胸壁植入式静脉输液港注射座翻转的护理干预策略

王顶抚 殷实 殷湘洁 杜宜华

植入式静脉输液港是可植入皮下,并长期留置在体内的静脉输液装置,可植入颈、头、锁骨、腋下及前臂静脉等,具有减少反复穿刺、保护患者外周血管、减轻其痛苦、留置时间长、外形美观舒适等优点,患者易于接受,已成为恶性肿瘤化疗患者重要的静脉输液装置。输液港注射座翻转是输液港植入后的并发症之一,既往文献报道,注射座缝合固定的注射座翻转率为0～0.5%,注射座未缝合固定的在 0.1～1.6%[1-3]。虽然其发生率低,但一旦发生输液港注射座翻转直接影响了患者的治疗,并引起患者的焦虑。因此及时发现输液港注射座翻转并及时采取相应措施尤为重要。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年1月至2019年7月,本院肿瘤科共植入输液港300例,6例发生输液港注射座翻转,最短发生在植入术后23 d,最长4个月,平均发生时间1.5个月。其中男3例,女3例。平均年龄63岁。疾病类型:乳腺癌1例,肠癌3例,胃癌1例,肺癌1例。2例表现为护士置针穿透皮肤以后,针不能扎入注射座,有明显阻力感,无回血抽出；其余4例均表现在护士输液前评估输液港时发现注射座翻转。经介入科医师输液港注射座复位以后,均能正常使用。

1.2 方法 (1)输液港注射座翻转的判断。输液港注射座可呈圆形、三角形或矩形,且多数为圆形,注射座面积均大于穿刺隔面积,穿刺隔凸起于注射座。输液港植入后可在人体的表皮触及硬币大小穿刺隔,其形状多为圆形,中间质地较柔软。输液港注射座翻转后,注射座的底部贴近皮肤,触诊时会发现面积增大,按压无弹性,质硬；输液港注射座翻转以后在体表无阶梯状手触感；当输液港注射座出现翻转时,进行输液港置针,破皮后,针头前端有明显的阻力感,不能抽到回血。(2)护理观察与处理。有输液港的患者入院后,常规评估患者输液港注射座。做到一观二摸三拍片。观察患者胸部输液港穿刺隔处是否为圆形；触摸患者输液港处有没有阶梯感,局部形状以及质地感,判断是否为输液港注射座翻转；必要时行X胸片拍摄判断。(3)输液港注射座翻转的处理。输液港注射座翻转后直接影响临床应用和治疗,一旦发生输液港注射座翻转请介入科医师行输液港注射座复位术。

2 结 果

6例输液港注射座翻转患者,根据其输液港植入时间、注射座活动度及引起注射座翻转等原因进行处理,5例通过单纯手法复位成功,1例经手术切开后复位成功,未影响输液港的正常使用。

3 讨 论

输液港注射座翻转是完全植入式装置独有的并发症[4]。既往文献报道,注射座缝合固定的注射座翻转率为0～0.5%,注射座未缝合固定的翻转率为0～1.6%[5]；按照传统观念,输液港植入操作中要求用不可吸收线将注射座基底缝合固定至胸肌筋膜以防注射座翻转, 尤其是皮下组织极度疏松患者以及脂肪组织丰富的肥胖患者[6-7]。然而,Nancy J的研究报道不建议对输液港固定注射座,因固定注射座一旦翻转对注射座复位及后期移除注射座给患者造成的手术创伤更大。为避免给患者造成的创伤临床一般不采用缝合固定注射座[6]。

3.1 输液港注射座翻转的处理 对于输液港注射座翻转后的处理有以下两种方法：(1)若有缝线固定则需切开复位。(2)无缝线固定,则采取在原地单纯手法复位；囊袋内注射生理盐水后手法复位。手法复位方法是在注射做囊袋内注入0.9%氯化钠溶液使其漂浮起来,然后进行调整,避免患者经受手术创伤[8]。

3.2 对患者加强宣教 (1)患者新置输液港后指导患者置管侧上肢减少上举手臂过肩、过度弯曲、外展、旋转,禁止提物>5 kg,参照PICC置管后功能锻炼操活动肢体[9]。日常生活中不能打球,做瑜伽。患者肢体活动宣教应落实到位,特别是术后1～2周,在纤维包膜形成之前。本研究中1例患者在拆除缝线后未注意肢体活动幅度及强度,导致输液港注射座翻转。故输液港植入后活动限制应持续关注,加强出院后延伸服务。(2)指导患者防止对注射座挤压。如睡眠时避免置管侧卧位。本组中1例患者因平时喜欢至澡堂洗澡,局部用力搓洗导致输液港注射座翻转,故向输液港植入者宣教洗澡时避免局部用力搓洗非常重要。(3)关注营养状态。中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会的最新研究报告指出我国众多肿瘤患者中,中度营养不良发生率高达58%[10]。营养不良的直接后果是体重丢失,也导致胸壁脂肪肌肉减少,皮肤松弛,引起输液港注射座翻转。本组患者中1例结肠癌患者,植入输液港前体重74 kg,三月后发生输液港注射座翻转,时测体重69 kg,体重丢失6.75%,符合诊断营养不良的必要条件(6个月内体重60大于5%)[11]。因此在肿瘤科患者中及时评估患者的营养状态,纠正患者的认知误区,及时给予营养干预及营养治疗非常关键。

3.3 护士培训 输液港作为肿瘤化疗患者的静脉通路近几年逐渐广泛应用于临床,输液港注射座翻转的发生率低,临床护士对其并发症的认识及处理经验不足。故应加强相关知识培训:(1)理论知识。临床护士是导管的直接护理者,也是并发症的早期发现者,提高临床护理人员对输液港并发症的识别能力,明确使用的注意事项、掌握患者教育的方法非常重要。我科安排有经验的专科护士对临床护理人员进行相关的培训,用PPT讲课和专用模具结合输液港翻转案例进行讲解,使护士掌握输液港相关并发症的临床表现以及鉴别和处理的方法。(2)护理技能。规范输液港评估以及操作流程,安排护士到置管室观摩植入手术,请介入科医师讲解目前输液港注射座固定方法。对新入院带输液港者进行常规输液港注射座局部情况的评估,以便于早发现,早处理。

静脉输液港由于完全植于体内,并且每28 d维护1次,患者活动方便不影响日常生活,对恶性肿瘤化疗或长期静脉输液患者的生活带来极大的便利。越来越多的患者更倾向于选择这种输液装置。但输液港也存在相关性感染、纤维蛋白鞘形成、相关性血栓形成、导管堵塞、注射座翻转等并发症,影响输液港的正常使用。本组患者中输液港注射座翻转,虽未影响输液港的最终使用,但在输液港应用过程中,仍应加强对患者安全教育,强化医护人员对并发症的预防、识别和处理能力培训,提高导管使用的安全性,使患者能够顺利完成治疗。