傅云其针药并用治疗睑废经验

2020-01-11寿旭锋谢鸿康陈登杨如乐王燕傅云其

中国中医眼科杂志 2020年9期

寿旭锋，谢鸿康，陈登，杨如乐，王燕，傅云其

傅云其主任医师是全国基层名老中医专家，从事中医临床、教学、科研工作30 余年，具有深厚的中医理论功底和丰富的临证经验，临床诊疗时尤擅针药并用诊治睑废，认为这一类病多属本虚标实，本虚即肝、脾、肾亏虚，标实多责之于风、痰、瘀阻滞经络。治疗上以“补虚泻实，明目健眼”为基本原则，辨证施针、用药。傅师治疗睑废讲究取穴少而精，针、灸、罐施用适宜，手法补泻得当，又喜用具有补中益气、补益肝肾、益精明目之药物，如此则目明眼健。笔者有幸忝列门墙，现将傅师明目健眼法治疗睑废的思路及经验，并列举临床治疗眼肌型重症肌无力、动眼神经麻痹2 则临床验案介绍如下。

1 病因病机

睑废，又称“睢目”“眼睑垂缓”“眼皮下垂”等”，中医学对“睑废”的病因、病机、治则和治法早有认识[1]。《灵枢·经筋》云：“热则筋驰纵，目不开……以白酒和桂，以涂其缓者”[2]；《诸病源候论·雎目侯》曰：“目是脏腑血气之精华……若血气虚……其皮缓纵，垂复于目，则不能开，世呼为雎目。”[3]《兰室秘藏·眼耳鼻门》云：“夫五脏六腑之精气皆禀受于脾，上贯于目……故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”[4]由此可知，该类疾病多责之气血不足，脾虚五脏精气失司，不能上荣于目所致。现代中医学认为，眼肌型重症肌无力、动眼神经麻痹，古籍文献中虽未出现过这些病名，但根据临床表现可知，二者均属于中医“睑废”范畴。

傅师参阅经典，结合自身多年临床实践体会认为本病多为本虚标实之证，以本虚为主，即脾虚清气不升，肝肾亏虚精血不能涵目，标实多责之于风、痰、瘀阻滞经络，气血失和，目系失养，经筋弛缓，致胞睑无力下垂。治疗上以“补虚泻实，明目健眼”为基本原则。

2 证治经验

2.1 针刺为主

《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”[2]傅师遵古鉴今，临床从五脏辨治眼病，总结“明目健眼”针法，由“健脾和胃方”“补益气血方”“舒肝补肾方”组成，配合眼睛周围局部穴位而组成。足三里与中脘配伍，即“健脾和胃方”。腑会中脘为胃之募穴，长于升清；“合治内腑”，足三里是足阳明胃经的下合穴，善于降浊，谓“合募配穴法”。二穴配伍有补养后天之本、扶正祛邪的功能。“补益气血方”由益气升阳，安神镇静的百会，配合具有补血养血、活血化瘀、引血归经之功的血海；气海穴有补虚固本、调畅气机之效，关元有健脾补虚、补肾强精之用，两穴同为强壮保健要穴，主一身之气机；四穴合用具有补气养血之功。“舒肝补肾方”取肾经原穴太溪，足少阴、阴跷脉交会穴照海，合用降火益肾、安神宁心；三阴交为三阴交会穴，善调先后天之本的气血，可健脾益气、滋补肝肾；《灵枢·九针十二原》云：“五脏有疾，当取之十二原”[2]，太冲是肝经的原穴，配合肝俞、肾俞共奏滋水涵木、补精生髓、疏经通脉之效。“经络所过，主治所及”，选取眼睛局部的具有清热疏风、行气活血明目、通经活络之功效的穴位，如攒竹、睛明、太阳、四白穴、阳白、光明、丝竹空等为配穴。

本病临床辨证分型有脾虚和肝肾不足两型，脾虚为主者常选“健脾和胃方”和“补益气血方”；肝肾不足为主者常选“舒肝补肾方”。针灸手法以补法为宜、常配合温针灸。标实辨证眼睛瘙痒者，外风偏盛泻风池、内风偏盛泻太冲；痰多者泻丰隆、阴陵泉穴；瘀血者泻血海、曲池。

