肺转移性滑膜肉瘤二例并文献复习

顾洁 顾冬梅 郭晶晶 苏青青 陈延斌

苏州大学附属第一医院呼吸与重症医学科215000;2苏州大学附属第一医院病理科215000;3南京医科大学附属苏州医院 苏州市立医院呼吸与危重症医学科215000

滑膜肉瘤(synovial sarcoma,SS)是一种高度侵袭性的间叶源性恶性肿瘤,通常起源于四肢的深部软组织,发生率占软组织肉瘤的5%～10%,肺是其最常见的转移部位[1]。SS发生率低,国内外SS转移至肺的报道较少,且其临床表现和影像无特异性,极易误诊。现报道苏州大学附属第一医院收治的2例肺转移性SS,同时回顾性分析近20年国内外文献报道的9例肺转移性SS的资料,以提高对该病的认识。

1 临床资料

例1,女性,36岁,因“发现两肺结节10 d”于2016年6月16日入院。患者无咯血、咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛,无呼吸困难。8年前因左下肢肿块于上海某医院行手术切除,术后病理提示SS,后化疗2个疗程,放疗1个疗程,具体方案不详。4年前复查胸部CT提示右下肺结节,于浙江某医院行右下肺结节切除术,术后病理提示转移性SS。此次排除手术禁忌证后,于2016年6月21日全身麻醉胸腔镜下行双上肺肿瘤切除术。术中见右肺上叶后段质硬结节和左上叶舌段结节,直径约5～6 mm,边界清楚。常规病理：右上肺间叶源性肉瘤。免疫病理：Vimentin(+),Bcl-2(+),TLE-1(+),Ki-67(+30%),SMA(-),S100(-),CD34(-),CK(-),符合转移性单相型SS的病理特点。左上肺肉瘤病理形态同右肺。推测该肿瘤与之前2次手术的SS为同源性,但由于患者不能提供既往手术病理切片,无法进一步确认。患者术后未给予放化疗,2017年7月17日复查CT未发现复发征象,随访至今,患者健康生存(图1、2)。

图1 36岁女性肺转移性滑膜肉瘤患者胸部CT A：右肺上叶前段小结节影,直径约5～6 mm(2016年6月6日);B：左肺上叶舌段小结节影,直径约5 mm～6 mm,边缘有短毛刺(2016年6月6日);C：右肺上叶前段小结节术后改变,未发现复发征象(2017年7月17日);D：左肺上叶舌段小结节术后改变,未发现复发征象(2017年7月17日)

图2 36岁女性肺转移性滑膜肉瘤患者术后病理 A：细胞密度高,排列散乱 HE ×40;B：细胞密度高,排列散乱,可见核分裂像HE ×200;C：Bcl-2阳性表达 Envision法 ×200;D：TLE1阳性表达 Envision法 ×200;E：Ki-67阳性表达 Envision法 ×200;F：Vimentin阳性表达 Envision法 ×200

例2,女性,44岁,因“发下左下肺占位1年余”于2016年3月1日入院。患者无咳嗽、咳痰,无胸痛、胸闷、气急等不适。既往于2012年10月29日因咽部肿块行咽部肿瘤切除术,术后免疫病理：CD99(+),Bcl-2(+)、Ki-67(+),Vimentin(+),EMA灶性 阳性,CK、Desmin、SMA、S-100、CK5/6均为(-),诊断为SS。术后患者未行放化疗。2014年10月10日复查CT示两肺多发结节,此后患者接受阿霉素+异环磷酰胺化疗2次,因骨髓抑制明显,改用异环磷酰胺+顺铂化疗6次。2015年9月15日查CT较前进展,改方案为吉西他滨+顺铂化疗2次。2015年12月18日复查CT与前片相比进展,改方案为吉西他滨+多西他赛化疗2次。2016年2月25日复查CT提示病变再次进展,且出现骨髓抑制。排除手术禁忌证后,于2016年3月4日行左下肺叶切除术。常规病理提示间叶源性肿瘤,免疫病理：瘤细胞CD99散在阳性,Vimentin灶性阳性,Bcl-2(+),Ki-67(+30%),CK(+),EMA(+),SMA散在阳性,CK8(-),Desmin(-),S-100(-)。病理诊断为SS,且考虑该肿瘤与咽部肿瘤为同源性,最终诊断为咽部SS肺转移,术后患者未接受放化疗。2016年5月19日复查CT未见复发征象,随访至今,患者健康生存(图3、4)。

复习国内外文献发现,自2000年起至今,共报道SS肺转移病例9例。与本文的2例共计11例。其中男7例,女4例;年龄范围为21～52岁;有呼吸道症状8例,无症状3例。胸部CT表现：右肺4例,左肺4例,双肺3例;多发结节4例,单发结节2例,巨大肿块3例,云絮状致密影1例,1例未具体记录。原发病灶有肾、咽旁、上下肢、腹股沟、肠系膜和心脏。确诊方式：9例为手术病理,1例为CT引导下经皮肺穿刺病理,1例未记录。转移时间从5个月到16年。7例接受手术治疗,1例接受手术和放疗,1例接受手术和化疗,2例未记录(表1)[2-9]。

