从脾主升清探讨四君子汤加味治疗眩晕验案举隅*

段永强，马 骏，杨晓轶，李能莲，王惠楠，牟德海,巩子汉，白 敏

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730020； 2.甘肃省第二人民医院，甘肃 兰州 730020)

眩晕包括头晕和目眩，头晕是自觉周围或自身旋转，目眩则以眼花、视物不清为特征，多见于西医学所论的梅尼埃病、中枢性疾病、贫血、神经衰弱和低血压等疾病[1-2]。眩晕发生的原因很多，笔者认为该病与脾虚清阳不升关系最为密切，常用四君子汤加味治疗，取得了显著的疗效，故选取验案整理介绍。

1 基于“脾主升清”探讨眩晕的发病机制

脾胃居机体之中央，主运化饮食水谷，脏腑及四肢百骸皆受气于此，为机体气血供给之所[3]。如《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”指出了脾能将胃所摄纳饮食水谷转化为精微物质，并赖以脾气散精和升清作用将水谷精微输布至四肢百骸。“脾主升清”以升为健，强调脾气以上升为主要特点。《素问·玉机真脏论篇》云：“其不及，则令人九窍不通。”这里的“其不及”就是指脾不升清。脑窍位于颠顶，五脏之精微依赖脾气升清作用上充于脑对其濡养，诚如金代李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传辩论》云：“饮食入胃，先行阳道，而阳气生浮也……升者，充塞头顶，则九窍通利也。”脾胃健运则阴火归位，九窍通利，反之则“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利”。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》亦云：“清阳出上窍，耳、目、鼻、口之七窍是也。”充分说明了脾胃升降功能失常、清阳不升是导致九窍功能失常的重要原因之一。若脾胃虚弱、中气不足则清阳不升，出现头目失养，甚至内脏下陷等证，此如《四圣心源》云：“中气衰则升降窒”，又如清代汪昂在《医方集解》云：“五脏皆禀气于脾胃，以达于九窍；烦劳伤中，使冲和之气不能上升，故目昏而耳聋也”。

脾气健运，化生之气血通过脾主升清作用上输并濡养头目，表现为头脑清醒。若脾胃虚弱，中气不足，清窍失养，导致“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”(《灵枢·口问》)。脾气以升为健，不但为气机升降之枢纽，而且是营卫气血赖以生化的源泉，此如《灵枢·营卫生会》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气”。营卫之气顺行濡养周身，则机体调和，若营卫之气逆乱则病作矣，此如《灵枢·五乱》云：“清气在阴，浊气在阳，荥气顺脉，卫气逆行，清浊相干，乱于胸中，是谓大悗。故气……乱于头，则为厥逆，头重眩仆”。详细论述了营卫之气不和为导致眩晕的重要机制，而其根源在于脾不升清。营卫化生于脾胃，若脾胃虚弱，升降失司，营卫气血乏源，则眩晕发生。诚如李东垣在《证治汇补》载“眩晕生于血虚也”“脾虚则气血乏源，清阳不升，脑失所养”，是导致眩晕的主要原因之一。又如《柳选四家医案·评选静香楼医案》云：“四肢禀气于脾胃，脾胃虚衰，无气以禀，则为振颤。土虚木必摇，故头晕也。”指出了脾虚则清气不能上禀，就会导致眩晕。笔者认为：眩晕发生的主要原因为脾虚清阳不升，在治疗上主张益气升阳之法，运用补气之四君子汤加味治疗，能够取得显著疗效。

