王道坤教授从脾肾虚损论治低钾性周期麻痹经验*

白 敏，段永强，虎峻瑞，马 骏，巩子汉，杨晓轶

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730020)

王道坤为甘肃中医药大学教授，博士生导师，主任医师，2004年被省政府授予首届“甘肃省名中医”，第三、第五、第六批“全国老中医药专家学术经验继承指导老师”，2017年全国名中医提名人。

低钾性周期麻痹[1]临床表现为四肢酸软无力，不同程度的神经肌肉系统的松弛软瘫，尤以下肢最为明显，逐步向上，并累及上肢。该病起病隐匿，常反复发作，严重时可累及呼吸肌危及生命，治疗上至今是世界性难题。西医学临床常以补钾为主要治疗方法，无其他特效疗法彻底根治。相反，中医药治疗该病有着良好临床疗效，在缓解临床症状和改善生活质量方面有着独特优势。王教授认为：低钾性周期麻痹患者多是先天禀赋不足，后天又失于所养而致脾胃虚弱，日久积虚成损，脾脏与其他脏腑相互影响而致病，其中尤以脾肾受累虚损为其主要原因，故脾肾虚损乃该病的基本病机。王教授从事临床工作五十余载，涉及内、外、妇、儿各科病证，擅治疑难病证，用药加减变通灵活，屡起沉疴。笔者有幸跟诊王师，收获颇丰，现将王师运用温补脾肾汤加减治疗低钾性周期麻痹的经验介绍如下。

1 低钾性周期麻痹发病机制

脾乃后天之本，运五谷以化生气血精微，输布营养至五脏六腑、四肢百骸，故言四肢不用，法当责脾。诚如《素问·太阴阳明论篇》云：“帝曰：‘脾病而四肢不用何也？’岐伯曰：‘四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。’”详细阐明了脾病所致四肢不用之病理机制。脾主运化，主升清，为胃行其津液，胃腐熟五谷，游溢精气，上输于脾，然脾病功用失司，无以散精，不能为胃通行五谷之气，故精气不得至于四肢各经，四肢不得禀于五谷气则筋衰肉疲而不得举。亦如《素问·阳明脉解篇》云：“四肢者，诸阳之本也，阳盛则四肢实，实则能登高也。”四肢乃诸阳之本，其功能活动赖于脾脏所升之清阳之气，脾气运则精气盛、阳气壮，四肢得于温养则强劲，反之，脾虚失其健运，清阳升举无力则四肢肌肉痿软。肾乃先天之本，内舍元阴元阳，为“元气”之根，主骨、藏精，而所藏之精乃化生骨髓的重要物质基础，决定着骨骼的生长以及功用。诚如《素问·上古天真论篇》云：“三八，肾气平均，筋骨劲强……四八，筋骨隆盛，肌肉满壮；五八，肾气衰，发堕齿槁。”是《黄帝内经》对肾与骨之密切关系的规律性认识，系统地阐释了肾对骨的主宰作用。生理情况下，肾气盛壮，肾精充足，则髓化有源，髓充骨得其养则壮，诚如《四圣心源·天人解·形体结聚》云：“髓骨者，肾水之所生也，肾气盛则髓骨坚凝而轻利”。病理情况下，肾虚不能做强，精亏髓无所化，筋骨不得养而痿软无力不得行，诚如《医学衷中参西录·肢体废痿方》云：“有筋非拘挛，肌肉非搏木，惟觉骨软不能履地者，乃骨髓枯涸，肾虚不能作强也。”

王教授认为：脾、肾之虚损均可导致肌肉筋骨痿软无力而不能行，然五脏本于一体，而脾肾分别为先后天之根本，关系尤为密切。临床上，该病病因病机复杂，先后天相互影响，先天禀赋不足是发病之前提，而后天饮食劳倦等致使脾气虚损乃是主要病机，脾气虚损日久累及于肾，脾肾俱虚而为病。诚如《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨痿”。细述脾病及肾而骨乏无力之病理机制。此外，王教授强调该病病机关键在于“力”之不足，而“力”皆有“气”所化生，气虚则机体痿软无力，而气又无外乎先天元气和后天水谷之气，故该病治当培补脾肾，脾健肾实，五脏六腑、四肢百骸得其所养，筋骨强肌肉劲，疾病向愈。

2 温补脾肾汤方义阐释

温补脾肾汤是王教授结合多年临床实践所创制的培补脾肾之经验方，药物组成：党参、干姜、白术、炙甘草、熟地黄、桂枝、制附子、杜仲、菟丝子、怀牛膝、枸杞子、鹿茸粉、生姜、大枣。该方以理中丸与右归丸合而为用，重在培补脾肾，温阳化气。理中丸方出《伤寒论》，功在温中补脾，助阳化气，诚如《伤寒论后辨》云：“阳之动，始于温，温气得而谷精运，谷气升而中气赡，故名曰理中。实以燮理之功，予中焦之阳也。若胃阳虚，即中气失宰，膻中无发宣之用，六腑无洒陈之功，犹如釜薪失焰，故下至清谷，上失滋味，五脏凌夺，诸症所由来也。参、术、炙草，所以固中州，干姜辛以守中，必假之以焰釜薪而腾阳气。是以谷入于阴，长气于阳，上输华盖，下摄州都，五脏六腑皆以受气矣。此理中之旨也”。详细阐述了理中丸温脾以助阳化气，进而使五脏六腑、四肢百骸得气之所养而功用正常。右归丸方出《景岳全书》，张介宾在金匮肾气丸基础上去茯苓、泽泻等渗泄之药，加菟丝子、杜仲、枸杞子等补肾填精之药，取金匮肾气益肾温阳之意而不用其方，功在峻补真阳、填精益肾以助先天肾气。两方合用，功在补益脾肾之气，以达其“力”之功用。因此，王教授临床对低钾性周期麻痹患者常以此方加减进行治疗，收效颇丰。

