新型冠状病毒肺炎中医辨证思路探讨*

2020-01-10柴玲霞马丽君武华亭燕志恒

中医研究 2020年4期

孙钧，柴玲霞，景卫，马丽君，武华亭，燕志恒

(1.定西市人民医院，甘肃定西743000； 2.甘肃省妇幼保健院，甘肃兰州 730000)

新型冠状病毒感染的肺炎已纳入《中华人民共和国传染病法》规定的乙类传染病，按照甲类传染病管理。2020年2月8日，在国务院联防联控机制新闻发布会上，将新型冠状病毒感染的肺炎暂命名为“新型冠状病毒肺炎”，简称“新冠肺炎”。因为没有明确有效的抗病毒治疗药物，所以“加强中西医结合，建立中西医联合制度”[1]是这次战疫的治疗方针。从第2版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》开始一直有中医内容，中医学的参与对新冠肺炎的临床疗效起到了很大帮助；但中医更需要从中医学的病因病机出发，探讨其辨治思路和方法。新冠肺炎疫情过后，新型冠状病毒很有可能像H1N1甲流一样与人类长期共存，成为一种常见传染病，因此，有必要对其深入研究。笔者在负责本市辖区内的疫情防控临床工作中初步有了如下认识，现探讨如下。

1 关于新冠肺炎的疾病性质

新冠肺炎到底属于中医学的什么范畴？是伤寒还是温病？如果是温病，又是什么性质？医学科学目前研究显示[1]：新型冠状病毒与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)的同源性达85%以上，经呼吸道飞沫和接触传播，在相对密闭环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在气溶胶传播的可能。由于在粪便和尿液中均分离到新冠病毒，应注意粪便及环境污染造成气溶胶或接触传播。人群普遍易感，人传染人极强，潜伏期一般是7～14 d。已经初步认定新型冠状病毒主要侵犯肺脏，而且会侵犯心、肾、脾等多脏器，以及淋巴结等。

笔者从以下4个特征来分析。①流行性：2019年12月以来，湖北省武汉市出现了新型冠状病毒肺炎疫情，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外多个国家也相继发现了此类病例[1]。足以说明本病具有明显的急骤发病、病情严重、传染性极强和流行范围极广的特点。②症状特点：发热和(或)呼吸道症状，如乏力、干咳、胸闷、咽痛或鼻塞、流涕等，继而出现间质性肺炎，部分加重至呼吸困难，甚至呼吸衰竭、休克或死亡，具有临床表现上的相似性、共同性特点。③时令性：冬末初春季节，总体上南方偏寒湿气候；北方风寒偏燥气候。④地域性：疫源地在武汉市，属于南方气候。

伤寒与温病是性质完全不同的两个门类，其理法方药亦完全不同。正如《温热论》中说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。”《素问·刺法论篇》说：“五疫之至，皆相染易，无问大小，症状相似。”《伤寒总论》曰：“天行之病，大则流毒天下，次则一方。”这些描述和西医学的描述基本吻合。温疫是感受疫戾毒邪引起的一类急性外感热病，以急骤起病、传变迅速、病情凶险、具有较强传染性，并能引起流行为特征，一年四季都可能发生[2]。因此，分析新冠肺炎的特征，笔者认为本病基本符合中医学“温病”“瘟疫”“湿热疫”[3]范畴。所谓"湿温疫"为感受湿热戾气浊毒，疫邪自口鼻而入，可直达膜原，出现邪遏膜原、毒滞胸膈或热盛胸膈、阳明实热、劫烁真阴等病理变化[3]。

2 关于新冠肺炎的病因病机

中医学的致病因子强调外因和内因，而且强调两者的互相作用才能发病。

2.1 病因

2.1.1 外因

2019年冬天，武汉地区气候阴冷潮湿，自然界寒湿较重，且突发瘟疫戾气，与寒湿相夹而成“湿温疫毒”，其毒秽浊，闭肺遏阳，自口鼻而入，人传染人且传播极强，成为致病之主因。“湿温疫毒”，即时令戾气，与风、寒、暑、湿、燥、火之六淫其性迥异，其实中医学有关温病学名著中早有记载，均来自人类与瘟疫的无数次斗争中积累的经验，足以识别此次“武汉瘟疫”的面纱。正如吴又可在《瘟疫论》中说：“感疫气者，乃天地之毒气……疫症者，四时不正之疠气。夫疠气，乃无形之毒。”

