对针刺条口穴治疗肩周炎的质疑

李珅 王麟鹏 徐晓白 刘璐

针灸学科有条口透承山治疗肩周炎的经验，条口透承山其针刺选穴为条口穴，“透承山”是指针刺条口穴时应采用的手法。常见的针灸学教材中条口穴的主治也都包含有肩臂痛这一症状。但是，通过对条口穴与肩臂痛之间关系的历史源流追溯，条口穴治疗肩周炎的经验并未经历上百年临床治疗的验证，而是1961年后提出的新观点。随着对肩周炎的诊断、分型、鉴别和治疗愈来愈清晰和标准化，针刺条口穴单穴治疗肩周炎缺乏严谨的大量本样随机对照临床研究(randomized controlled trial，RCT)，更多是以经验取穴为选穴原则配合其他穴位辅助治疗。所以，笔者对针刺条口穴是否可以治疗肩周炎提出自己的质疑，希望为针灸学研究提供参考。

1 针灸作为治疗肩周炎辅助手段确有疗效

当前研究认为，肩周炎可分为肩峰下撞击综合征、肩袖损伤、肱二头肌长头腱炎、肩峰下滑囊炎、粘连性肩关节囊炎和钙化性冈上肌腱炎六种类型，其中，肩袖损伤是造成肩关节疼痛和功能障碍的主要原因之一。大多数肩袖损伤患者的痛点位于肩关节前外侧，当肩关节前屈和外展时疼痛加剧，其与肩峰下撞击综合征的金标准都是关节镜检查，通过其能直观地了解肩袖局部损伤的情况，诊治一体[1]。肱二头肌长头腱炎、肩峰下滑囊炎、粘连性肩关节囊炎和钙化性冈上肌腱炎四者均为不同部位的慢性炎症性疾病，X线及MRI检查可帮助了解病位进行诊断。

在治疗方面，缓解疼痛和恢复关节活动度是治疗的主要目的。缓解疼痛通常采用口服药物或物理疗法。目前最常采用的办法是口服非甾体类消炎镇痛药(nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs)，但疗效有限且长期服用可导致胃肠道不适和内出血[2]。另外，通过注射消炎止痛药物阻断神经传导的局部或痛点封闭也较为常用，吕志强[3]行三点局部封闭法配合康复指导治疗 217 例患者，有效率达 85% 以上。物理疗法中，小剂量超声波治疗对肩袖损伤具有良好的镇痛作用及促进修复作用，较大剂量的超声波治疗还可溶解钙的微结晶，防止钙化的再发生[4]。微波治疗和体外冲击波疗法均可降低神经敏感性，帮助缓解疼痛。高频电疗法、中频电疗法也较为常用，李水琴等[5]使用中频和超短波治疗肩周炎 186 例疗效显著。

推拿手法、运动康复是恢复关节活动度的主要手段。推拿手法选择上肢及肩颈部特定穴位和阿是穴，使用点按法、法、弹拨法等操作，充分放松肌肉松解粘连，达到缓解疼痛治疗疾病的目的。王金贵[6]用“四步”手法连续治疗235例肩周炎患者，总有效率达97.8%。运动康复包括主动运动和被动运动，对肩周肌肉肌力和协调性进行训练、重建力学平衡是运动训练的重中之重。潘振欧等[7]在工作中总结了“一旋、二摸、三爬”的锻炼方法，效果很好。被动运动用力应由小及大，循序渐进，关节松动术也成为临床常用的治疗方法之一，属于被动运动康复中的一个有效手段。

针灸治疗以改善局部血循环、增加局部代谢和止痛为目的，常作为治疗过程中口服非甾体类消炎镇痛药的辅助治疗手段。罗晓舟等[8]对54 篇文献中符合纳入标准的5865例病例进行Meta分析，结果表示针灸疗法对肩周炎具有良好疗效，但是，目前并无任何指南将针灸治疗肩周炎作为首要推荐的治疗方案，尚需更多高质量的RCT研究加强本结论。

