常见肺栓塞评分量表及其应用

刘原源 程兆忠 赵月

青岛大学附属医院呼吸内科266000

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是临床常见且凶险的疾病,早年因其临床症状不典型且缺乏特异性诊断手段而常被忽视,未经治疗的PE病死率可达30%[1]。近年来,随着医者对PE的重视增加及诊疗技术的进步,PE患者病死率显著降低(2%～7%)[2],其中PE的多种国际评分对其早期诊断及治疗起到了极为重要的作用。本文对国际上常见的PE评分的临床应用进行综述。

1 常见的PE评分方法

1.1 Wells评分系列

1.1.1 Wells评分 Wells评分最早由加拿大学者Wells等[3]提出,后经临床实践逐步精简成如表1所示评分。Wells评分评判方式有2种,将疑似急性PE患者分为低、中、高度临床可能和不大可能、很可能2种判断方法,该研究表明,前一种方法低、中、高度患者PE发病率分别为3.6%、20.5%、66.7%。后一种方法中不大可能和很可能患者PE的发病率分别7.8%、40.7%。Wells评分所需信息简单易得,但包含主观参数(PE可能性大于其他疾病)限制了其标准化。尽管如此,Wells评分仍是最广为人知的评分方法。

当患者的Wells评分低于4分时,通常认为该患者发生PE的可能性较小,但仍不能完全排除诊断。现临床上常用Wells评分与D-二聚体联合判断PE可能性,Lucassen等[4]的一项meta分析显示,当Wells评分＜2分且D-二聚体阴性时,PE发生率可低至0.4%,即患者无需行肺动脉CT血管造影(computed tomography pulmonary angiogram,CTPA)检查或抗凝治疗。国内一项848例患者参与的大型临床研究表明,当患者Wells评分与D-二聚体均为阴性时,即可排除PE诊断(敏感度可达98.8%)[5]。

表1 Wells肺栓塞评分法(分)[3]

近年来,肺与静脉超声扫描在PE的早期诊断中逐渐被人们所重视,Nazerian等[6]学者的研究表明,若将Wells评分表中的下肢深静脉血栓的症状及体征替换为超声检查结果,其准确性将显著提高。若联合应用肺与静脉超声及Wells评分(以评分≤4分为界值),同时结合D-二聚体检查结果,与未应用超声检查相比,可使23%的患者免于CTPA检查。

1.1.2 简化Wells评分 为了临床方便临床工作开展,后期有学者提出简化Wells评分(表2)[7]。简化Wells评分较原版更加细则客观,同时弱化了 “PE的可能性大于其他疾病”这一指标的权重,但其临床研究较少。2017年的一篇meta分析总结,简化Wells评分与原版效能及失败率相当,且联合D-二聚体结果在排除PE诊断上的效果不相上下[8]。由于原版评分对于临床医师经验及判断要求高,因此当考虑医师经验不足或时间紧张无法准确判断时,简化的Wells评分是优选的。

表2 简化Wells评分(分)[7]

1.2 Geneva评分系列

1.2.1 Gevena预后评分 瑞士Geneva大学Wieki等[9]学者于2000年提出Geneva预后评分(表3),旨在临床早期评估PE患者预后,该研究以死亡、90 d以内的复发性血栓栓塞或大出血为不良事件,将PE患者分为低风险组和高风险组,低风险组患者发生不良事件的概率为2.2%,而高风险组发生概率为26.1%。Subramaniam等[10]的一项包含523例的前瞻性研究采用Geneva预后评分评估CTPA确诊的PE患者3个月和12个月预后的预测效果,研究结果显示：3个月内,低风险组仅有3.4%的患者死亡,高风险组有23.5%的患者死亡(P=0.01);12个月内,低风险组有5.7%的患者死亡,而高风险组有47.1%的患者死亡(P＜0.000 1)。以上研究均表明Geneva预后评分可对PE患者进行危险分层,尤其是预测PE患者12个月内病死率,可协助医师对PE患者病情进行有效的临床判断。

1.2.2 Geneva评分 随后以Wiek为首等[11]学者在2001年又提出Geneva评分(表4),该评分主要用来评估患者存在PE的可能性。其将PE发生可能性分为低危、中危和高危3组,各组PE发病率分别为10%、38%和81%。Geneva评分标准较Wells评分更为客观,但仅限于未吸氧患者。而呼吸困难及气促是PE患者最常见的临床表现,医师接诊后多立即给予吸氧,因而限制的Gevena评分的应用。

