疑似反转型银屑病表现的红色毛癣菌感染1例

李浩慧 郑跃 尹颂超 温静 赖维

(1.中山大学附属第三医院粤东医院皮肤科，梅州 514700；2.中山大学附属第三医院皮肤科，广州 510630)

1 临床资料

患者男，47岁，因“反复褶皱部位红斑伴鳞屑、脓疱伴痒3年”于2018年6月就诊于我院皮肤科门诊。患者3年前开始出现双侧腋下、腹股沟、臀间沟不规则红斑，红斑上覆鳞屑，部分有脓疱，皮损逐渐增多，瘙痒明显，患者未予重视，曾在外院就诊诊断为“银屑病”，自行外用多种药膏(皮康霜等)，用药后仍反复发作。体格检查：心、肺、腹查体未见明显异常，全身浅表淋巴结未触及肿大。否认伤寒、结核等传染病及内科病史、药物过敏史。家族中无类似病史。平时出汗多，无接触及饲养宠物史。专科检查：双侧腋下、腹股沟、臀间沟可见片状不规则红斑，边界清楚，部分红斑的边缘隆起呈堤状，红斑上覆鳞屑、脓疱，脓疱呈黄白色针尖至米粒大小，密集分布，双侧腹股沟红斑处皮肤萎缩变薄。点状出血(-)、蜡滴现象(-)、薄膜现象(-)(见图1a、1b、1c)。

实验室检查 血常规、肝功七项、肾功能五项未见异常，刮取皮损周围的皮屑，真菌镜检阳性，真菌培养鉴定为红色毛癣菌。显微镜下微观特征可见菌丝两侧的典型棒状小分生孢子(图1g)，培养基可见白色绒毛状的菌落，背面产生褐红色的色素(图1h)，经分子生物学基因测序鉴定为红色毛癣菌。

诊断 泛发性体癣(红色毛癣菌感染)。治疗：口服伊曲康唑胶囊0.2g/次，2次/d×7d，酮康唑洗剂外用。2018年8月复诊，患者全身无瘙痒。PE:双侧腋窝、腹股沟、臀间沟可见暗红斑、色素沉着，表面无鳞屑、无脓疱(见图1d、1e、1f)。随访至今未复发。

2 讨 论

红色毛癣菌(Trichophytonrubrum)是一种临床最常见的皮肤癣菌。有一项771例浅部真菌病及其致病菌种的调查分析中，浅部真菌病的首位致病菌为红色毛癣菌，占37%[1]。红色毛癣菌主要侵犯人的皮肤、指(趾)甲、毛发等，可引起头癣[2]、体癣、手癣、足癣、甲癣、肉芽肿[3]、脓肿[4]、蜂窝状毛囊炎[5]，诱发结节性血管炎[6]等各种相关疾病。在感染的早期阶段或患者擅用糖皮质激素致皮疹不典型时，红色毛癣菌感染易被误诊为其他疾病。

由于本例患者发病以褶皱部位红斑伴鳞屑、脓疱为主，当与反转型银屑病相鉴别。反转型银屑病(inverse psoriasis)亦称皱襞部银屑病，是指皮损发生于腋窝、腹股沟、外阴等皮肤褶皱部位的银屑病，主要表现为炎性红斑而鳞屑少。可与典型的银屑病一起发生，也可能是银屑病的唯一表现，因此极易误诊。组织病理学检查为表皮角化过度、角化不全，角化不全区可见Munro微脓肿，颗粒层减少或消失，棘层增厚，表皮突整齐向下延伸；真皮毛细血管扩张充血。病理学检查常用来支持诊断。

检索国内外文献，尚未见疑似反转型银屑病皮损表现的红色毛癣菌感染病例的报道。不典型泛发性体癣主要表现为红斑伴鳞屑。张国毅[7]等报道以弥漫型脱屑为主要表现的难辨认体癣1例。临床表现为全身以躯干、四肢为主的弥漫性脱屑，通过病理PAS染色证实有孢子或菌丝。景东云[8]报道疑似银屑病表现的犬小孢子菌感染1例，表现为颈、胸腹等处的红斑，界不清，中央色淡，外缘略高起。因皮损广泛外用激素，呈银屑病样改变。

图1反转型银屑病表现的红色毛癣菌感染右侧腋窝(a，d)，左侧腋窝(b，e)，臀间沟(c,f)，皮屑处红色毛癣菌 × 40 (g)，真菌培养(h)

Fig.1Inverse psoriasis-like lesions caused byTrichophytonrubrumRight axilla (a，d). Left axilla (b，e). Buttocks and gluteal fold (c,f).Trichophytonrubrumfrom skin scales. Original magnification × 40(g). Fungal culture (h)

本例患者由于皮疹部位发生在褶皱部位，疑似反转型银屑病表现，多次误诊误治，长期外用激素药膏等，导致病情反复发作，病程延长，并出现激素药膏的不良反应，如皮肤萎缩等。因此提示我们在临床中面对疑似反转型银屑病样皮疹，特别是曾广泛外用激素，皮损失去原典型表现的患者，进行真菌镜检及培养来排除真菌感染十分必要。本案例通过真菌镜检阳性及培养结果进行确诊，抗真菌治疗有效，如能完善活组织病理标本检查及PAS染色则能更好地鉴别诊断。