中医调养在老年糖尿病伴心脑血管疾病中的作用

2020-01-10李子凤

中西医结合心脑血管病杂志 2020年7期

李子凤，倪青

美国人口普查局发布报告《老龄化的世界：2015》，估计全球65岁以上人口为6.17亿人，占总人口的8.5%，预计到2050年，占比将翻倍；老龄化给医疗养老保障体系等带来严峻考验；增龄相关疾病，包括糖尿病等在内的代谢综合征、心脑血管疾病、肿瘤等急剧增加。国际糖尿病联盟(IDF)在世界糖尿病大会上发布了2013版《老年2型糖尿病管理指南》(以下简称“指南”)，指出70岁以上糖尿病病人的管理并不理想，其临床与社会需求等相当多的特殊问题未予解决，亟待改善。据IDF估计，60～79岁人群糖尿病的患病率超过19%，并约有一半未予诊断，其或因致残致死性并发症、伴发疾病而就诊[1]。我国已步入老龄化社会，糖尿病及后备军数量猛增，形势严峻。指南建议对老年糖尿病病人进行基于年龄和心身功能状态的风险评估、筛查，包括相对健康型，也包括功能上依赖他人型，后者可分为虚弱型、痴呆型与临终型，涉及心身康复、食养、教育、心脑血管风险管理等方面，涉及心脑血管病、肾功能障碍、糖尿病足等领域，也涉及生殖健康、疼痛、和缓医疗、临终状态等较少探讨领域，进行对应治疗，这与中医一贯秉承的防胜于治、整体观、个体化等思路相合。

溯源至《黄帝内经》之“消渴”，其除糖尿病外，尚包括其他有类似症状诸病，如尿崩、神经性口渴等，但主指糖尿病，其多有五脏虚弱、素体阴虚之禀赋不足，并饮食不节、情志失调、精虚肾亏等因素，临床以多饮、多食、多尿、形体消瘦或尿有甜味为主要表现。本研究从治未病学术思想出发，根据老年糖尿病尤其是伴随心脑血管疾病的病理生理特点，具体在劳逸、情志、药膳食疗、单方验方、针灸推拿等几方面进行阐述。

1 治未病的学术思想

消渴一般与多食肥美、身逸心劳、焦虑忧思等生活方式有关，这在《内经》与《伤寒杂病论》中均有阐述。《素问·奇病论》：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。指南旨在全面改善老年糖尿病管理，其关键信息就是“预防”，即“治未病”，就心脑血管疾病而言，未病前预防远比已病后治疗重要得多，未病、已病于其心身健康来讲亦是天壤之别，包括养生防病、早治防变、生活方式调养等，合于《内经》治未病思想。

2 老年糖尿病的中医病理生理特点

林兰等[2]将消渴分为阴虚热盛、气阴两虚与阴阳两虚3个基本组合证型，指出阴虚是其共性，此3型辨证为诸版中药新药研究指南等采用[3]。消渴病理病机广涉五脏六腑、气血阴阳，但一般主责脾、肝、肾。

脾乃后天之本，运化水谷精微，中医“脾”宜作含“胰”等诸运化系统解。脾虚一般源自多食、心劳、过倦逸、肝郁木乘等；与先后天关系紧密[4]，脾失运化上奉者少，加之肾固摄藏精亦渐失司，精微流失多，而有尿糖、尿蛋白等；夹痰湿瘀，或纳呆腹泻，荣养欠奉，倦怠乏力；或有脾热蕴积而生疖肿等。

胃游溢精气，脾散精，肺通调水道，小肠分清别浊，皆赖肝之疏泄、肾之蒸腾气化[5]，肝肾同源。《内经》言“久病及肾”，明代张介宾《景岳全书》：“虚邪之至，害必归阴；五藏之伤，穷必及肾”。老年糖尿病，先天禀赋及后天奉养不足，久则肾阴亏耗，阳亢无制，水火失衡，五内燔灼，乃烦渴多饮、失眠[6]、夜尿频数、头晕目眩、腰痠脚软等。