1.2.3 改良Geneva评分 由于Gevena评分存在较大限制,临床难以开展,后期Le Gal等[12]学者提出了改良Gevena评分(表5)来评估患者存在PE的可能性,低、中、高危患者PE发病率分别为7.9%～9.0%、27.5%～28.0%、71.7%～73.7%。该评分剔除了未吸氧时的PaO2及PaCO2,使得新版评分信息更加客观简单,且易于获得,从而方便临床应用。Bertoletti等[13]学者对改良Geneva评分可否对PE患者进行危险分层及评估预后进行研究。该研究显示,评分为低、中、高危患者3个月内病死率分别为0%、5.8%、14.3%,表明通过改良Gevena评分可快速筛选出极低不良事件发生可能性的患者,使其从门诊治疗中获益。

表3 Geneva预后评分(分)[9]

表4 Geneva评分(分)[11]

表5 改良Geneva评分(分)[12]

1.3 肺栓塞排除标准(pulmonary embolism rule-out criteria,PERC) PERC是为了解除对疑诊PE低风险患者的过度诊疗问题而提出的,包括：年龄＜50岁;脉搏＜100次/min;SaO2≥95%;无咯血;无应用雌激素类药物;4周内没有因手术或外伤住院;既往没有静脉血栓栓塞病史;无下肢水肿[14]。该研究招募了8 138例患者,其中疑诊PE低风险(≤15%)且PERC阴性者1 666例,其中在45 d内有15例发生深静脉血栓,及1例死亡,假阴性率为1%。该研究提示将PERC与其他PE预测评估量表合用,是一种有效的排除诊断策略,应用PERC可使部分患者避免承担行CTPA的经济负担及健康风险[15]。该研究最早由美国学者举行,后期陆续经多个国家的学者印证其有效性[16-18],该方法不仅适用于成人,且对儿童同样适用[19]。2015年其被美国医师协会纳入疑诊PE患者评估的指南[20]。当前最常用的方式为联合Wells评分及PERC对疑诊PE患者进行评估[21]。但近年来不断有学者对PERC安全性提出质疑,有不同研究表明在PECR阴性的低风险疑诊PE患者中,最后发生PE概率为6.4%～8%[22],并不能完全排除PE诊断。且因目前常用疑诊PE低风险患者合并D-二聚体阴性排除PE,也有学者为明确该标准可否替代D-二聚体而进行研究,结果表明PERC安全性比D-二聚体差,并不能代替D-二聚体检查[23]。但Raja等[24]的研究又表明PERC的安全性不比D-二聚体差,其可减少10%的CTPA及3%的入院率。针对不同研究结果差异,我们进行简单分析：PERC最常见的失败可能不是来自其本身,而是医师未能正确应用所有标准。例如,临床医师有时无法使用最高心率、最低SaO2,或忘记询问患者是否服用雌激素。因此,对应用PERC而呈现的结果,需要我们灵活理解,并非所有PERC阳性的患者都需要针对PE进一步检查,PERC规则仅提供一组标准来排除PE,并且可能存在其他可能性[25]。

1.4 肺栓塞严重程度指数(pulmonary embolism severity index,PESI) PESI是2005年由Aujesky等[26]学者提出的评估PE患者预后的量表(表6),其中Ⅰ类30 d病死率为0%～1.6%,Ⅱ类为1.7%～3.5%,Ⅲ类为3.2%～7.1%,Ⅳ类为4.0%～11.4%,Ⅴ类为10.0%～24.5%。简化的肺栓塞严重程度指数(simplified pulmonary embolism severity index,sPESI)是Jiménez等[27]学者对原有PESI量表简化而得出的更为简便的量表(表7),与原始PESI相比,sPESI具有相似的预后准确性和临床实用性,并且更易于使用,此外还有研究提出女性患者的sPESI预测效果似乎更好[28]。2种量表都包含客观,易于识别的因素,可以在患者出现后几分钟内确定,并且不需要实验室或成像评估。

2个量表中都包含了客观生命体征,急诊接诊PE患者时,生命体征数据的采集录用是否选择会影响预后评估,针对这一疑问Rozjabek等[29]学者进行了研究。他们将急诊确诊的PE患者分为2组,第1组在接诊时采集其生命体征,第2组在接诊24 h内采集其最差生命体征(各不同事件体征可组合),结果表明,第1组生命体征确实导致更大比例的患者被归类为低风险,但这些额外的低风险患者都没有在30 d内死亡。该结果提示在急诊工作中,我们无需因担心低估其死亡风险而收集患者最差生命体征。

表6 肺栓塞严重程度指数(分)

表7 简化的肺栓塞严重程度指数(分)

PESI在PE患者的治疗过程是不断变化的,Moores等[30]学者对304例急性PE且PESI分级为Ⅲ级的患者在入院后48 h(入院期间接受正规治疗)重新评估PESI,其中83例(27.3%)患者重新分类为低风险(Ⅰ类和Ⅱ类)。这些患者的30 d病死率为1.2%,而高风险患者的病死率为11.3%。该研究说明PESI(48 h)可筛选出部分最初被认为具有高风险的患者,并使其在门诊环境中安全治疗。尽管PESI准确地将大约1/3的急性症状性PE患者识别为低风险[31],但它可能会高估许多人的风险[32]。

