基于病程变化探讨证机、病机内涵

李琛 侯雅静 张亚军

病机即疾病的关键，是影响疾病发生发展变化的主要矛盾，其意义是研究疾病的原因，辨别疾病的部位，分析疾病的变化，归纳疾病类型的机要[1]。证是疾病所处的阶段内对病位、病性、病理本质所做的概括。证机是指阶段性病机，即证发生、发展变化及其结局的中医机理[2]。在疾病发生发展过程中，证与病机概括内容有重合性。例如，病机所涵盖的疾病变化是受病性和病理本质影响发展的，而证候所涵盖的病性又与病机意义中病因密切相关，因此，临床辨证论治中常将证与病机看作整体而论，而忽略证机的存在及意义。病机是贯穿疾病始终，证和证机则是对疾病阶段性的概括，三者可在总揽疾病的基础上以时间段为鉴别要点进行明确区分，但在临床辨证论治中收集四诊信息做出诊断，通常只注重证与病机而忽略证机，且辨证中将证机与病机的临床意义混淆，使辨证论治准确性受影响。病机与证机在疾病发生发展过程中对证的形成影响不同，其各自临床意义也有所不同，故论治中需要加以区别。本文试从疾病发生、发展的几个阶段分析病机、证机对证形成的内涵差异及其对疾病发展的影响，望能为临床辨证论治提供思路。

1 “亚健康”阶段证机、病机内涵

1.1 亚健康与证机关系

亚健康状态是介于健康、疾病状态的第三方状态，健康即机体处于阴平阳秘状态，而亚健康状态时机体内病理因素在外已经有所表露，但还未发病，是疾病形成的临界状态。处于这个阶段的人群疾病尚未发生，而病机也未形成，但内部脏腑盛衰变化形成证机，外部身体就会出现一些症状表现符合相应“证”诊断。有学者提出潜证概念，认为亚健康状态中的证亦是对人体发病过程中的某一阶段病理状态的概括，它是相对于外在症状、体征辨识的“显”证而言的概念[3]。原本“证”概念是对疾病某个阶段病位、病性、病理本质的概括，是涵盖于疾病下的，但随着医学认识的不断更新，“证”的概念也应得到补充，即包含亚健康状态下对当前患者体内阴阳、气血、寒热等变化进行高度概括。国内有大量研究从生理、心理和社会健康等方面筛选指标，以构成量表的形式评价亚健康状态；也有学者引进较为成熟的健康测量量表对亚健康状态进行评估和分类，同时也证明了将现代中医诊断技术用于亚健康状态的评估和分类是可行的[4]。处于亚健康状态的人群疾病尚未发生，但已有证表现，是欲病状态，证机决定了此状态下疾病的易感倾向。

1.2 亚健康阶段证机、病机内涵比较

亚健康状态下，证机是先于病机而形成的，由于形成时间先后差异，故两者在“亚健康”时期对证及疾病发生、发展作用不同。证机特性会影响体内气血、阴阳、津液的变化，是疾病产生的基础。由于个体差异，轻度心身失调的亚健康状态可以表现为不同“证”，不同的证机势必影响亚健康状态的发展方向，为疾病发生提供了条件。此时未发疾病，病机的意义更多为未病先防，疾病的形成与亚健康阶段证机密不可分，证机为内因，与不同致病因素结合产生病机。临床中可以根据亚健康状态当下证机，推测可演变的病机指导疾病防治，故证机决定了易患疾病的趋向性，病机提供了未病先防思路。

2 疾病发病阶段证机、病机内涵

2.1 疾病发病阶段与证机关系

张景岳在《类经》中言：“机者，要也，变也，病变所由出也。”即病机随疾病而生，体现疾病传变特性，是掌握疾病发生发展的关键。在疾病发病阶段，机体所表现的证与致病因素、发病倾向性密切相关，影响疾病的转归。有学者提出，伤寒的六经传变、温病的卫气营血传变及三焦传变，杂病的脏腑生克乘侮、阴阳转化和气血相关传变，这些规律同样也是证演变的规律[5]。病有定而证无定，证的变化决定了疾病的发展方向，而证的变化机制可以概括为证机，故证与证机在疾病发病阶段可视为一个整体。证在疾病的演变过程中受体质和所处环境两方面的影响，会表现为对某些病证的发生及其发展具有易感性和动态变化的特点[6]。从证与病因的相关性角度分析：肝气郁滞证的患者体内气机不畅，气郁日久易化热；气郁推动无力可形成瘀滞；见肝之病，知肝传脾，肝郁日久也可致脾虚，临床可多发肝火类疾病、疼痛类疾病、肠胃疾病，这些证的证机在疾病发展阶段产生了病变基础。

2.2 疾病发病阶段证机、病机内涵比较

疾病发病阶段实为由亚健康状态转向病态，在此阶段，疾病的发展以病机为主导，证机为辅，可以影响疾病的传变倾向。从疾病整体而论，在疾病发展过程中病机是贯穿始终的致病矛盾，证随着时间而发生变化，这一系列变化是在病机不变的基础上结合证机特性而产生的，虽证有不同但病机却始终相同，故病机是疾病发病阶段主要矛盾，对临床具有已病防变的指导意义。现代中医理论中的病机更重视疾病变化的整个过程，即疾病的机制[7]。但是同一疾病的患者，因其基本相同的病理、功能和代谢的改变，仍会出现大同中的小异[8]。这些差异则体现于同病异证，在发病阶段可以根据证机辨析立法选药提高临床效率。例如，同样胃痛的病人，根据其证机的不同可以选用小陷胸汤与清中汤前者涤痰理气，后者主胃中实热[9]。