傅师强调临证切忌执方料病，应综合患者年龄、体质、辨证分型、兼症等酌情选用穴位。颜面部血管、神经丰富对疼痛敏感，故眼睛局部每次针刺2～3 个配穴为宜，手法以平补平泻为宜。

2.2 汤剂为辅

临床辨证时，脾虚为主常选补中益气、升阳举陷的补中益气汤加减；肝肾不足者，以滋肾养肝，益精明目的杞菊地黄丸化裁。眼睛瘙痒者，外风偏盛加蔓荆子、白蒺藜、桑叶、薄荷，内风偏盛加天麻、钩藤、潼蒺藜、决明子等，病程长者可加蜈蚣、全蝎；痰多者加二陈汤、远志、石菖蒲；瘀血甚者，酌情加红花、桃仁、水蛭；肾阳亏虚者，加菟丝子、沙苑子、巴戟天、肉苁蓉等。枸杞子、杭白菊、蔓荆子、决明子等既有明目之功，又有引经报使之用。傅师强调“用药如用兵”，临证时辨证精选1～2 味进行加减应用，切忌繁杂。

此外，补中益气汤、杞菊地黄丸属于中医补益剂范畴，故服药时间以空腹温服为宜，脾胃较弱者亦可食远温服。

3 病例举隅

3.1 眼肌型重症肌无力案

柴某，男，62 岁，2015 年6 月15 日初诊。主诉：右眼上睑下垂伴复视一月。专科检查：视力，右眼4.0，左眼4.3，右眼上睑下垂，遮盖1/3 瞳孔，结膜未见充血，角膜清；瞳孔：双侧等大等圆，直径约3 mm，直接及间接对光反射均正常；眼球运动：右眼外展差，其余各向活动正常；左眼正常。头颅MRI 检查：双侧额叶少许腔隙性缺血灶，胸部CT 查胸腺未见明显异常，新斯的明试验（+），请神经内科会诊后诊断“眼肌型重症肌无力”，予口服溴比斯的明60 mg、每日3次，有效，后因不洁饮食导致腹泻，再服罔效，来院要求针灸治疗。刻下症：右眼睑下垂而肿，视物困难，复视，午后加重，面色微黄，乏力，纳差，寐差，大便溏而频，舌淡苔薄白，脉虚缓。西医诊断：眼肌型重症肌无力。中医诊断：睑废（脾虚湿盛证），法宜运中升清，通络除湿，健肌开闭。治疗方法：（1）针灸治疗：针刺补双侧足三里、阴陵泉、三阴交，百会穴；泻双侧阴陵泉穴；平补平泻患侧阳白、睛明穴，再透刺鱼腰丝竹空；温针灸中脘穴，针灸后患眼局部闪罐至皮肤潮红。中脘每次灸3 壮，余穴低频电脉冲刺激，留针30 min；1 日1 次，7 次为1 个疗程，休息3 d 后继下1 个疗程。（2）所用方剂：炙黄芪20 g、炒白术12 g、党参15 g、炒当归15 g、炒陈皮6 g、炙甘草5 g、炒柴胡3 g、炒升麻3 g、合欢花10 g、白豆蔻打，后下6 g、阳春砂打，后下6 g、焦三仙各9 g、炒蔓荆子9 g、茯神30 g，7 剂。每日一剂，水煎，早、晚食前温服。7 d 后患者右眼上睑下垂、复视症状改善，守上法续治3 个疗程后，患者右眼上睑下垂症状基本改善，无复视，嘱再服补中益气丸1 个月以巩固疗效。随访4 年来,未再复发。

