李佩文教授治疗肿瘤相关性出血应用药对经验

贾梦冉 张稚淳 田劭丹

在恶性肿瘤发生发展过程中，常因瘤体破溃，侵及周围血管及凝血机制异常而表现为临床出血症状，如咯血、便血、尿血等。长期少量出血会导致患者出现疲乏、贫血等不适，影响患者生活质量。中医对于慢性肿瘤相关性出血的治疗有一定作用。肿瘤相关性出血应归属于中医“血证”范畴，中医认为血证基本病机可以归纳为火热熏灼和气虚不摄两大类。李教授认为癌毒邪热或内生虚热损伤血络，血热妄行，正气不足，失于固摄，血溢脉外，因此肿瘤相关性出血既有正虚也有邪实，虚在气，实在热。基于此病机，李教授确立了益气、凉血、止血作为肿瘤相关性出血的基本治疗法则。临证中，李教授通过合理的药对应用及缜密的组方配伍对肿瘤相关性出血的治疗取得了满意的疗效。李佩文教授是中日友好医院中西医结合肿瘤内科专业首席专家、北京中医药大学教授、中国中医研究院博士后导师，从事肿瘤防治工作50余载，衷中参西，学验俱丰。笔者有幸跟随李佩文教授学习，受益良多。现仅将李佩文教授治疗肿瘤相关性出血应用药对经验加以总结及推广。

1 乌贼骨与白及

乌贼骨与白及药对是李教授最常用药对，整理有出血症状的病人处方，几乎每方均有乌贼骨与白及药对。白及味苦、甘、涩，性微寒，归肺、胃、肝经，具有收敛止血，消肿生肌的功效[1]264。明代方书《奇效良方》载：“治鼻衄，及呕血咯血，肺损或食饱负重者，服之愈。”[2]时珍曰：“白及性涩而收，得秋金之令，故能入肺止血，生肌治疮也。”现代药理也证明，白及具有促进止血及伤口愈合等作用[3]。乌贼骨味咸、涩，性温，归脾、肾经，具有收敛止血、收湿敛疮等功效[1]432。《本草备要》：“海螵蛸，宣通血脉，咸走血，温和血。入肝、肾血分。通血脉，祛寒湿，治血枯，血瘕，血崩，血闭。”

李教授言此二药为乌及散，《中医辞典》载乌及散，具有生肌制酸的作用[2]。李教授从辨病角度用此二药，认为肿瘤表面糜烂，溃疡常引起出血。乌贼骨敛疮止血功效与白及生肌止血功效相辅相成，促进肿瘤破溃处的愈合及血管的修复，并在创面处形成保护层，防止破溃处出血，从而达到止血目的。且乌贼骨咸温，能走血和血，使血脉通达，其止血不易留瘀，故两药合用既能增强止血功效又能减少止血留瘀之弊。李教授特别指出白及与乌贼骨性收涩不易下行，对于下部止血需加用降气药如苏子、莱菔子等，引药下行。且其性涩易使大便不畅，加用苏子、莱菔子等理气降逆药可防止便秘的发生或加重。

2 乌贼骨与浙贝母

李教授言乌贼骨与浙贝母二药为乌贝散。乌贝散不见于古代方书，是近人王药雨自创，王氏本单用乌贼骨治疗消化性溃疡，虽疗效显著却出现便秘的不良反应，加入贝母后不仅疗效显著且无便秘的不良反应[4]。上文乌及散便是由乌贝散演化而来。浙贝母性苦、寒，归肺、心经，有清热化痰止咳，解毒散结消痈的功效。虽现在多不言贝母有止血之功，但古籍中有关于贝母疗血证的记载。《圣惠方》载：“吐血不止，贝母炮研，温浆水服二钱。”《普济方》载：“衄血不止，贝母(炮)研末，浆水服二钱，良久再服。”《本草纲目》载：“贝母治恶疮。”

李教授常用此二药治疗胃癌导致的出血，李教授认为两药联用可促进瘤体表面破溃糜烂处的修复，从而达到止血效果。现代研究也表明，乌贝散能促进溃疡的愈合[5-6]。胃癌出血患者多表现为黑便及便潜血阳性。李教授认为胃癌相关性出血多因脾虚失摄及肝火犯胃所致，临床常用益气摄血及清肝和胃法，常用参苓白术散、左金丸合乌贝散加减化裁。

3 生地与侧柏叶

生地性甘、寒，归心、肝、肾经，具有清热凉血，养阴生津的功效。《雷公炮制药性解》曰：“味甘苦，性寒无毒，入心肝脾肺四经。凉心火之烦热，泻脾土之湿热，止肺经之衄热，除肝木之血热。”侧柏叶性苦、涩、寒，归肺、肝、脾经，具有凉血止血的功效。《本草备药》曰：“侧柏叶，补阴，凉血，苦涩微寒。养阴滋肺而燥土最清血分，为补阴要药。”现代药理研究也表明，侧柏叶、生地有凝血及止血的作用[7-8]。

