从《灵枢》“天牖五部”出发探讨应用颈项部腧穴的学术渊源与特点

2020-01-10游伟魏嘉温雅丽田伟赵吉平

环球中医药 2020年3期

游伟魏嘉温雅丽田伟赵吉平

颈项八经十八穴，自前向后依次为：任脉天突、廉泉；足阳明胃经人迎、气舍、水突、缺盆；手阳明大肠经天鼎、扶突；手太阳小肠经天窗、天容；手少阳三焦经天牖、翳风；足少阳胆经完骨、风池；足太阳膀胱经天柱；督脉风府、哑门、大椎。

关于颈项部腧穴的记载可追溯至《黄帝内经》成书时代，《灵枢·本输》《灵枢·寒热》两篇均有专门段落介绍了分布于颈项部的经脉与腧穴，提出“天牖五部”及颈部“七次脉”，其中“天牖五部”将颈部一组腧穴的定位、所属经脉、主治病症论述得十分清楚，可见当时医家已经非常重视应用颈项部腧穴。纵观后世历代针灸医籍，把颈项部腧穴单独划分出来进行系统论述者为数不多；对颈项部腧穴的主治功用不断进行补充，但在诸多针灸歌赋里却少见颈部腧穴的具体应用。随着近现代针灸学术的发展，学者们对颈项部腧穴的认识愈加深入，使其应用范围得到拓展，对针刺安全性也更有把握。本文将从《灵枢》“天牖五部”出发，总结针灸医籍与文献中对于颈项部腧穴的认识，探讨应用颈项部腧穴的学术渊源与特点，以期引发针灸从业者思考如何开发颈项部腧穴更大的应用价值。

1 从《灵枢》“天牖五部”出发梳理应用颈项部腧穴的学术渊源

1.1 《灵枢》中关于颈项部腧穴的论述

“天牖五部”见于《灵枢·寒热病》：“颈侧之动脉人迎。人迎，足阳明也，在婴筋之前……阳迎头痛，胸满不得息，取人迎……暴瘅内逆，肝肺相搏，血溢鼻口，取天府。此为天牖五部。”此篇将人迎、扶突、天牖、天柱、天府这五个围绕颈项的腧穴统称为“天牖五部”，阐述了五部各穴的定位及主治病症。“天牖五部”中的五个穴位分属于手阳明、足阳明、手少阳、足太阳和手太阴经。有学者认为[1]，“天牖五部”之所以以阳经为主，盖因“头为诸阳之会”，阳经之气皆过颈项而输布于头面部，“天牖五部”作为“通天”之窗，体现了重视阳气和阳经腧穴的调整作用。而天府穴位置本不在颈部，合于上述四穴，盖因肺为气之海，乃宗气汇聚之地，在温煦和补养人体阳气方面发挥了重要作用，故将天府穴纳入五部范畴内。“天牖五部”主治中皆有“暴”字，体现出五穴以治急重症为主，病机多为气机上逆所致，如阳邪逆于阳经而发生头痛，胸中满闷、呼吸不利，取人迎穴；突然失音，喉舌强硬，刺扶突穴，并针舌根出血；突然耳聋，经气蒙蔽不通，耳失聪，目不明，取天牖穴；突然发生拘挛、癫痫、眩晕，两足无力不能支撑身体，取天柱穴；突然患热病使气机上逆，肝肺二经火邪相扰，致血逆妄行，口鼻出血，取天府穴。由此可见，“天牖五部”居于气血上达头部的要道，可治疗气血逆于头部的诸多病症，为针灸临床治疗一些急症开扩了思路。

除“天牖五部”外，在《灵枢·本输》中也有专门段落介绍了颈部“七次脉”：“缺盆之中，任脉也，名曰天突。一次任脉侧之动脉，足阳明也，名曰人迎；二次脉手阳明也，名曰扶突……七次脉颈中央之脉，督脉也，名曰风府。腋内动脉，手太阴也，名曰天府……。”《灵枢·根结》中提到手足阳经脉气流行出入的重要部位为根、溜、注、入，其中入在颈项部腧穴与络穴，上入于颈项的“根结”六穴即是人迎、扶突、天容、天牖、天柱、天窗。《灵枢·经别》云“足太阳之正，别入于腘中……结于项……足少阴之正……直者……复出于项，合于足太阳”“手太阴之正，入走肺……上出缺盆，循喉咙，复合阳明，此为六合也”。《灵枢·五乱》云：“气在于头者，取之天柱大杼。”从以上《灵枢》所载内容可以看出，人体全身多条经脉均循行通过颈项部，其中手足阳经的经气自“根结”六穴入于颈项而上行头面部，故有“头为诸阳之会”一说；奇经八脉中除带脉外均直接或间接与颈项部有联系，尤其是督脉与任脉在此处有各自腧穴分布；十二正经的经别多在颈部咽喉以及项部发生联系，形成“六合”，使六对阴阳表里经脉或由此深入体内联络脏腑，或由此复出于表合于正经，并且使手足三阴经的经气由此与头面部发生联系，从而扩大了阴经的主治范围；颈项部腧穴做为十二正经经气离合出入的“枢纽”以及诸经上行头面部的“中转站”，可治疗气血上逆于头部的急症，也能在某种程度上调节全身脏腑气机。

