纪文岩应用乌梅丸治疗高血压临证经验举隅

毛黎博，纪文岩

纪文岩主任医师，硕士生导师，山东名中医药专家，第5 批全国老中医药专家学术经验继承人，师从山东省著名中医吉中强教授学习多年。纪文岩老师长期从事临床、科研与教学工作，临证 20 余载，对治疗心血管疾病有非常丰富的经验。乌梅丸在《伤寒论》中为治疗蛔厥和久痢的名方，古今医家对乌梅丸治疗厥阴病均有所论述。纪文岩老师认为长期患高血压等心血管疾病的病人多肝肾亏虚，病机多为阴阳两虚，寒热错杂。纪老师重视六经辨证，脉证合参，应用乌梅丸加减治疗高血压等心血管疾病取得显著疗效，使病人能够减少高血压药物的用量，提高病人的生活质量。笔者有幸跟随纪文岩老师学习，对老师临床应用经方治疗心血管疾病有一些感悟，现将纪文岩老师应用乌梅丸治疗心血管疾病的临床经验整理如下。

1 乌梅丸方解读

张仲景《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》中载：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人燥无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止。得食则呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。吐蛔者，乌梅丸主之，又主久利。”著名医家蒲辅周认为：乌梅丸组方体现了张仲景所说：肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。和《难经》：见肝之病……先实其脾气，无令得受肝之邪的理论，乌梅丸非只为蛔厥而设，乃为厥阴诸病之主方[1]。乌梅丸主治有二，一是治疗厥阴病之寒热错杂证，二是治疗蛔厥。乌梅丸曾一度被认为是治疗蛔厥而确立的专方，但自清代以来，诸多医家对此提出异议，认为乌梅丸为厥阴病主方，适用于上热下寒证的治疗[2]。乌梅丸作为《伤寒论》中名方，由乌梅、黄连、黄柏、细辛、干姜、桂枝、人参、当归、附子、蜀椒等药物共同组成。方中乌梅为君，酸收敛阴，涩肠安蛔，补肝体以制其用，黄连、黄柏苦寒清热，细辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒辛温，温经散寒，又以人参补气、当归补血。全方组方精妙，酸苦辛甘、寒热同用，可谓气血双调、寒热同治。

2 乌梅丸临证病因病机解析

乌梅丸为治厥阴病之专方。历代医家对此有所论述，陆渊雷曾云：“伤寒《厥阴篇》，竟是千古疑案”[3]，厥阴病当以何治之? 清代柯琴于《伤寒来苏集》中云：“六经惟厥阴最为难治……仲景此方，本为厥阴诸症之法，王叔和编于吐蛔条下，令人不知有厥阴之主方。观其用药，与诸症符合，岂只吐蛔一症耶……厥利发热诸症，诸条不立方治之，当知治法不出此方矣”[1]。而何为厥阴?《素问·至真要大论》中有云：“帝曰：厥阴何也? 岐伯曰：两阴交尽也。”“厥”为阴之极，所以厥阴病为寒极、阴极的病；而“阴之极也，阳之始也”，盛极而衰，是公认的规律。

纪文岩老师认为，肝主疏泄，主藏血，为刚脏，内寄相火，体阴而用阳。厥阴与少阳为表里。当阴寒盛极，而阳始生。若厥阴寒极则有四肢厥逆，畏冷等寒性症状；肝寒极尽，则相火郁极而发，此时临床便容易出现多种热证的表现，在心脑血管疾病中往往出现心慌、烦躁等热性症状；《伤寒论》六经欲解时所言：“厥阴病，欲解时，从丑至卯上。”即从1时至次日7时之前，根据人体阴阳消长，从丑时起，自然之中阴气衰弱，阳气始生，阴尽而阳生，若阴阳不相顺接，则易出现失眠、多梦的情况。而这就是乌梅丸证寒热错杂的病因病机。

