张大伟教授治疗湿热瘀结型经间期出血经验*

冯优优，潘 扬，张朱青

(1.河南中医药大学2017级硕士研究生，河南郑州 450046； 2.河南中医药大学2018级硕士研究生，河南郑州 450046)

一般在2次月经中间即氤氲之期出现周期性的少量阴道出血或者带下夹血，有别于崩漏及月经先期量多等症状称为经间期出血[1]。该病为妇科常见病、多发病，具有难治愈、易反复的特点，经间期出血不仅会对女性的生殖系统带来影响，还对妊娠率有影响[2-3]。研究[4]表明：经间期出血患者的妊娠率显著低于正常月经周期妇女。

张大伟教授是河南省中医方剂学专业委员会副主任委员，河南省妇幼保健协会副主任委员，中原庞氏妇科流派第七代传承人。张教授从事妇科临床及教学工作三十余载，在运用中医中药治疗各种妇科疾病方面积累了丰富的经验，尤其在治疗月经病方面经验独到。笔者有幸随导师侍诊，聆听教诲，获益颇深。现将张大伟教授运用中医药辨治经间期出血经验介绍如下。

1 病因病机

中医古籍中无经间期出血的论述，相关记载多散见于“月经先期”“经漏”“月经量少”“赤白带下”等。直至1986年南京医学院(现南京中医药大学)夏桂成教授在高等中医院校教材《中医妇科学》的编写工作中提出“经间期”的概念，获得主编罗元恺教授的支持，将“经间期出血”一节编入第5版教材，这是中医学“经间期出血”病名的首次提出[5]。本文所论述的“经间期出血”相当于西医学的“排卵期出血”[6]，发生在围排卵期的出血，或发生在月经干净后7 d左右，出血量较少，持续12～72 h，可能与排卵期雌激素波动有关，多数伴有轻微腹痛、乳房胀痛[7]。张师认为：湿热瘀结乃出血的重要因素，素体脾胃虚弱或因经期、产后外感湿热；或肝气郁结，克伐脾胃，湿热内生；亦可因经产、手术留瘀，阻滞胞络；或出血日久，胞宫亏虚，湿热之邪乘虚侵入，湿热熏蒸胞宫，热盛及血，热与血搏，灼血成瘀，瘀热互结，血络受损，损伤冲任，血海固藏失职，血溢于外，酿成经间期出血。张师认为湿热的来源有3：①肝气郁结，郁而化热，肝旺克伐脾胃，脾胃虚弱则湿热内生；②先天禀赋不足，素体脾胃虚弱，不能运化水谷精微，聚而成湿，湿邪下注，日久蕴而生热；③后天失于调养，饮食不洁或不节，或居住环境潮湿，外来湿邪损伤脾胃，致脾胃虚弱，蕴久生热。血瘀的来源也有3：①情志不调，肝郁气滞，气行血，气滞则血行瘀滞而致血瘀；②素体虚弱，复因经产、手术留瘀，阻滞胞络；③素体脾气虚弱或外来之邪，或他脏之病损伤脾气，气虚则血运之力不足，气行不畅，血行受阻，瘀滞于冲任、胞宫脉络[8]。总之，湿热搏结，瘀滞不通，蕴阻胞脉冲任之间，加上素体不足，经产、手术留瘀，瘀阻胞脉，湿、热、瘀损伤胞脉、胞络，导致新血不得归经而致经间期出血。

2 治疗大法

张师认为：若出血量很少，仅仅1～2 d，或偶尔1次者，不作病论，反复经间期出血，持续时间较长，连续3个月经周期者，当及时治疗。湿、热、瘀既是病理产物，又是致病之本因，张师临床治疗本病以清热祛湿化瘀为主，邪去则路通，气血通行顺畅，脏腑自当得养，精血充足，经血化生有源，按时而下，此乃以通为补；湿、热、瘀得除则冲任调达，胞宫环境和谐，血海固摄正常而月经循经而行，经间期出血自愈。张师结合本病的病理特点及女性月经周期的变化，分为经后期及经期两期诊治。