从《灵枢》关于颈项部腧穴的论述可以看出，古人早已充分认识到颈项部腧穴的重要性，并且具有丰富的临床应用经验。

1.2 后世针灸医籍中对颈项部腧穴的认识

人体腧穴多以两种方式归类，一类按经脉所属，一类按身体部位划分。《灵枢》中提到的“天牖五部”及颈部“七次脉”，实际上是按身体部位单独将颈项部腧穴作为一个整体进行论述。如此以部位统领腧穴，便于言明腧穴对于局部或邻近部位的作用，如颈项部腧穴群以治疗咽喉病、头面五官病及颈部局部病变为主。纵观《灵枢》之后的历代针灸医籍，宋元时期以前尚以身体各部统领腧穴分而言之，以后则以经脉统领腧穴者居多。晋代《针灸甲乙经》将两种腧穴归类方式相结合，先按身体部位归类头、面、耳前后、背、颈、肩、胸、腋胁下、腹等部腧穴，后按十二经脉归类手足四肢上分布的腧穴，其中“颈凡十七穴第十二”一节将颈部单独划分出来，但是只言腧穴定位、所属经脉及刺灸法，并未明确提及主治功用。北宋《铜人腧穴针灸图经》(下简称《铜人》)以穴位考订为主，以经脉统领腧穴时只言定位，以身体部位统领腧穴时言其功用，在“侧颈项部凡一十八穴”一节也将颈项部划分出来，较《针灸甲乙经》少了廉泉穴，增加了双侧缺盆穴，并详细描述了各穴位的功用主治。南宋《针灸资生经》所载腧穴及编次沿袭了《铜人》，“侧颈项部左右十八穴”与《铜人》所载穴位相同，但将穴位主治省略。明代《针灸大成》中以经脉统领腧穴为主，只在引用《医学入门》“治病要穴”时将头部、腹部、背部、手部、足部穴位分而论之，但唯独没有提及颈项部穴位。明代《针灸聚英》、清代《针灸逢源》亦以经脉统领腧穴，同样未有专门章节言及颈项部腧穴。

后世医家在前人基础上对颈项部腧穴的功用主治不断进行补充完善。以人迎穴为例，《灵枢》主治“阳迎头痛，胸满不得息”。《铜人》主治“吐逆霍乱，胸满喘呼不得息，项气闷肿，食不下”。《针灸大成》主治“吐逆，霍乱，胸中满，喘呼不得息，咽喉痈肿，瘰疬”。又例如风池穴，《灵枢》中并未明确言其主治，《针灸甲乙经》云：“颈痛，项不得顾，多哆，鼻鼽衄，目内眦赤痛，风池主之；诸瘿，灸风池百壮。”《铜人》云：“洒淅寒热，目眩，苦头痛，痃疟，目泪出，欠气多，气发耳塞目不明，腰佝偻引项筋无力不收。”《针灸大成》云：“主洒淅寒热，伤寒温病汗不出，目眩苦，偏正头痛，痃疟，颈项如拔，痛不得回顾；目泪出，欠气多，鼻鼽衄，目内眦赤痛，气发耳塞，目不明，腰背俱疼，腰伛偻引经筋无力不收，大风中风，气塞涎上不语，昏危，癭气。”由此可见，后世医家对于颈项部腧穴功用主治的认识逐渐加深，不再只限于局部及邻近部位的作用。此外，后世医家对颈部腧穴的针刺安全性也有一定认识，如《针灸甲乙经》言人迎穴“禁不可灸，刺入四分，过深不幸杀人”。