2 中医典籍中未发现关于条口穴治疗肩臂病的内容

在《内经》中，古代医家便认识到了肩臂痛问题，并提出了以针刺为主治疗肩臂部疾病的治疗方案，取穴为涌泉、昆仑等。《内经》中未出现条口穴这一腧穴。

条口穴首载于晋代皇甫谧的《针灸甲乙经》，约为公元282年，对条口穴的叙述为：“胫痛，足缓失履，湿痹，足下热，不能久立，条口主之。”[9]其治疗肩臂部疼痛时取穴包括：天容、秉风、肩井、气舍、巨骨、肩髃、肩窌、天宗、肩外腧、曲垣、云门、商阳、曲池、肘窌、阳池、天井、清冷渊、前谷、阳谷、养老、涌泉等诸多穴位而并无条口穴，可见当时条口穴的主治仅限于下肢病症，与上肢肩臂毫无关系。后世医家治疗肩臂痛，只在中药方剂提出新的治疗方案，如张元素用当归拈痛汤，李东垣用苍术复煎散，戴元礼用星香散，程国彭用茯苓丸，王清任用身痛逐瘀汤，李文炳用四妙煎，但针刺治疗都遵循《针灸甲乙经》之法，从未提出过条口穴对肩臂痛的治疗价值。直至20世纪50年代，全国各地的针灸名家所编写的书籍、讲义中也并未提出“条口透承山”治疗肩周炎的相关观点。如朱琏[10]在1950年的《新针灸学》中写到：“治疗下肢麻痹，膝关节炎，脚气，扁桃腺炎及其他胃肠疾患。”承淡安[11]在1954年的《中国针灸学》里关于条口穴的内容写的是：“主治下肢神经麻痹(足膝麻木)，膝关节炎(寒酸肿痛)、脚气(胫痛、足缓失履)，肠出血，扁桃腺炎等。”“南有陆瘦燕，北有王乐亭”，1961年4月，上海科学技术出版社出版了陆瘦燕和朱汝功主编的《针灸学习丛书·腧穴学概论》[12]，其中，对条口穴主治的叙述为：“足缓失履，胻酸转筋，湿痹热痛，两足无力。”可见，如朱老、承老还是陆老这些针灸名家，都没有提出过用条口穴治疗肩周炎的经验。

3 直至20世纪60年代条口穴才被用来治疗肩背痛

根据彭增福[13]在《条口穴主治肩周炎经验的追本溯源》一文中所写，条口穴对肩部疾病的治疗作用最早见于1965年，李志明等[14]在1965年的《针灸杂志》创刊号中，发表了《针灸治疗81例肩凝症初步小结》，他们首次将条口穴作为治疗肩周炎的首要经验用穴。至1971年天津市卫生局革命委员会出版的《中医简易教材》首次将条口穴对肩部疾病的治疗作用收录于教材中，但该教材未注明具体作者，而且由于年代久远，笔者并没有找到这一文献。

笔者所能找到的最早将肩臂痛写为条口穴主治疾病的文献，是1984年杨甲三[15]主编的《高等医药院校试用教材·腧穴学》，书中言：“小腿冷痛，麻痹，脘腹疼痛，跗肿，转筋，肩臂痛。”值得注意的是，本教材的主编杨甲三师出承门，是承淡安老先生的学生，在承老编写《中国针灸学》时并没有肩臂痛的内容，而这时加入，很有可能是受当时这一经验比较流行的影响，而非承老传授。

经过以上大量文献的搜集，确认无法找到1965年之前对条口穴治疗肩周炎的相关记载，所以笔者可以初步认为，古人在1700多年前就已经明确提出了条口穴，也明确提出了肩臂痛的治疗方案，但将二者联系在一起，选用条口穴治疗肩臂痛是近几十年的新观点，而非古人经验。但是条口穴所属的足阳明胃经并未循行肩背部，从针灸治疗的远治作用也难以解释，这就是今人对条口穴治疗肩周炎理论依据的存在无法给出合理解释的缺陷。

4 针刺条口穴治疗肩周炎缺少高质量RCT研究证明

在临床实践中，针刺条口穴治疗肩周炎这一方法被广泛使用。但是，通过在PUBMED和中国知网中搜索1965至2018年间关于针灸治疗肩周炎的相关文献发现，没有高质量的RCT研究能够证明单独针刺条口穴治疗肩周炎的有效性。

部分研究是在默认条口穴治疗肩周炎有效的基础上进行的。如杜培学等[16]通过观察176例肩周炎患者接受包括针刺条口透承山在内的诸多治疗后的疗效评价，证明治疗其有效，但这样的病例系列显然处于证据分级与推荐意见的较低等级[17]。类似的文献还有徐森磊等[18]在对60例病人进行分组后，全部病人都要接受相同的针刺条口透承山的治疗，实验变量是否在针刺时配合活动肩关节。这些研究虽然指出了针刺条口对肩周炎具有一定疗效，但是其研究设计存在明显不足。