2.1.2 内因

《黄帝内经》的“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”之论，揭示了所有疾病发生的内在因素。运用五运六气学说推断，年末岁首(去冬今春)，人天相应，人们处于脾虚湿盛、肺阴不足、肺燥失肃之体，故脾虚肺燥是这次瘟疫发生的内因所在。关于己亥年(2019年)，岁土不及，厥阴风木司天，少阳相火在泉。岁土不及之年，总以脾土阳虚为主象，如《素问·气交变大论篇》中云：“岁土不及，风乃大行，气化不令……上应岁星，民病飧泄霍乱。”年末终之气，主气太阳寒水，客气少阳相火，客主加临不相顺，《素问·六元正纪大论篇》云：“终之气，畏火司令，阳乃大化……其病温厉。”著名中医学家方药中教授对此注解为“大约在11月中下旬至第二年1月中旬这一段时间中，阳气偏盛，气候偏热……冬行春令，应藏不藏，所以在当年终之气所述的这一时间内以及第二年春天均容易发生温病”[4]504-574。关于庚子年(2020年)，岁金太过，少阴君火司天，阳明燥金在泉。岁金太过之年，总以肺燥失肃为主，即呼吸道疾病多见，《素问·气交变大论篇》中云：“岁金太过，燥气流行，肝木受邪……甚则喘咳逆气，肩背痛……”[4]196岁首初之气，主气厥阴风木，加临太阳寒水，对于机体而言以阳气不振、表寒为主象，因此更易受染疫毒。

2.2 病机

由于天体气候之交变，秽浊之湿温疫毒有了产生的基础，戾气夹南方冬末之寒湿，乘侮于脾虚肺燥之机体，自口鼻而入，闭肺遏阳而致病，其毒又经气道呼吸而互染，遂酿成了一场大瘟疫。肺主表，疫毒经气道而入，首先犯肺，肺气被遏，失于宣降，故初期出现发热，大多其热不扬，干咳，乏力，或伴有鼻塞流涕等表症；疫毒传变迅急，很快侵犯膜原，表症即失，出现寒热往来、咽干舌燥、胸闷气短等半表半里之症，此时如果正盛邪祛，即属于“感染者”或为“轻型”；若正不胜邪，毒蕴胸膈，加之脾虚生痰，气分郁热难解，则湿浊热化，肺阴亏损，痰浊与燥热互结，损伤肺叶，故CT提示肺部出现间质性肺炎的特征性表现，咳喘气逆，咳痰不爽或黄痰，舌苔黄燥或白腻，脉数，此时相当于西医学的“普通型”；若进一步加重，逆传心包，出现呼吸困难，面色发绀，舌紫脉细数，则为邪入营分之“重型”；若疫毒炽盛，邪闭心包，阳气外脱，则出现呼吸极度困难，动辄气喘或不能自主呼吸，或烦躁神昏，大汗亡阳，舌质紫暗，苔厚腻或干燥，脉虚无根之“危重型”，此时预后欠佳，甚至死亡。

3 关于新冠肺炎的辨证方法

新冠肺炎既然属于“温病”“瘟疫”范畴，其病因病机为疫毒由表及里、由轻转重的病理过程，因此辨证就必须遵循温病学的方法，即卫气营血和三焦辨证。同时，结合脏腑八纲辨证，注重扶正祛邪。如果不从疾病的本质和转归规律认识疾病，只是从疾病的某个阶段或证型上组方遣药，无非对症处理，不符合中医理、法、方、药的根本原则。卫气营血和三焦辨证除了体现针对传染病的独特治法外，还渗透了关于中医温病学的诸多救治技巧在内，如截邪转机、解毒透邪、气阴两清、滋阴息风、豁痰开窍等治法。