明清以前的诸多针灸医籍，如《千金方》《针灸甲乙经》《铜人》《针灸资生经》等，颈项部腧穴在治疗各论里的应用频率较高，但明清时期的针灸医籍如《针灸大成》《针灸聚英》《针灸逢源》等，在治疗各论及诸多针灸歌赋里应用颈项部腧穴的频率却在减少。例如头面五官疾病，《灵枢》“天牖五部”中提到天牖穴可治“暴聋气蒙”，扶突穴可治“暴喑气鞕”，明清以前治疗喉痹、喑哑，多取天突、水突、扶突、天容、天鼎、天窗等，治疗耳聋取天牖，但在《针灸大成》《针灸逢源》的病症治疗各论如“头面门”“耳目门”“咽喉门”中，则多以头面部腧穴及手足远端取穴为主，尤其是“咽喉门”中本应以颈部取穴为主，却只在治疗“单蛾”时提到一次廉泉穴，其余咽喉病如“喉痹”“咽中如梗”等均为远端取穴，在“耳聋”“喑哑”等病症中也未见应用颈部腧穴。可见后世医家对颈项部腧穴的认识虽然加深了，所记载的主治范围也越来越广，但似乎在临床应用方面反而愈加谨慎。

1.3 近现代医家对颈项部腧穴的应用创新

近现代医家师古而不泥古，在继承了古代医籍对颈项部腧穴的认识与应用的基础上，擅于借助西医解剖知识，充分了解颈部解剖结构，打破传统观念束缚，不断进行应用创新，并且提高了针刺操作安全性。如石学敏院士以人迎为主穴治疗高血压病，根据多项临床及基础研究成果，证实针刺人迎穴有即刻降压和持久降压效果，同时可改善血压变异率，减少降压药物使用；形成了规范的治疗模式，即“司气海，调血压”针刺技术，包括固定的穴位组方、规范的手法操作和明确的手法量效关系[2-3]。其中尤其注重量效关系研究，发现应用小幅度、高频率的捻转补法针刺人迎穴时，可以达到最佳的降压效应[4]。刘志顺等[5]以针刺风府、人迎、廉泉、百劳治疗中风慢性期吞咽障碍，其中人迎穴为主穴之一，以2寸毫针直刺1.8寸，要求达到局部有窒息样针感，也是根据局部解剖结构进行临床应用创新。方继良等[6]进行CT定位下风池穴针刺角度与深度的研究，认为针刺鼻尖方向只可能损伤椎动脉，不会损伤延髓，针尖朝向对侧内眦时可能伤及椎动脉，极少数可能伤及延髓；为避免损伤，针刺入6 cm以内都是安全的。

近现代医家将颈项部腧穴的主治归纳为颈部局部病症，邻近部位如头面五官病、脑病、胸部病症，以及全身病症三方面，从局部作用到全身作用都在开发，使颈项部腧穴的临床应用范围逐渐拓展。有学者从“天牖五部”“七次脉”及颈部“根结六穴”中总结出“颈部八要穴”[7]，即天突、人迎、扶突、天容、天窗、天牖、天柱、风府，用于治疗急症和全身性疾病，取效甚捷。其中天突、扶突、人迎主治哮喘、咳嗽、鼻衄、胃痛、头痛；天窗、天容、天牖主治头痛、耳鸣、暴聋、中风偏瘫、上肢关节痛；天柱、风府主治外感风寒、头痛、项强、眩晕、目疾、腰痛、下肢疾患。可见颈项腧穴的主治范围甚广，上可治头面五官，下可治躯干四肢，兼以内调脏腑气机。大体分为前后两部分，颈部穴位在前，治心腹胸胁在里之疾；项部穴位在后，主肩背腰腿阳分之病。

此外，近现代医家还利用局部神经解剖结构，开发出许多颈项部“奇穴”，如“颈臂穴”“全知穴”“供血穴”等，可谓“发前人之所未发”，不啻为针灸学术的发展与进步。

2 近现代医家临床应用颈项部腧穴的学术特点

2.1 遵古训、发新义

高树中教授根据古籍所载“东风生于春，病在肝，俞在颈项。”“结喉两箱，足阳明迎受五脏六腑之气以养于人，故曰人迎。”“膻中者为气之海，其输上在于柱骨之上下，前在人迎。”认为颈项部即为“颈关”，为五脏六腑之清气上承于头面部的必经通道，一旦颈关不通，诸窍闭塞，脑神失养，则人体容易发生急重症，故将颈关列入其“通关”理论(腕、踝、膈、脐四关和颈关)中，认为颈关必须要通。针刺人迎穴可调节五脏六腑之气机，其自拟“通关八穴”穴方(膻中、鸠尾、中脘、气海、肓俞、天枢、大横、人迎)，用于治疗阴阳气机升降失常的病证，尤其强调以人迎穴通颈关、调气机[8-10]。