3 验案举隅

病人，男，75岁，2017年4月13日来诊。主诉：头晕胸闷半年，伴入睡困难1周。现病史：病人半年前行冠状动脉造影后时头晕，时感胸闷憋气，偶有胸痛。血压最高曾达180/100 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，自服缬沙坦片1片每日1次、异山梨酯(消心痛)、他汀类药物治疗血压控制在130/80 mmHg左右。近一周来难以入眠，梦多，夜尿3～4次；平素怕冷，少汗；手脚凉，双足麻木，右脚甚，口不渴，抽筋，腰痛乏力；纳可，小便频，大便尚可。舌暗，中央有裂纹，苔润。脉弦左寸濡，关弦细小滑，右脉沉弱(几乎摸不到)。既往：高血压，冠心病病史，西医诊断： 高血压3级； 冠状动脉粥样硬化性心脏病。中医诊断：厥阴病，寒热错杂证，方用乌梅丸加减。处方：乌梅15 g，细辛3 g，桂枝6 g，党参15 g，炮附子6 g，干姜6 g，黄连6 g，黄柏12 g ，当归9 g，五味子15 g，山萸肉30 g，白芍9 g，生龙牡30 g，茯苓15 g，白术9 g，炙甘草9 g，猪苓15 g，泽泻12 g，红曲6 g。7副，水煎服，日一剂。

病人4月20日复诊时，诉血压控制平均在124/75 mmHg，双腿沉重无力，右足甚，仍感腰痛乏力，舌暗，中央裂纹，右脉仍沉，左沉弦。中药上方加鳖甲24 g，7副继服，嘱其缬沙坦减为半片并密切观察血压情况，一周后复诊病人血压没有增加，随症加减继服中药并将降压药继续逐渐减量，至5月4日，病人逐渐停用降压药，头晕、胸闷、憋气等症减轻，四肢逐渐温热，下肢麻痛感减轻，舌中裂纹变浅，右脉似有，睡眠质量大为改善。

按：本例病人属阴阳两虚，虚火上炎所致之寒热错杂证。病人素体亏虚，平素怕冷，为阳虚不能温养四肢，根据阴阳互根理论，阴损及阳，阳损及阴，故而阴阳两虚，表现为抽筋、舌有裂纹等；腰痛乏力、足麻、小便频皆为肾气亏虚之象；水亏则火旺，虚火上炎，上扰心神，则胸痛、失眠、多梦，上扰清窍则头晕。故以乌梅丸加减温阳补虚，滋水涵木，平调寒热。乌梅味酸，养肝之阴，加党参、当归、白芍酸甘化阴，附子、干姜、五味子、山萸肉温补肝肾，细辛、桂枝温通经脉而散寒，又加黄连、黄柏清而不遏阳，滋肝体而不助热；根据病人临床症状加茯苓、白术、猪苓、泽泻健脾化湿，诸药合用使全方补而不滞，清上温下，寒热平调。

4 小 结

纪文岩老师认为应用乌梅丸主要应抓住厥阴病寒热错杂的病机，结合六经辨证、八纲辨证，重视脉证合参。临床上高血压、冠心病病史长的病人往往为阴阳两虚，阴虚则热，阳虚则寒，厥阴不和，阴阳不调，则表现出各种寒热错杂的临床症状。应用乌梅丸主要把握以下几点：①病人多为久病体虚，疾病入厥阴经；②病人有心烦，头晕，心悸，口苦，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便频，腹痛，泄泻等寒热错杂的表现；③脉象方面，脉弦按之沉软无力。厥阴肝寒，阴寒阳微，阴阳不交。舒驰远对《伤寒论》厥阴病提纲(326条)注“此条阴阳错杂之证也”[4]，丹波元坚云厥阴病乃“里虚而寒热相错证”[5]，《医宗金鉴》亦谓“厥阴者，为阴尽阳生之藏，邪至其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病，阴阳错杂，寒热混淆”[6-7]。

纪文岩老师认为，在心系病症中，往往重视了气血而忽略了阴阳，而从阴阳、寒热论治，结合脉证，临床随症加减，往往会收效明显。