肿瘤患者多久病，癌毒邪热暗耗阴液，因此李教授认为热是肿瘤相关性出血的重要病理因素之一，且病人大都存在阴液亏耗的情况。基于此，李教授多用生地与侧柏叶药对，认为生地与侧柏叶合用既能去血中之热，又能生阴于火亢之时，两药配伍共奏滋阴清热止血之功。李教授言此药对来自《妇人大全良方》四生丸的配伍。《妇人大全良方》载：“四生丸，疗吐血。凡吐血、衄血，阳乘于阴，血热妄行，宜服此药。”《成方便读》中关于四生丸生地与侧柏叶的配伍指出：“侧柏、生地，直清其血。况侧柏之凉，仍寓香燥之意，恐留不尽之邪；生地之凉，乃有安抚之功，防有虚羸之失。”两药配伍使用凉热润燥相宜，相辅相成。李教授认为鲜地黄凉血、止血之功更甚，因此在当季有鲜地黄时，李教授常用鲜地黄替换生地，若出血量相对较多也用侧柏炭替换侧柏叶以增强止血之功。

分析李教授处方发现生地与侧柏叶药对出现在肺癌咯血患者的比例较高。李教授常认为部分肺癌患者受烟浊邪毒侵袭，肺金受损，肾水源竭，虚火上炎，痰因火生，血因火逼。此类肺癌咯血患者多为痰中带血且痰黏难咯，多采用金水相生，清肺化痰之法，以百合固金汤、贝母瓜蒌散与四生丸加减化裁。

4 乌贼骨与茜草

该药对出自《内经》四乌贼骨一藘茹丸，乌贼骨也称海螵蛸，藘茹即茜草。《素问·腹中论篇》载：“有病胸胁支满者，妨于食，病至则先闻腥臊臭，出清液，先唾血，四肢清，目眩，时时前后血……岐伯曰：病名血枯。此得之年少时，有所大脱血，若醉入房中，气竭肝伤，故月事衰少不来也。帝曰：治之奈何？岐伯曰：以四乌贼骨一藘茹……”历代医家均认为此二药能治崩带。张锡纯《医学衷中参西录》记一病案：“患血崩甚剧。其脉象虚而无力，遂重用黄芪、白术，辅以龙骨、牡蛎、山萸肉诸收涩之品，服后病稍见愈，遂即原方加海螵蛸四钱，茜草二钱，服后其病顿愈，而分毫不见血矣。愚于斯深知二药止血之能力，遂拟得安冲汤、固冲汤二方，于方中皆用此二药。”

茜草性苦寒，归肝经，具有凉血、祛瘀、止血、通经的功效。《医林纂要·药性》载：“茜草，色赤入血分，泻肝则血藏不瘀，补心则血用而能行，收散则用而不费，故能剂血气之平，止妄行之血而祛瘀通经，兼治痔瘘疮疡扑损。”《本草崇原》载：“《周礼》主除蛊毒，故补中，中土调和，则蛊毒自无矣。《素问》治气竭肝伤，血枯经闭，故久服益精气，轻身。”乌贼骨收敛止血，茜草止血而不留瘀，两药相配双向调节止血与行瘀，使得血止而不留瘀，行瘀而不加重出血。

分析李教授处方，发现肿瘤相关性尿血及妇科肿瘤阴道出血常用此药对。李教授认为尿血及阴道出血均与肝肾关系密切，肝肾受损，则肝藏血及肾之封藏之功失司，故而血不受控。张锡纯《医学衷中参西录》云：“乌贼鱼骨，其鱼常口中吐墨，水为之黑，故能补益肾经，而助其闭藏之用。”此药对，乌贼骨入肝肾，可涵养肾水，茜草入肝经，可入肝养肝，二药合用可补养肝肾，助其恢复藏血固摄之功。

5 当归与益母草

当归与益母草是妇科常用药对。当归性甘、辛、温，归肝、心、脾经，功善补血活血、调经止痛、润肠通便，为妇科良药，血病必用之品。《本草纲目》云：“治一切风，一切血，补一切劳，破恶血，养新血，及症癖，肠胃冷。”又言：“凡血受病，必须用之。血壅而不流则痛，当归之甘温能和血，辛温能散内寒，苦温能助心散寒，使气血各有所归。”《雷公炮制药性解》曰：“当归，血药也，心主血，肝藏血，脾裹血，故均入之。” 益母草性苦、辛、微寒，归肝、心包、膀胱经，功善活血调经、利尿消肿、清热解毒，为妇科经产病要药。《雷公炮制药性解》言：“益母本功治血，故入诸阴之经，行血而不伤新血，养血而不滞瘀血，所以为胎产圣药。又能消疮肿者，取其行血，而且辛甘发散也。”

