgG，是针对神经系统水通道蛋白4的自身抗体(anti-aquaporin-4 immunoglobulin G,AQP4-IgG)，才从根本上证明视神经脊髓炎与其他疾病不同，是一种抗原抗体明确的、独立的、自身免疫性疾病，并逐渐得到了神经科及眼科学界的公认。目前已经明确视神经脊髓炎的临床经过、血清学、神经影像学、免疫病理学方面的特点均与多发性硬化等疾病不同，只是一些表现不典型、或处于疾病早期、或无完善检查资料的患者确实存在鉴别困难。因此，神经科与眼科联合门诊可做到相互沟通，完善检查项目，互补治疗方案，对及时诊治提供了绿色通道[7-8]。

3 中西医协同疗法

视神经脊髓炎早期正确治疗可有效延迟残疾的形成。首先是及时治疗，急性期进行大剂量糖皮质激素冲击治疗或血浆置换，控制病情，切勿延误最佳治疗时间；其次是控制复发，是治疗此病的关键。采取抗体清除和免疫抑制治疗，对于NMO 患者抑制病情的复发、推迟瘫痪或失明等严重后遗症的出现是极其有帮助的[9]。但诊疗过程中仍然会遇到一些对于患者生活及身心有较大影响且目前西医疗法无明显干预手段的问题，如很多患者病情已得到控制，但遗留视神经萎缩，视力下降不可恢复;患者全身伴有的手足麻木、痛性痉挛、肢体无力、汗出、下肢怕冷或沉重等症状，也令患者十分痛苦。

球后视神经炎归属于中医“视系暴盲”范畴，视神经萎缩归属于“青盲”范畴。中西医协同疗法要认准其不同阶段疾病特点及辨证要点，紧抓“病证结合”，从而实现精准化“个体化治疗”。有关NMO 的治疗多分为急性期治疗和缓解期治疗。

3.1 NMO 急性期（第一阶段）

急性期的常规疗法为糖皮质激素冲击治疗，大部分患者经大剂量甲泼尼龙冲击治疗，可减少视神经水肿，恢复轴浆流，减少神经纤维损伤，而使NMO病情缓解，但部分NMO 患者对糖皮质激素有依赖性，在减量过程中病情可再次加重甚至复发。同时部分患者对甲泼尼龙冲击疗法反应差，对这些患者用血浆置换疗法(特别是早期应用)可能有效，一般建议置换3～5 次，每次用血浆2～3 L，多数患者置换1～2 次后见效。若无血浆置换条件者也可使用静脉滴注免疫球蛋白，用量为按体质量0.4 g/(kg/d)静脉滴注，连续用5 d 为1 个疗程。使病情得到了缓解，并能维持稳定。

中医学认为，发病早期或反复发病的发作期，多为外感六淫，毒素损害脉道或直接危害目系；或长期应用糖皮质激素致免疫低下体质，肝郁内热，玄府郁闭，热邪郁久灼伤目系脉络，盲无所见，眼底则见视神经萎缩之病变。中药可选择逍遥散、丹栀逍遥丸等疏肝解郁类药物，主要以柴胡、当归、白芍、炒白术、茯苓和薄荷等组成，有良好的疏肝解郁，养血柔肝，开郁明目作用。

3.2 NMO 缓解期（第二阶段）

甲泼尼龙冲击治疗可加速NMO 恢复，终止或缩短病情恶化，近期有效率可达80%，但不良反应较大，对远期预后改善不明显，也不能减少复发率；特别根据症状可能还要加用免疫抑制剂，因此，患者机体内糖皮质激素积存越多，免疫力越下降，其副作用正是引发下次再发作的隐患。中医学认为，此时机体多为虚实夹杂，正虚邪留阶段，既不能祛邪太过而伤正，又不能大补气血而敛邪。此时多采用“和法”，补虚重在健脾渗湿，益气升阳或采用补脾益肾法等；同时，兼用清热疏肝之品或化痰祛瘀药物等。当然还要根据患者个体差异辨证施治，加减裁方。患者在服糖皮质激素同时配合中药汤剂，对于提高免疫力、增强体质，减少复发是有帮助的，采用这种思路治疗，笔者发现在近几年医治的患者中复发率明显降低。

3.2.1 NMO 缓解期（恢复期） 中医学认为，此时以虚为主，多为久病劳伤，致肝肾两亏，精虚血少，目系失养；精血不能滋荣目窍，充填脑髓，则伴头晕耳鸣、腰酸遗精等肾阴不足症候，重在补益肝肾，可选明目地黄丸、杞菊地黄丸、左归丸类药物，该类方药多用生地黄、熟地黄、山萸肉、淮山药、枸杞子等肝、肾、脾三阴并补，但重在补肾阴，以收敛补肾治本之功，即所谓“壮水之主以制阳光”。根据病情，有的方剂中又加石斛、麦冬、菟丝子以加强滋补阴、或加仙灵脾、肉苁蓉兼补肾阳。六味地黄汤类方中多加泽泻、茯苓、牡丹皮，使全方补中有泻，以补为重，又防补益之品滞腻之弊。