3 疾病发展阶段证机、病机内涵

3.1 疾病发展阶段与证机关系

在疾病发展阶段出现证候演变，证机是随证一同变化的，在疾病发展阶段证机的变化必然受到病机的影响，例如，肾阳虚衰证，其证机为命门火衰，阳气虚弱临床可表现为畏寒肢冷、浮肿胀满或男子阳痿不举、女子宫寒不孕等，但在泄泻病机脾病湿盛的影响下，则会表现出五更泄泻而非它症。证与证机是统一的整体，证机也可在疾病发展阶段影响病机的变化。在慢性萎缩性胃炎证候演变规律研究中发现其证由实至虚，渐见阴虚、血瘀，而这些患者病理改变也逐级加重，从非萎缩性胃炎→轻度萎缩→中度萎缩→重度萎缩[10]。掌握疾病发展阶段不同证机变化也有利于对疾病病机的总体把握，有研究统计国医大师诊治冠心病心绞痛的证机特点，获得核心病机以“本虚标实，虚以气虚、阳虚为主，实以血瘀、痰、湿为重”的结论[11]。

3.2 疾病发展阶段证机、病机内涵

在疾病发展过程中，“证”的表现形式虽具有多样性，但病机是统一不变贯穿始终的，是多种“证”形成的基础、前提条件，同时也是证传变的客观影响因素。

从疾病间证治分型而言，疾病发展过程中不同种类疾病的证治分型都各不相同。例如，胸痹可分为心血瘀阻证、气滞心胸证、痰浊闭阻证、寒凝心脉证等，心悸可分为心虚胆怯证、心血不足证、阴虚火旺证、心阳不振证等，可见即使相同脏腑不同病种其证治分类差异较大，造成这种差异的原因主要归结为不同的疾病致病机理，即病机的不同。从单一疾病的证型分析，疾病发展过程中病机同样可影响“证”的形成。例如，泄泻的基本病机为脾病湿盛，根据患病时间不同又分为暴泄与久泄，暴泄的证治分为寒湿内盛证、湿热伤中证、食滞肠胃证；久泄分为脾胃虚弱证、肾阳虚衰证、肝气乘脾证。内经虽言及风、湿、热、寒四气皆能为泻也，但明代李中梓在《医宗必读》中道明原因：“湿多成五泻，若土虚不能治湿，则风寒与热皆得干之而为病。”即泄泻的病机是泄泻多种证型形成的根本原因。以其中肾阳虚衰证为例，泄泻疾病本身具有脾病、湿盛的特性，脾脏喜燥恶湿当湿邪围困脾土，必然导致脾运化失常、水液代谢功能紊乱。金代李东垣《脾胃论》记载：“肾水反来侮土，所胜者妄行也。作涎及清涕，唾多、溺多，而恶寒者是也。”泄泻日久，脾病及肾，肾气、肾阴、肾阳亦虚，肾者水脏，肾虚则对全身水液代谢的主司和调节作用减弱，肺脾之气的运化和输布水液功能亦受影响[12]。故临床出现恶寒、五更泄泻、完谷不化等症状表现构成肾阳虚衰证诊断标准。疾病发展阶段病机对转归具有主导作用，但证机的变化同样影响疾病预后，故在临床中既要考虑辨证施治，又需把握总体病机，要辨证明确，谨守病机，方可立法准确，扭转病势。

4 讨论

明确区分证、证机、病机三者的关系，及病机与证机两者的涵义，掌握其对疾病发生发展的不同影响作用，可以推进中医对辨证论治的把控，特别是对“同病异治”与“异病同治”的研究。“同病异治”中，虽证不同但其内在病机是统一前提，是异治中必须要考虑的共性。有学者提出疾病常存在着主要病机和基本证候，这一主要病机和基本证候又常受到多种因素如年龄、体质等影响，而出现病机和证候的差异，治疗上应针对主要病机和证候而制定基本治法和方药，在此基础上进行辨证加减，即同病类证、同病类治[13]。在“异病同治”中，要辨明证中的病机差异，切不可仅因证而同一论治。在疾病发展过程中，病机是证形成和传变的客观影响因素，通过影响证的形成变化影响疾病的传变发展。在临床中同一疾病其证表现不同但其病机统一，相反虽然不同病机也可导致相同证出现，但不同病机对证机的影响不同，故在治疗中仍应考虑病机差异分而治之。周仲瑛教授在长期的临床实践中提出“审证求因”的实质当为“审证求机”。临证辨证应首重病机，病机为理论联系实际的纽带，是通向论治的桥梁[14]。至今为止，中医典籍中方剂统计足有十万余首之多，然而证仅有几百种，一证多方现象也从侧面应证了不同病机对同一证的差异影响。

中医的证主要是通过抽象的思维方式对四诊收集到的感性症状进行分析和推理，以归纳概括疾病的本质，可视性较强；而病机也是对疾病发生最本质的部分的描述，二者分别从不同角度对疾病本质进行阐述[15]。传统意义上辨证论治、谨守病机中病机的意义并不清晰，而在诊断学中也并未明确提出证机的相关概念论述。但从疾病时间阶段及影响意义来看，证机、病机内涵不同，在疾病变化中的影响意义存在差异。在同一疾病中病机不随“证”变，同理不同疾病的相同“证”中病机却也各异。这提示在疾病不同时期，病机是一切证变的根本，虽“同病异治”但一定要考虑各证中的共性。在疾病发生、发展中，证、证机与病机相互影响推进疾病发展。故在辨证论治中需要加以区分三者概念及关系，分而论之，加以辨别，望能为中医临床诊疗的准确化提供思路。