还有一些研究将条口穴与其他穴位的配合使用为实验组，虽然证明了针灸治疗的有效性，但却无法说明条口穴单穴的作用。如周定军[19]以条口透承山配合肩三针合谷刺法治疗肩周炎46例，对照组为口服洛索洛芬钠分散片患者，治疗组总有效率达100%；在国外研究中如Molsberger等[20]在实验中选用包括条口穴在内的15个可以治疗肩痛的穴位行针刺治疗肩臂痛为针灸治疗组，设置假针组和药物结合理疗组行RCT，结论指出针灸治疗的短期及长期有效率均高于假针组及药物结合理疗组。以上研究均说明，条口穴与其他穴位一起在治疗肩周炎时是有效的，但其针刺治疗有效性的结论可能是近治取穴在局部刺激松解粘连而获得的，这些文献资料无法证明条口穴单穴在肩周炎治疗上的有效性。

有部分研究将是否选用条口穴作为对照实验的变量，但均没有使用假针作为对照组，研究中也难以控制偏倚。如郭庆广[21]取合谷、曲池、肩贞、肩髃、肩髎、天宗6穴为对照组治疗128例肩周炎病人，有效率为75.0%，在上述6穴基础上加用条口透承山治疗肩周炎128例，有效率为90.6%，得出“采用针刺条口透承山配合局部取穴治疗肩周炎疗效肯定，且能明显缩短疗程”的结论；再如樊程程等[22]取肩三针为对照组，肩三针配合条口透承山为治疗组，治疗肩周炎患者35例，得出相同结论。另外，除了针刺其他穴位外，也有研究以口服抗炎药物为对照组，如郭长青等[23]以单纯口服倍利胶囊，即萘普生钠胶囊为对照组，加用针刺条口透承山为试验组治疗肩周炎患者124例，证明口服抗炎药物基础上加用针刺条口透承山方法较淡出口服药物在缓解疼痛和恢复关节活动度两方面均更为有效；黄蓬辉[24]将吲哚美辛肠溶片作为口服药物治疗31例肩周炎患者得出相同结论。在查询到的英文文献中，并没有将条口穴单穴作为实验变量治疗肩周炎的相关报道，这就说明上述颇具代表性的几篇国内文献存在以下几方面的实验误差：上述实验中病人来自针灸科门诊或病房，病程从1个月至2年，病情轻重程度不同，入组前可能接受过其他治疗，这些实验变量均没有得到控制，在病人选择和入组过程中发生选择性偏倚。另外，患者对治疗结果的预期存在安慰剂效应，影响实验中采用的VAS评分结果。此外，以单纯口服药物为对照组的实验中，实验组病人将接受针灸治疗，在向病人解释为何针刺条口穴时，存在来自医生的诱导偏倚。通过现有文献的查询，没有在条口穴设计假针组为对照组的实验，仅设计空白对照的实验研究不如设计假针组具有说服力。

个别研究如张家闳[25]在实验中，治疗组施以肩三针结合条口透刺组，肩三针组和条口透刺组病人分别为对照一组和对照二组，其数据分析结果显示，条口透刺法较肩三针对于关节的活动有较明显的效果，但在缓解疼痛的方面不及肩三针有效。但是，该实验三组病人除选用了肩三针或条口穴外，均在实际操作过程中加入了随症加减的配穴，这就产生了变量并不统一的问题，而且研究量本样过小，则文献的说服力大打折扣。

5 讨论

经过查阅大量的文献，自《针灸甲乙经》记录了条口穴以来，直至1965年才有文章首次明确提出了条口穴对肩臂痛的治疗作用，在可以查阅针灸学书籍中，直至1984年杨甲三主编的《腧穴学》才将肩臂痛作为条口穴的主治病症。这说明条口穴是建国后才开始被广泛认可并用于治疗肩周炎的临床选穴，而非古人经验。但在临床实践中，条口穴往往又和肩三针等穴位配合使用，缺少高质量RCT研究证明单独针刺条口穴能够有效治疗肩周炎。

综上所述，无论是对条口穴不断发展的认识，或是从循经取穴、远治作用等角度分析，都难以找出20世纪60年代后针灸医生开始使用条口穴治疗肩周炎的理由。从循证医学的角度，条口穴可以治疗肩周炎的缺乏高质量的研究证据。现阶段条口穴治疗肩周炎虽被广泛认可，但笔者认为使用这一方法既缺少前人的传承，又缺少科学上的严谨性，条口透承山治疗肩周炎的经验应当经过更加科学严谨的研究证明其确实有效，才可在针灸临床实践中使用。