3.2.2 NMO 缓解期（稳定期） 一般为小剂量甲泼尼龙配合免疫抑制剂，如： 硫唑嘌呤或霉酚酸(mycophenolic acid,MPA)的酯类口服维持。此时要格外防止起居饮食失调、劳倦过度、房劳不节、烟酒无度、情绪波动等因素有可能诱发或加重青盲。糖皮质激素久用，心营亏虚，目窍失养而萎闭，神光衰竭而渐失明；血虚不能上荣，故面乏华泽，舌质淡；气虚脏腑机能衰退，清气不升，故失眠健忘，神疲乏力。重在益气养血，可选补中益气丸、归脾丸、人参养荣丸等。以上方剂多由当归、白芍、熟地黄、川芎、党参、白术、茯苓、炙甘草等补血补气中药组成，病重需久服中药者应在方中适加枳壳、木香、柴胡、香附等调理脾胃，疏肝理气之品。血虚偏重的加当归，龙眼肉养血安神。气虚明显的可重用黄芪、党参。口干舌燥者可加玄参，天花粉养阴生津。

3.3 治疗体会

即便每个发作周期用免疫抑制剂、血浆置换等手段可以缓解病情，但不能保证不反复，特别是有些症状仍无特效药物，症状包括： 慢性肢痛（痛性痉挛）；肢冷、肢麻（感觉异常等）；乏力、疲劳（行走困难） ；震颤（下肢痉挛性肌张力增高）；尿失禁、便秘（膀胱直肠功能障碍）抑郁焦虑、失眠、性功能障碍、认知障碍等。以上这些症状，西药对症治疗部分能缓解，部分不能缓解，特别是脾肾阳虚、阴阳俱虚的体质占绝大多数，根据患者全身症候中药随症加减，减少病人痛苦，改善症状、避免复发，深受欢迎。个人临床观察发现，配合中医辨证治疗5 年复发率低于20%，但不能停药，一定与免疫抑制剂为伍。

4 中医针刺疗法

很多患者即便控制了病情，但遗留视神经萎缩，视力下降不可恢复。一旦视神经萎缩，要使之痊愈几乎不可能，但使其残余的神经纤维恢复或维持其功能是有可能的。常用的疗法包括血管扩张药及活血化瘀类药物口服或静脉点滴、复方樟柳碱颞浅动脉旁皮下注射、配合神经生长因子营养视神经等。中医传统疗法改善视神经萎缩所致视觉障碍具有一定优势[10]。多采用针刺疗法,一般每日1 次，每次20 min，每2 周为1 个疗程。主要以眼周取穴为主，选取睛明、球后2 穴进行治疗，睛明穴位足太阳膀胱经的起始穴，手足太阳、足阳明、阴阳跷脉的交会穴，针灸治疗眼疾的重要穴位，有研究表明，深刺睛明穴，可以治疗视神经萎缩，具有很好的效果[11]。球后穴，为经外奇穴，位于眶下缘外1/4 与内3/4 交界处，具有清热明目的作用。两穴配合共凑明目之功，有人称之为“二龙戏珠”。配穴选取百会、四神聪、风池、太阳、四白、阳白等眼周围穴位，共同作用于眼周局部，可以促进眼部经络气血的运行，从而改善视功能。尽管视神经炎发生视神经萎缩后很难再复明，但是利用中药、针刺、神经营养剂和穴位注射可以未完全萎缩的视神经纤维发挥一点功能，维持患者现有视力。长期视神经萎缩眼底如同一块干枯的土地，中药如同“灌溉”以改善血流速度、再用针刺如同“翻土”以刺激尚未完全闭锁的视神经，加用神经营养剂如同“施肥”这部分视神经以给养。但治疗过程是漫长的，需要患者的坚持和医生的耐心、良好的医德、心理调节能力和具备一定的中西医水平，或许能够为患者带来一线光明。

5 结语

目前已明确NMO 的临床表现、血清学、神经影像学、免疫病理学方面的特点均与多发性硬化等疾病不同，是一种独立的自身免疫病，并在诊断、治疗、辅助检查等方面已有专家共识。由于NMO 有很高的致残率，早期治疗可以明显推迟患者残疾的出现。中西医协同治疗NMO 对于改善症候、减少复发是其优势，对视神经萎缩所致视觉障碍的改善有一定帮助。要理性看待效果显著性和非显著性，针刺综合反映心理、生理、躯体和社会活动等方面的系统效应。医学模式的转变，应更加注重发现和发挥人的自我康复能力。眼科与神经内科联合门诊提高了疾病诊断和治疗的效率。