虽然PESI在预测病死率方面有显著效果,其预测临床不良事件的能力似乎稍逊一筹。而且,不论是PESI还是sPESI,从临床角度而言,其评分高低对患者平均住院日影响不大[33]。Hariharan等[34]对245例PE患者进行研究发现,PESI为阴性(Ⅰ类或Ⅱ类)的患者中14%在确诊5 d内发生临床不良事件(再发PE、发生新的心律失常、需要进一步心脏生命支持、需要呼吸支持、需要血管加压剂、接受溶栓治疗、大出血、重返急诊、死亡)。提示PE患者的风险分层的评估仍需改善。

1.5 其他评分量表 除了以上常用PE相关评分量表外,还有PISA法[35]、Charlotte法[36]、Qanadli指数[37]等,但由于各种原因,未能在临床上广泛应用。其中由Qanadli等[37]提出的应用CTPA参数计算PE患者栓塞面积的方法,可直观反映出PE严重程度。Vamsidhar等[38]学者更是认为Qanadli指数是目前临床上评估PE患者预后最准确的方式,其预测准确性甚至好于PESI及肌钙蛋白等指标,但是由于目前CTPA检查结果存在由观察者和被测者产生的不可控的变异性,难以行大型临床研究证实其适用性,且于临床计算不便,导致其临床应用受限。故在此不做赘述。

2 不同评分法比较

2.1 早期诊断效果比较 Gruettner等[39]比较了Wells评分及Geneva评分对于急诊疑诊PE患者预测效果,结果表明两者曲线下面积(0.68比0.64)及与PE诊断的相关性OR值(1.38比1.24)比较,差异均无统计学意义,即二者对急诊疑诊PE患者预测效果相当。

但是针对Wells评分与改良Geneva评分却有不同结果,多项研究均提示Wells评分较改良Geneva评分对疑诊PE患者具有更好的预测效果[40-41],且Wells评分对于住院和急诊患者均有适用性,而改良Gevena评分仅适用于急诊[42]。

对于重症患者,Wells评分和改良Geneva评分并不是PE的可靠预测指标,Girardi等[43]学者筛选出138例PE疑诊的ICU患者,分别行Wells评分、改良Geneva评分及CTPA检查。研究结果表明,最终确诊及未确诊PE的患者改良Geneva评分的平均分比较,差异无统计学意义,而Wells评分低度临床可能患者中,有26.8%的患者确诊PE,其中有2例甚至为肺动脉主干栓塞。因此2种评分可能在急诊应用价值更高。而对于疑诊PE患者的排除诊断,Lucassen等[4]研究后表示上述常见评分方法的低风险结果联合D-二聚体阴性均可安全排除PE。

综上所述,虽然Geneva评分系列的量表指标更加客观,但其与Wells评分相比,其预测准确性似乎不占优势,而Wells评分应用范围甚至更广泛。前文提到,简化Wells评分与Wells评分效果相当,因此急诊工作中或可首先选择简化Wells评分结合PERC快速对疑诊PE患者评估,明确患者PE可能性及是否需要行进一步检查。

但要注意,Wells评分并非百无禁忌,有研究发现,针对某些骨科创伤或手术的疑诊PE患者,最终PE组与非PE组Wells评分比较,差异无统计学意义[44-45]。提示我们需要研究一种新型评分以评估这类患者的PE发生风险。

2.2 预后效果评估比较 根据Jimenez等[46]的研究,PESI对PE患者的预后评估效果优于Gevena预后评分。但由于其需要的数据繁杂,且计算时间长,故不常被应用。相较而言,改良Gevena评分及Geneva预后评分简单易行,更加方便临床医师操作。但在有条件的情况下,仍建议应用PESI。

sPESI最初提出时便被认为其评估预后效果与原版不相上下,而随后一篇包含21项研究的meta分析更是证实了这种观点[47],通过数据分析显示PESI具有预测急性PE患者短期死亡和不良结局事件的能力,sPESI预测急性PE患者预后方面与其具有相似的准确性,且更简单方便,易于使用,我国一项临床研究也证实此观点[48]。

因此,急诊接诊PE患者时,我们或可选择sPESI快速评估患者预后,这对于选择治疗场所、治疗方法尤为重要。治疗过程中可再次进行预后评估,以明确病情变化,从而更精确的评估预后。

3 展望

临床上与PE相关的评分量表多种多样,并有大量相关研究,通过查阅文献可知所有的评分方法都并非完美,选择合适的评分量表可迅速对PE的早期诊断及预后产生判断,以简化诊疗流程,降低医疗费用。因此,临床医师应通过结合自身业务水平及接诊情况,合理选择评分量表,制定符合当前环境的PE诊疗策略,可进一步提高PE诊治水平。

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