2.1 经后期用药

此期以清热祛湿为主。用药在中原庞氏妇科的“清湿化瘀止血方”基础上加减。药物组成：黄柏12 g，金银花30 g，蒲公英30 g，炒山楂15 g，枳壳10 g，茯苓30 g，山药30 g，川续断15 g，柴胡6 g，墨旱莲30 g，藕节30 g，黑栀子6 g，甘草片3 g。6剂。方中黄柏，《神农本草经》谓其“主五脏肠胃中结热、黄疸、肠痔、止泻痢、女子漏下赤白、阴伤蚀疮”，性寒而苦，入肾经，善清下焦湿热，现代研究[9]表明：黄柏具有抗菌消炎的作用；金银花，味甘性寒，自古被各代医家誉为清热解毒的良药，《滇南本草》谓其“清热，解诸疮、痈疽发背、无名肿毒、丹毒、瘰疬”，有清热解毒、抗菌消炎的作用[10]；蒲公英，《新修本草》载其归肝、胃经，清利湿热、解毒，《本草经疏》谓“蒲公英味甘平，其性无毒，当是入肝入胃，结热凉血要药”，3药相合，清热而解湿毒，祛湿而通利下焦；茯苓、山药健脾益气，利湿以固本，现代药理研究表明：茯苓具有抗炎、健脾宁心的作用[11]；黑栀子泻脾土而清湿热，增强君药清热利湿之效；墨旱莲、藕节凉血止血；炒山楂，《玉楸药解》谓其“入肝、脾经，消积破结，行血开瘀”，本方取其消食行瘀之功用；柴胡、枳壳相伍，一升一降，调畅气机，既利于疏肝气，又利于止血[12]；川续断补肝肾，行瘀血而敛新血；甘草片调和诸药，《本草汇言》谓其“和中益气，补虚解毒之药也”。全方清中有补，补中有清，以清为主，扶正为辅；组方严谨，寒温并投，气血同调，清补兼施，专攻一处又固护全身，清不伤正，补不留邪。

2.2 经期用药

本期宜活血逐瘀，因势利导，引血下行，使宫内积存的败精残物随血而下，瘀血祛除，新血才能再生，故多以活血逐瘀止血为治则，给予逐瘀止血方加减。药物组成：益母草30 g，枳壳10 g，墨旱莲30 g，藕节30 g,炒山楂15 g，茯苓30 g，山药30 g，柴胡6 g,侧柏炭15 g，贯众炭12 g，甘草片3 g。月经量多时连用3剂。全方逐瘀而不破血。张师认为：所谓逐瘀，实际上是选用对子宫平滑肌具有收缩作用的药物，通过加强子宫收缩而达到清除胞宫内残留瘀浊之目的。方中益母草祛瘀生新、利尿解毒，张师称之为逐瘀止血之要药；贯众炭清热解毒、燥湿止血；枳壳调气行瘀；炒山楂消食行瘀。侧柏炭、旱莲草、藕节凉血止血；茯苓、山药健脾益气生血；柴胡疏肝升提，配伍枳壳，调畅气机；甘草片调和诸药。现代研究[13]表明：诸药均有增强子宫收缩的作用，合用可取逐瘀止血之效。全方集逐瘀、清热、止血于一体，逐中有收，行中有补。

2.3 临床调护

张师在临证中发现，经间期出血的患者多存在较大的精神压力，该病常发生于工作及生活压力大、经常熬夜的青春期及育龄期女性。张师认为：经间期为整个月经周期中最重要的时期，正如《灵枢·邪客》云：“此人与天地相应者”。患者除内服中药清热祛湿、化瘀止血之外，还应改变不良起居之习，顺应自然规律，保证充足睡眠。医者应给予患者适当的心理疏导及生活作息的指导，嘱其减压放松，保持心情舒畅，每晚十点半前就寝，保证7 h以上睡眠，忌食辛辣刺激等食物，适当进行有氧运动，以使精力旺盛，加快机体的恢复，正所谓“流水不腐，户枢不蠹，动也。”