3 病案举例

患者，男，29岁，2019年1月12日初诊。主诉：双下肢软弱无力1年余。患者偶感上肢软弱无力，前臂肌肉有萎缩，眠差梦多，手脚冷，纳可，晨起腹泻，每日3～4次，小便量多，舌淡，苔薄白水滑，脉沉弱。西医诊断：低钾性周期麻痹。中医诊断：痿证，证属脾肾两虚，气化不足。治宜补脾益肾，温阳止泻。方选温补脾肾汤加味。处方：党参15 g，干姜6 g，白术15 g，炙甘草6 g，茯神30 g，熟地黄15 g，桂枝12 g，制附子15 g，杜仲30 g，菟丝子30 g，怀牛膝15 g，枸杞子15 g，鹿茸粉4 g(分冲)，生姜3片，大枣3枚。7剂，1 d 1剂，水煎，早晚饭后1 h温服。嘱其不宜过饱，适寒温，悦情志。2019年1月20日二诊：药后双下肢无力缓解，在家时可稍自由活动，上下楼困难，活动量稍大则感无力，纳眠可，手脚冷，大便如前，小便量多，舌脉同前。药效明显，方已对症，故守方加补骨脂15 g、煨肉蔻15 g，继服30剂，医嘱服法同前。2019年2月23日三诊：药后双下肢无力明显缓解，腹泻缓解，自述可独立上七八层楼，但仍觉痿软，夜间及晨起鼻、咽干，舌脉同前。药后疗效大显，效不更方，守方加肉桂4 g、怀牛膝加至50 g，继服15剂，医嘱服法同前。患者前后治疗2个月余，活动基本正常，告愈。半月后随访，患者精神状态佳，仍食不慎易发腹泻，舌淡胖苔薄，脉沉细，嘱其以王教授自拟大理中丸继续服用1个月，以巩固疗效，避免着凉，多食温性易消化食物。

按 本案患者双下肢痿软无力1年余，上肢亦觉无力，并伴有肌肉萎缩。西医诊断为低钾性周期麻痹，而中医学据其临床症候群从脾肾论治该病，认为脾气既虚，不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气故而不用；肾气虚，主骨生髓之功用减退，百骸溪谷，皆失所养，故宗筋驰纵，骨节空虚。故言脾肾损伤则骨肉痿弱，功用不司，诚如《素问·痿论篇》云：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，人房太甚，宗筋驰纵”。思想无穷而致脾虚，房劳甚则肾精不足，肾气亏虚，脾肾俱虚，终致宗筋不得用，肢体不能行。脾肾气虚，阳亦不足，不得荣达四末，故手足冷；脾肾阳虚，中焦虚寒，腐熟无力，故见泄泻；肾阳不足，无以蒸化膀胱水液，故见尿多；舌脉亦是阳虚湿盛的表现。

综上所述，基于对低钾性周期麻痹病因病机及整体症状的认识，王教授认为治当补脾益肾，温阳止泻，故选用其自拟方温补脾肾汤方为底方。该方先以理中汤和右归丸合用，直击病证要点，功专温补脾肾之阳气，以化“气、力”；再在此基础上易肉桂为桂枝，以增其助阳化气，通利关节之功，诚如《陈修园医学全书》[2]云：“桂助君火之气，使心主神而出入机关，游行于骨节，故利关节也。补中益气者，补中焦而益上下之气也。久服则阳气盛而光明，故能通明。三焦通会元真于肌腠，故轻身不老”。细述桂枝之功用；加茯神安神定志，补劳乏以助眠安；加怀牛膝以补肝肾，强腰膝，壮筋骨。全方共奏温补脾肾、助阳化气之效。患者二诊疗效初显，故守方继服，手脚冷，大便如前，故加补骨脂、煨肉蔻以增温阳止泻之功。患者三诊时药效大显，诸症向愈，但觉夜间及晨起鼻、咽干，此乃虚火上浮于外，故加肉桂、怀牛膝以引其下趋，肾火重归于肾。

4 小 结

本文基于“脾肾”相关理论探讨中医治疗低钾性周期麻痹1案，王师从脾肾之不足辨证论治，采用自拟温补脾肾汤方加减进行治疗，疗效显著。王教授认为：痿即手足痿弱以致无力运动，而“力”乃气之所化，然《黄帝内经》又云：“阳化气，阴成形。”故临床诊疗多从阳论治，尤其重视脾肾阳气的培护。温补脾肾汤功专温补脾肾以助阳化气，“力”不乏其源，则痿弱自消。笔者跟师特总结此临床辨证论治之经验，并剖析其拟方用药之思路，以供同仁参考。