2.2 擅长运用颈项部组穴

颈三针：靳瑞教授创立“靳三针疗法”，常用“颈三针”治疗颈椎病、眩晕等，穴位包括双侧天柱、百劳、大杼。针刺方法：天柱穴直刺1寸，不可向延髓方向刺；针刺大杼时，应注意深度，直刺不可超过1寸，可往脊椎方向斜刺[11]。

颈四针：周德安教授[12]常用“颈四针”治疗颈椎病。“颈四针”位于后正中线上，分别在第4～7颈椎棘突下，其中第7椎棘突下为大椎穴。针刺方法：直刺0.8～1.2寸，可刺入项韧带及棘间韧带，使局部酸胀，起到一定的松解作用，也可使针感向上肢扩散。

天地穴：武连仲教授临床擅用颈部穴位治疗各种病症，自组颈部“天地穴”，“天”指天柱穴，“地”指定喘穴，常用该对穴治疗各种神志病和头颈部骨关节及经筋疾病，效果显著，特别适用于督脉亏虚引起的颈椎病[13]。

颅底七穴：“颅底七穴”是望京医院针灸科陈枫教授于1996年提出的组穴[14]，包括哑门、双侧风池、双侧完骨、双侧天柱，共7个穴位。针刺“颅底七穴”可治疗各种脑病，如帕金森病、高血压、血管性眩晕、偏头痛等。该组穴位均位于颅底，即头枕部与项部连接之处，此为精气上输头部的关键部位，故治疗脑病可直达病所。

2.3 擅于发现颈项部“奇穴”

津门芒针大师沈金山教授临床创用“颈臂穴”，该穴位于颈部两侧浅静脉前方，气舍穴与缺盆穴之中点，浅刺2寸，即有触电样或酸麻感应放射于手指，适用于臂丛神经痛、无脉症；创用“全知穴”，该穴位于左侧完骨穴直下4横指，天窗穴上2寸处，相当于在胸锁乳突肌后缘处，轻捻转慢进针，进针2寸，即有触电样感觉向下放射，甚至可放射至全身，适用于全身和半身瘫痪[15]。

高维滨教授擅长项针治疗中风后延髓麻痹所致的吞咽困难，根据“近部取穴”原则及神经解剖分布，创造性地提出“供血”“吞咽1”“吞咽2”“发音”“提咽”“治返流”等特效经验穴[16]。其中“供血穴”位于风池穴下1.5寸，进针时直刺2～3 cm，刺向对侧口唇处，可改善椎—基底动脉的血液循环，增加脑血流量，临床效果尤为突出。

2.4 强调针刺手法

李志明等[17]擅长针刺风池穴治疗视神经萎缩，强调针刺手法，即风池穴用热补法，以左手拇指紧按穴位，右手持针迅速刺入穴位，向下插针1～2分深，随之右手拇指向前捻转3～5次或9次即可产生针感，如病人不应，可再做3～5次，在病人呼气时出针，此法使针感(热感)传向对侧眼底效果最佳。李老针刺风池穴共有3个方向，一是针刺朝向对侧眼球方向、捻转，治疗视神经萎缩；一是针刺朝向对侧风池方向治疗头痛、后枕痛；一是直刺进针，是祛风治法。

2.5 考究针刺深度

澄江针灸学派陈应龙教授，以深刺风府穴治疗狂证[18]，深度可达75 mm，为常人所不能及。针刺时取患者头正颈直位，针尖对着下颔的方向缓慢进针，然后小幅度捻转推进，如遇到坚韧有弹性的阻力然后有落空感，表明此时针经过了项韧带，其下解剖结构依次是棘间韧带、黄韧带、硬脊膜，继续缓慢进针达硬脊膜时会遇到第2次较柔软的阻力感，此时需小心谨慎，动作宜缓，忌提插捻转，往往患者会突然有触电感，大叫一声后狂躁俱消。

沈金山教授擅长用芒针深刺或透刺颈项腧穴，如刺天突穴，于胸骨后缘进针深刺1尺至1尺2寸，一般进针7～8寸，适用于中风不语、痰涎壅盛、哮喘、食道阻塞；刺风府穴，轻捻转缓进针2～3寸，适用于中风不语、癫痫狂躁、消渴引饮等；天窗透刺人迎穴，适用于高血压、甲状腺瘤、咽喉肿痛[15]。

总而言之，近现代医家多能师古而不泥古，擅于借助西医解剖知识对颈项部腧穴进行应用创新，各自有其鲜明的学术特点。