3 病案举例

患者，女，35岁，2019年1月5日初诊。主诉：经间期出血反复发作1年。现病史：患者1年前开始出现2次月经中间阴道少量出血，色暗红，质黏稠，持续3～6 d方净，曾于外院就诊，给予屈螺酮炔雌醇片口服治疗3个月后症状暂缓，停药后症状又作。3个月前于本院行宫腔镜检查术，术中未见子宫内膜息肉、宫颈息肉等器质性病变。患者平素月经规律，周期25～28 d，经期5～7 d，量中等，色暗红，伴腰酸，无经行腹痛，无经前乳胀；平素白带量多，色黄，质黏稠，有异味。末次月经为2018年12月25日，7 d净，量、色、质同前。现月经周期第12 天，2 d前出现阴道少量出血，色暗红，质黏稠，伴腰酸。患者平素工作压力大，情绪急躁，作息不规律，常因工作繁忙熬夜至凌晨2点左右，眠差；纳食尚可，嗜食肥甘厚味辛辣之品，小便调，大便干结，2～3日1次，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。既往史：G5P2，2010年剖娩一女活婴，2016年剖娩一男活婴，2014年妊娠4个月余因稽留流产行人工流产术1次，2009年、2015年各孕五十余天均因计划外妊娠行人工流产术1次；2008年因急性阑尾炎行“阑尾切除术”；妇科检查未见明显异常。阴道彩超检查示:子宫内膜0.7 cm，子宫、双附件未见明显异常，宫颈纳氏囊肿。西医诊断：排卵期出血。中医诊断：经间期出血，证属湿热瘀结证。治宜健脾利湿，清热止血。方以清湿化瘀止血方加减。处方：黄柏12 g，金银花30 g，蒲公英30 g，炒山楂15 g，枳壳10 g，茯苓30 g，山药30 g，川续断15 g，柴胡6 g，墨旱莲30 g，藕节30 g，黑栀子6 g，甘草片3 g。6剂，1 d 1剂。2019年 1月12日二诊：服药4剂后出血即净，服药6剂后大便每日1次，不成形，小便可，手脚及小腹冰凉。处方：上方去旱莲草、藕节，加白芷10 g、车前草30 g，6剂，1 d 1剂。并嘱咐患者作息规律，适当运动。2019年1月19日三诊：末次月经2019年1月18日，1月17日见少量褐色分泌物，无明显腰酸，腹痛，今日量较前增多，大便每日1～2次，成形。给予逐瘀止血方，处方：益母草30 g，枳壳10 g，墨旱莲30 g，藕节30 g，炒山楂15 g，茯苓30 g，山药30 g，柴胡6 g，侧柏炭15 g，贯众炭12 g，白芷10 g，甘草片3 g。月经量多时连用3剂，1 d 1剂。并嘱咐患者作息规律，适当运动。2019年1月30日四诊：现月经周期第13天，今见阴道少量褐色分泌物，未诉其他不适，纳寐可，二便调，给予1月12日方不变，共7剂，1 d 1剂，早晚分服。经期继续服用逐瘀止血方3剂。如此周期调治3个月，患者经间期出血治愈，后随诊2个月，未见复发。

按 患者平素精神压力大，常熬夜，情志不舒则肝气郁滞；喜食肥甘厚味之品，易伤脾碍胃，酿湿生热；多次孕育，产后留瘀；湿热熏蒸胞宫，热盛及血，热与血搏，灼血成瘀，瘀热互结，血络受损，损伤冲任，血海固藏失职，血溢于外，酿成经间期出血，量少、色暗。脾受湿困，湿性重着趋下，下注于下焦，湿困带脉而带下量多，日久生热，表现为带下色黄，有异味。气滞则湿阻明显，阴血亏虚，阳气偏旺，湿热相结，表现为大便干，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数等湿热蕴结之象。故经后期治宜清热祛湿，化瘀止血。方中黄柏、金银花、蒲公英清热祛湿解毒；茯苓、山药健脾益气，利湿固本；黑栀子泻脾土而清湿热；墨旱莲、藕节凉血止血；炒山楂消食行瘀；柴胡、枳壳相伍，调畅气机，利于止血；川续断补肝肾，行瘀血而敛新血；甘草片调和诸药。经期治以逐瘀止血，益母草祛瘀生新、利尿解毒；贯众炭清热解毒、燥湿止血；枳壳调气行瘀；炒山楂消食行瘀；侧柏炭、旱莲草、藕节凉血止血；茯苓、山药健脾益气生血；柴胡疏肝升提，配伍枳壳，调畅气机；白芷燥湿止痛；甘草片调和诸药。现代物质生活丰富，切不可盲目补虚。该病以实者多，虚者少，滞不受补，且以通为补，配合良好作息及心理疏导，加快疾病的恢复。

4 小 结

经间期出血多发生于精神压力大的青春期及育龄期女性，患者多以2次月经中间少量点滴出血为主要临床表现。张师临床治疗该病注重辨病与辨证相结合，从因论治，采用周期疗法，同时注重天人相应的思想，适时调护。笔者对张师治疗经间期出血经验进行总结，从病因病机及治法等方面进行阐述，为临床治疗经间期出血提供了新的思路与方药。