按语：《审视瑶函·目为至宝论》谓：“脾之精腾，结而为肉轮，”[5]眼睑为脾所属。此案为脾虚蕴湿，清阳不能上承眼胞之证。故补阳明之合足三里，太阴之合阴陵泉并三阴交穴，共奏调脾气，运脾胃，除湿浊之功。温针灸中脘以运水谷之精微，配百会升举清阳之气；局部取阳白穴，再透刺鱼腰、丝竹空两穴，治眼疾之要穴睛明，诸穴相配以通患侧经络之气，以壮眼周之肌力。重用炙黄芪补中益气为君；党参、炙甘草、炒白术、茯神益气健脾，茯神兼安神为臣；当归养血和营，陈皮、白豆蔻、阳春砂、理气和胃，焦三仙健脾和胃、舒肝化滞，使诸药补而不滞，合欢花安神明目、理气开胃共为佐药；少量柴胡、升麻升举下陷清阳，炒蔓荆子清利头目、与合欢花兼引经之用，炙甘草调和诸药，共为使药。针灸与汤药相配，以臻完美。

3.2 动眼神经麻痹案

姚某，女，74 岁，2013 年8 月6 日初诊。主诉：双眼复视10 d。门诊拟“右眼动眼神经麻痹”入本院。既往有高血压病、脑梗塞病史，专科检查：视力，右眼4.6，左眼4.8，右眼上睑下垂，遮挡1/3 瞳孔，下睑内翻倒睫，右眼结膜轻度充血，角膜透明，前房清，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm 大小，晶体混浊，眼底检见左眼黄斑部色素紊乱，右眼球活动度检查见右眼颞下方转动受限，左眼球活动度正常。头颅MRI 检查：（1）两侧侧脑室旁、基底节区多发缺血灶。脑萎缩。（2）两侧上颌窦、筛窦炎症。（3）两侧眼球前后径增大。因疗效不佳要求针灸治疗。刻诊：患者年老体迈，视物双影、昏朦，时有头晕目眩，步履不稳，舌瘦红苔剥，脉弦细。西医诊断：（1）右眼动眼神经麻痹；（2）左眼黄斑变性；（3）右眼下睑内翻。中医诊断：睑废（阴虚阳亢，水不涵木证）。治疗法则：滋阴潜阳，滋水涵木。治疗方法：（1）针灸治疗：针刺补双侧太溪、照海，百会，泻双侧太冲、阳陵泉，平补平泻患侧阳白、四白、太阳、睛明。太溪、太冲，阳白、太阳用G-6805 电针连续低频脉冲电刺激，每次30 min，1 日1 次；最后针刺睛明，留针5 min，隔日一次；一周为一疗程，休息3 d 后继续下个疗程。（2）所用方剂：枸杞子12 g、杭白菊9 g、熟地黄24 g、山萸肉12 g、泽泻9 g、怀山药12 g、牡丹皮9 g、白茯苓9 g、党参12 g、炙黄芪15 g、怀牛膝20 g、潼蒺藜、白蒺藜各15 g、红花3 g，7 剂。每日一剂，水煎服，早、晚食前温服。7 d 后患者复视明显减轻，右眼上睑下垂改善，守上法续治3 个疗程后，患者复视症状消失，右眼上睑下垂基本改善；嘱再服杞菊地黄丸半年以巩固疗效。随访6 年来,未再复发。

按语：该患者年迈体弱，肝肾精血亏耗，不得上荣于目，肝目失养，脉络痹塞不通，故致动眼神经麻痹不仁；阴虚则虚火上炎扰目，灼伤脉道，致眼底黄斑变性。故取太溪、照海、太冲、阳陵泉调补肝肾精以滋养肝目，并佐以百会升举清营之气，上涵眼目，“经脉所过，经穴所治”故局部取睛明、太阳、四白、阳白。熟地黄、怀牛膝益肝肾补精髓为君；山茱萸滋肾益肝，潼蒺藜、枸杞子补肝肾益精明目，山药滋肾补脾，菊花清肝明目，共为臣药；泽泻泻肾降浊，白蒺藜、牡丹皮泻肝明目，茯苓利脾湿，党参、炙黄芪补中益气，小剂量红花养血活血通络而不伤正，取“轻可去实”之意，共为佐药。针药结合，有滋肾养肝，益精明目之疗效，辨证精当，共奏疗效。