李教授尤喜两药联用治疗妇科肿瘤，如卵巢癌、宫颈癌等，对于妇科肿瘤导致的阴道出血有显著疗效。李教授认为妇科肿瘤属于中医癥瘕范畴，与肝脾肾关系密切，其必有瘀，妇科肿瘤出血多与瘀血阻滞，血难归经有关。当归与益母草配伍能入诸阴之经，气血双补且祛瘀生新，既能行血止血又能使肝藏血、脾统血及肾之固摄之功恢复正常。两药联用寒温相宜，共奏补血调经，止血祛瘀之功。

6 槐花与红藤

槐花归肝、大肠经，具有凉血止血、清肝泻火的功效。《本草征要》言：“味苦、酸，性寒，无毒。入肝、大肠二经。……止便红，除血痢，咸藉清肠之力。疗五痔，明眼目，皆资涤热之功。”《本草汇言》有云：“槐花 凉大肠，清血热之药也(李时珍)。张元素方治肠风泻血(方吉人稿)，湿热便红，气痔、酒痔、虫痔、脉痔，总因湿热，下干大肠血分，必须用之。” 红藤性苦、平，归大肠、肝经，具有清热解毒、活血止痛的功效。红藤在《本草纲目》中又称为省藤，认为其苦甘平且无毒。古代医籍中有多处关于红藤疗肠痈的记载。如《本草纲目拾遗》：“肠痈经验广集：凡肠痈生于小肚角，微肿，而小腹隐痛不止，皮色不变是也。红藤一两许，好酒二碗，饮醉卧；午后用紫花地丁一两许，亦以好酒煎，服后痛必渐止，再服。”

李教授认为大肠癌多有湿热，此类患者便血多因湿热内蕴大肠，热迫血行而致。李教授治疗此病常应用红藤与槐花药对，认为两药均入大肠经且功善清利湿热，而红藤无毒可大量应用，槐花无收涩之性，性下行，可引药下行于大肠，故两药合用相辅相成，直达病所。

7 病案举隅

患者，男，63岁，2017年9月16日初诊。患者于2017年8月出现黑便，查胃镜：贲门、胃体、胃底溃疡型肿物形成，胃内较多红色潴留液体，肿物表面多发少量溢血。病理提示：贲门腺癌。患者胃癌，多发淋巴结转移，未行手术治疗。既往脑梗，现半身肢体活动不利，乏力，纳差，黑便，舌质稍红苔白，脉沉细。李教授确立了凉血止血，益气健脾的治则，方药予四生丸加减，处方：生地 30 g、侧柏炭 10 g、白及 20 g、乌贼骨 30 g、丹皮 15 g、地骨皮 10 g、仙鹤草 20 g、党参 15 g、佛手 10 g、白芍 15 g、生薏米 30 g，15剂，水煎服。

患者共服45剂后于2017年11月3日二诊，已行胃癌切除术，预化疗。目前黑便止，大便次数多，3～4次/日，便质稀溏，纳可，脉细弱，舌淡苔白，伸舌困难，李教授确立了健脾利湿，活络散结的治则，方药以参苓白术散加减，处方：党参 30 g、茯苓 20 g、炒白术 15 g、鸡内金 10 g、焦三仙各10 g、仙鹤草 15 g、白及 10 g、乌贼骨 20 g、丹参 10 g、络石藤 10 g、土贝母 15 g、肉苁蓉 10 g、白花蛇舌草 20 g、炙鳖甲先煎15 g，15剂，水煎服。后患者多次就诊，无黑便及便潜血阳性，一般情况尚可。

按 该患者初次就诊时半身肢体活动不利，乏力，纳差，黑便，舌质稍红苔白，脉沉细。诊为胃积，证属血分有热、脾胃虚弱，治宜凉血止血，益气健脾。生地、侧柏炭、白及、乌贼骨、地骨皮、仙鹤草治以凉血止血，恐止血留瘀又以丹皮活血化瘀，党参、佛手、白芍、生薏米则共奏益气健脾，和中养血之功。二诊时患者术后，无黑便，大便次数多，纳可，体力较前好转，脉细弱，舌淡苔白。证属脾胃虚弱。以党参、茯苓、炒白术健脾利湿，鸡内金、焦三仙开胃，又恐脾虚失摄，再次出血以仙鹤草、白及、乌贼骨收敛止血，且白及与乌贼骨有实大便之功，又以肉苁蓉防止白及与乌贼骨使大便难下，患者脑梗后肢体不利，又以丹参、络石藤通络行瘀，且能防止止血留瘀，患者现体力相对较好，以土贝母、白花蛇舌草、炙鳖甲解毒散结抗肿瘤。