2 讨论

SS是一种罕见的,具侵袭性的,梭形间叶组织来源的恶性肿瘤,占软组织肉瘤的5%～10%,发病年龄主要集中在15～40岁,男女发病比例为1.2∶1[10],虽然这种肿瘤被称为SS,但是它并不起源于滑膜组织[11]。SS易转移和复发,Przybyl等[12]通过64个肿瘤标本的基因表达特征分析,发现来自转移或局部复发患者的肿瘤与原发肿瘤具有共同的分子特征,表明临床同步行为是在肿瘤发生早期确定的,可能与调节有丝分裂的机制损害有关。SS最常见的发生部位是四肢(70%),少数还可发生在腹膜后、肾脏、肾上腺、心脏、胸腺、肝脏、回肠和脊髓等部位。其最常见的转移部位是肺[13],与本文2例病例转移部位相符。

图3 44岁女性肺转移性滑膜肉瘤患者胸部CT A：左肺下叶后基底段贴近脊柱可见软组织密度占位灶,大小约56 mm×37 mm,内部密度不均匀(2014年10月10日);B：团块状软组织影,边界稍模糊,内部密度欠均,大小约68 mm×90 mm(2016年2月25日);C：左肺术后改变,未发现复发征象(2016年5月1日)

图4 44岁女性肺转移性滑膜肉瘤患者术后病理 A：右上肺肿瘤标本示细胞密度高,可见核分裂像 HE ×200;B：Bcl-2阳性表达×200：C：EMA阳性表达 Envision法 ×200;D：S-100阴性表达 Envision法 ×200;E：SMA散在阳性表达 Envision法 ×200;F：Vimentin阳性表达 Envision法 ×200

目前国内外近20年报道的9例肺转移性SS及本研究的2例,临床症状可表现为咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难,也可无症状。本文报道的2例患者均无症状,与文献报道的情况相符。

肺转移性SS影像学上多表现为大小不一、边界清楚、密度均匀的圆形或类圆形结节或肿块影,无特异性[14]。本文2例病例与文献报道的9例病例的CT多表现为小结节和/或肿块。

表1 11例肺转移性滑膜肉瘤临床特点

在组织学上,SS分为单相型(纤维型与上皮型)、双相型和低分化型。单相纤维型是最常见的类型,主要由梭形细胞构成;单相上皮型主要由上皮细胞构成;双相型由上皮细胞和梭形细胞构成[15]。免疫组织化学染色是SS的主要诊断方法,常用的免疫学指标有EMA、CK、Bcl-2、TLE1和Vimentin。SS中的上皮细胞成分常表达CK和EMA,分化差的SS免疫组织化学通常EMA表达阳性,CK阴性,梭形细胞成分一般弥漫表达Bcl-2和Vimentin。SS TLE1通常表达阳性。有研究报道称,与传统的指标相比,TLE1具有较高的敏感度和特异度[16-17]。本文2例均符合SS免疫组织化学的诊断要求,例2患者原发灶和转移灶的免疫组织化学结果相同,符合肺转移性SS的诊断;例1患者因缺少先前的病理资料,无法进一步验证,但从诊治经过及病理特点推测,应为肺转移性SS。

SS需与纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性周围神经鞘膜瘤鉴别。纤维肉瘤的上皮标记物阴性;平滑肌肉瘤的免疫组织化学染色肌源性标记物,如SMA、Desmin阳性;恶性周围神经鞘膜瘤为神经起源,S-100表达阳性,上皮表达阴性。SS以t(X;18)(p11.2;q11.2)的染色体易位为特点,从而形成了SSX1、SSX2融合基因。近年也有通过细胞遗传学、FISH基因检测或逆转录PCR检测诊断SS[18],本文2例并未进行这些项目的检查。

手术是SS的主要治疗方法,手术后需要对切除肿块的边缘进行评估。如果边缘是阳性的,再次手术是必要的,这与改善患者的预后相关[19]。对于原发于肢体的SS,以异环磷酰胺为基础的化疗可以提高患者的远处无复发生存率,但对局部复发生存率没有影响[20]。有研究发现术后化疗可减少和延缓ⅡB/Ⅲ期SS患者的远处转移[21],这进一步说明了辅助化疗在控制肿瘤远处转移中的地位。NCCN推荐对手术后的患者行放疗,包括阳性边缘或切除边缘距软组织边缘小于1 cm者[22],辅助性放疗可以控制疾病的进展和复发,提高患者的生存率[23-24]。陈勇等[25]按照NCCN指南将患者的治疗方案分为标准组和非标准组进行回顾性分析,结果发现标准化治疗可显著改善患者的疾病特异性生存率、局部无复发生存率和远处无复发生存率。本文2例患者分别于间隔4年、2年后出现肺部转移灶,考虑可能与初次治疗未进行系统性的放化疗有关,但此次入院手术后均拒绝接受进一步放化疗。

SS的5年生存率为75.8%,10年生存率为62.9%[26]。影响SS预后的因素有肿瘤的大小、手术切除的范围、肿瘤的分期、位置[27-29]。融合基因的类型对生存率的影响还存在分歧,在之前的研究中,SYX-SSX2比SYX-SSX1的预后更好[30],但是有研究认为融合基因并不是预测指标[31]。对于转移性SS的预后,有文献报道显示淋巴结转移和肺外转移是唯一与肺转移性SS总体生存率相关的独立因素[32]。本文2例患者末次术后未发现复发,考虑与患者SS无淋巴结转移和肺外转移有关,其预后仍在密切随访中。

总之,肺转移性SS的临床表现及影像学特征都无特异性,诊断有赖于病理的免疫组织化学。手术虽然是SS的主要治疗方法,但随着对放化疗在SS中作用的不断研究,综合治疗可能成为SS治疗的主要趋势,及时诊断、早期治疗预后较好。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突