内镜下逆行胰胆管造影术后并发症发生的原因分析与护理对策

肖玉巧 孟玉 汤华 陈艳

内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)是一种微创介入性检查和治疗手段，具有痛苦小、手术时间短及创伤小等优势。伴随ERCP在临床的广泛应用，其术后并发症也日益受到人们关注，如穿孔、胰腺炎、出血及胆道感染等[1]。其中ERCP术后胰腺炎(PEP)的发病率为1%～10%，而高危人群则高达30%[2]，其他并发症如穿孔等发病率约为0.39%，尽管其发病率较低但病死率却达7.8%[3]。因此，本研究总结ERCP术后并发症发生的原因及相关护理对策，为临床治疗提供借鉴，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年9月在我院行ERCP的患者394例为研究对象，其中男189例，女205例。年龄32～84岁，平均(61.04±8.72)岁。病种；胆管炎7例，胆总管结石347例，胰腺癌11例，胆管癌25例，胆总管结石合并胰管结石4例。手术：胆道清理术7例，胆管支架置入术35例，内镜下十二指肠乳头扩约肌切开术(EST)+胆管取石术+鼻胆管引流术(ENBD)352例。纳入标准：符合ERCP适应证；家属知情并签署同意书。排除标准：存在ERCP禁忌证；术前发热或血淀粉酶、中性粒细胞、白细胞异常者；近1个月有胰腺炎或胆道感染者。

1.2 研究方法 查阅病历资料，获取该病术后并发症的发生情况。(1)穿孔。术后腹痛，查体有腹膜炎体征，且腹部CT显示造影剂外泄或X线透视显示膈下游离气体。(2)PEP。术后发生腹痛或者原腹痛症状加重，血清淀粉酶含量超出正常数值3倍以上，且持续时间超过24 h，伴随CT,B超等影像学变化。(3)出血。术后发生鼻胆管中引流出血性液体或者发生晕厥、呕血、心慌、头昏、黑便等，伴随血红蛋白进行性降低、血压降低及心率增快等，也包含术中镜下活动性出血。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计学软件，对术后并发症发生情况进行描述性统计。

2 结 果

394例患者术后有55例出现并发症，发生率13.96%。其中PEP 33例，均为EST+ENBD手术，7例既往有胰腺炎病史，7例反复插管(>5次)，5例手术时间>1 h，7例胰管显影，15例为术后反复取石、多发结石，3例合并胰管结石;消化道出血12例，均行EST，8例合并十二指肠乳头旁憩室；胆道感染7例，均行EST+网篮取石+ENBD手术，既往有胆管炎病史；肝内胆管穿孔3例,因胆总管结石进行EST+网篮取石+ENBD手术。

3 原因分析及护理对策

3.1 PEP ERCP术后最多见并发症是PEP，目前已经确定因素包含既往有胰腺炎病史、女性和十二指肠功能障碍者，而可能的相关因素包含血胆红素异常、慢性胰腺炎及肝外胆管扩张等，另外，胆管癌由于侵犯周边组织、相对插管困难及易导致胰腺管水肿等，易引发PEP[4-5]。手术操作时间过长则会导致各种操作的一些危险因素，如反复对Oddi括约肌、胰管、胰腺和周边组织作用，诱发时间长则反应随之加强，胰腺实质和胰管中提前激活的胰酶数量增多而导致PEP发生[6-8]。术前认真询问患者病史，充分了解其病情，遵医嘱预防性使用奥曲肽等药物，术后定期检测尿淀粉酶和血液情况，密切观察病情变化，若血清淀粉酶比正常值高，但无呕吐、恶心、腹痛和腹部体征等可考虑是高淀粉酶血症，及时报告医师；若在高淀粉酶血症基础上发生白细胞升高、剧烈腹痛、腹部压痛、呕吐及恶心等症状则应考虑是急性胰腺炎，取舒适半坐卧位，缓慢深呼吸，放松肌肉以缓解疼痛，遵医嘱补充血容量、抗炎等对症支持治疗，给予禁食、卧床休息，胃肠减压，口渴患者用棉签湿润口唇或用水漱口，同时监测血钙、生化指标、血糖及血尿淀粉酶含量等，维持引流管通畅，观察大便、呕吐物和引流液性状、量与颜色。

3.2 胆道感染 包含胆囊炎、胆管炎，病情严重者还可引发感染性休克。感染发生机制为肠道细菌经内镜器、乳头逆行和血行路径进入到胆道而导致感染。术后感染的危险因素包含细菌感染、胆管引流失败或不畅、器械消毒不严格、肝门部胆管恶性肿瘤及检测时造影剂胆囊充盈过度等。由于胆管癌患者抵抗力降低，细菌感染可能性增大。国内关于ERCP术后败血症原因显示，胆管结石为24.6%，恶性狭窄为67.7%[9]。胆管癌特别是肝门部胆管癌造成胆管狭窄，多数手术中放置金属支架，引流失败或引流不畅造成胆管感染风险增大。另外，住院期间多次进行ERCP会改变胆道解剖位置变化，增大插管难度，增大手术难度而使逆行感染率增加[10-12]。术前注意预防感染，术后加强病房消毒，仔细观察术中体温等变化情况，避免器械污染、引流不顺畅或胆管阻塞等引起胆道感染。出现急性胆管炎后，遵医嘱抗感染治疗，胃肠减压、禁食，并做好心理护理。

3.3 出血 出血和EST相关，约有10%～30%出血出现于EST术中，而迟发型出血则发生于术后24 h甚至数周[13]。关于出血目前已确定因素为术前胆管炎、凝血功能障碍、EST术后3 d内行抗凝治疗，而可能危险因素为胆总管结石、肝硬化、预切开、胆总管扩张和壶腹周围憩室等，大多数是由于术中止血不充分而造成的。术前应密切监测凝血情况，认真评估术后出血的可能性。观察术后呕吐物和血液等状况，饮食合理，注意强调个人卫生，密切观察引流液颜色等。术后腹痛行X线检测，发现异常,给予针对性处理。出血患者密切观察大便颜色及生命体征，出血量多者会发生柏油样便，插胃管以了解其出血状况，静脉采用止血药物，多管静脉输液通道补充血容量。

3.4 穿孔 本研究结果显示，术后肝内胆管穿孔发生率为0.76%。术后穿孔发生率尽管较低，但处理不当容易造成死亡。穿孔可分成四型，Ⅰ型为十二指肠外侧壁或内侧壁穿孔，由支架或内镜导致；Ⅱ型为壶腹周围穿孔，一般出现于乳头切开术中；Ⅲ型多由网篮或导丝操作所导致的，多出现于胆总管远端；Ⅳ型多为内镜检测时气体压缩而导致腹膜后微小穿孔。穿孔初始症状不典型，仅有少数发生腹肌紧张、腹痛及呕吐等典型症状，尤其是合并PEP者，初步诊断更困难。为ERCP最严重的并发症，多见十二指肠穿孔，小穿孔可采用金属钛夹夹闭，大穿孔应立刻手术。当前对穿孔预防措施为强化手术的规范化操作，培养更多手术专业技术人才，操作需轻柔；术前严格掌握ERCP的禁忌证与适应证，对于十二指肠乳头旁憩室和消化道重建手术史则应更慎重；行EST时应避免切口过大、过深，导管插入时应轻柔，避免插入过深[14-15]。

综上所述，ERCP术后并发症发生率较高，临床应加强ERCP规范化培训，严格掌握手术适应证、禁忌证，术中操作轻柔，术后针对性护理，以改善预后。