2 四君子汤分析

四君子汤源于《太平惠民和剂局方》，为临床治疗脾气虚症的补气之名方。方中人参甘温益气，补脾养元；白术甘苦而温，燥湿健脾以助脾升清；茯苓甘淡，除一身之湿；甘草片性平，和中补土。诚如《医方集解·补养之剂》曰：“此手足太阴、足阳明药也。人参甘温，大补元气为君。白术苦温，燥脾补气为臣。茯苓甘淡，渗湿泻热为佐。甘草甘平，和中益土为使也。气足脾运，饮食倍进，则余脏受荫，而色泽身强矣。”本方健脾益气、补中升清，能够使清阳之气上升以濡养头目，以达到治疗眩晕的目的。临床在治疗脾虚型眩晕时，常酌加升麻、柴胡、羌活等轻灵之品，以助脾升清，使营卫气血顺行，往往起到显著疗效。

3 病案举例

患者，女，51岁，2017年10月12日初诊。主诉：头晕2个月，加重1周。症见：患者近2个月常感头晕、头重，近1周因劳累明显加重，站立不稳，耳鸣如蝉，乏力懒言，胃脘重坠感，饭后明显，纳呆少食，嗜睡，腰膝酸软,手足冷，大便稍溏量少，努责无力,排便不畅,每日1～2次。于某院检查为贫血，血压120～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，面色晦滞，眼睑口唇淡白，体型微胖，舌体胖大、质淡红，苔薄白水滑，舌下络脉屈曲不明显，脉沉细无力。西医诊断：贫血。中医诊断：眩晕，证属脾胃气虚，清阳不升。方选四君子汤加味，处方：潞党参20 g，炒白术15 g，茯苓15 g，生黄芪30 g，炒山药15 g，升麻6 g，柴胡6 g，陈皮12 g，明天麻12 g，生姜3片，大枣3枚。6剂，1 d 1剂，常规水煎取药汁400 mL，分早晚2次空腹温服。2017年12月19日二诊：患者头晕、头重症状稍减轻，但仍劳累后加重，站立不稳，乏力，胃脘重坠感及食欲较前稍有好转，耳鸣如前，嗜睡，腰膝酸软，大便微溏，舌体稍胖大、色淡红苔薄白，脉沉细无力。效不更方，恐药力不及，宜守方但加大剂量。于上方改潞党参为生晒参(另煎兑入)20 g，加干姜6 g、菟丝子30 g、磁石(先煎)40 g，生黄芪增量至60 g，续服6剂，煎服法同上。2017年12月30日三诊：诉上方6剂后诸证大减，便自行按原方续服6剂，煎服法同上。症见：患者头晕、头重症状大减，站立不稳、乏力、耳鸣、腰膝酸软等症已不明显，胃脘重坠较前减轻，但劳累加重，口干不欲饮，大便已成形，排便畅快，每日1行，舌体正常、质淡红有裂纹、苔薄稍黄，脉沉细。笔者认为仍以前方加减以收功，守方去磁石、干姜，减菟丝子为15 g，易炒白术为生白术15 g，6剂，煎服法同上。2018年1月7日四诊：患者反馈药后头晕、头重不适诸症已除，胃脘重坠一症也已告愈，精神转佳，口不渴，大便成形，排便顺畅，每日1次，测血压136～80 mmHg，舌体正常、质淡红、苔薄白，舌下静脉未见屈曲，脉沉细有力。属续服四君子丸2周，以巩固疗效。

按 本病为脾胃虚弱、清阳不升所致。脾虚则清阳不展，气血生化乏源，以致清气不能上行于脑濡养头目，或营卫气血逆乱，此如《灵枢·口问》云：“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣, 头为之苦顷,目为之眩”。故患者症见头晕、头重乏力等症状。脾虚日久，中气不足，不能升提胃脘，故胃脘重坠；脾主四肢，脾阳不足，则四肢冷。疾病先期，施以健脾益气、运脾升清之品，以渐补脾胃，且药量宜小；二诊时，病情改善，病机如前，参合脉症审时度势，方可加重剂量，并佐药物以顾兼症，投之便取佳效；三诊时症状明显改善，因此守方随症加减；四诊时诸证已除，舌脉正常，知胃气已复，气血渐充，故以四君子丸巩固疗效。本案取效，赖以辨证准确，抓主证，顾兼症，方用四君子汤而取效。