肝失疏泄，则气血不畅诸证现，如血小板黏附性增强、同型半胱氨酸水平增高、血液高凝状态等，或有肝不养目视网膜病变，或有肝阳上亢高血压，或有情志不舒等。肝经流注时辰、欲解时可向愈[7]。

3 中医调养的思路与方法

3.1 劳逸《内经》曰“形劳而不倦”，按时节适度劳逸。《素问·上古天真论篇》：“起居有常”，合“四时五藏阴阳”；《灵枢·本神》：“智者之养生也，必顺四时而适寒温，和喜怒而安居处，节阴阳而调柔刚。如是则僻邪不至，长生久视”。人与自然相应，天人合一。老子有“静为躁君”之哲言，坐忘静养心神，心静神安。动以养形，静以养神，动静互寓，形神兼养。

《素问·上古天真论篇》以“今时之人不然也，以酒

为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也”，言无度不合于道致早衰。精乃人赖以生存的精微物质，宜保精守神，精充则体健寿长，精耗则体衰而不能尽其天年。孙思邈《备急千金要方·道林养性》：“若夫人之所以多病，当由不能养性。平康之日，谓言常然，纵情恣欲，心所欲得，则便为之，不拘禁忌，欺罔幽明，无所不作，自言适性，不知过后一一皆为病本”，惜精气，节戒养生。《素问·上古天真论篇》：“法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去……虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之”，言合道、有节、外避邪风、恬淡养心。

3.2 情志《内经》：“心藏神而为神明之用……心者，五藏六腑之大主也……故悲哀愁忧则心动，心动则五藏六腑皆摇”，言情志之变，气机逆乱，伤及藏腑，《素问·阴阳应象大论篇》：“暴怒伤阴，暴喜伤阳”，七情内伤致病；以针药等调藏腑，以情志相胜法调养情志。《内经》曰：“志闲而少欲，心安而不惧……美其食，任其服，乐其俗，高下不相慕”，恬淡寡欲，读古圣贤书，听圣贤教诲，恭敬践行。养生，实乃养德养心也。

3.3 药膳食疗、眠与二便药膳食疗，酌宜薄味，厚味蚀耗元气，元气乃赖药物与饮食温和者以生化。超纳倍耗，久则耗伤气阴。气虚则功能衰退，纳化失常；阴虚则热自内生，消烁津液。久则脂肪分布异常、血脂紊乱、血压、尿酸等问题纷至，其或与消渴互因，乃成代谢综合征。

《老老恒言》谓：“能眠者，能食，能长生”，少寐乃大患，古有“不觅仙方觅睡方”之说，但过睡或致软弱、志气昏坠，且久卧伤气；顺应四时日月作息，适度睡眠，神宁气足。孙思邈言“凡眠，先卧心，后卧眼”，恬惔虚静，修心养性。屈膝侧卧，益人气力，胜正僵卧。其他如八段锦[8]、五禽戏[9]、太极[10]、导引[11]及针药调养[12]等亦益。

养成良好排便习惯，比如，晨05：00～07：00时大肠手阳明经当令宜出恭，利于其后晨05：00～07：00胃足阳明经当令之宜纳食，益于气机、代谢与睡眠等，若有不调，则当及时调治。

3.4 单方验方仲圣秉内、难、汤液经法等，析藏腑经络杂病脉证，“消渴小便不利淋病篇”有“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”“男子消渴，小便反多，

以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，有研究者报道其效验[13]。

消渴病久，气血阴阳俱虚，虚瘀兼杂，辨证治以益气养阴、活血化瘀[2-4]；金代李东垣在《兰室秘藏·消渴门》治以活血益气汤、生津甘露饮子等；清代唐容川在《血证论·卷五·瘀血》述“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣”，临证应用广泛[14]，祝谌予亦强调活血化瘀[15]。有瓜蒌薤白半夏汤[16-18]、补阳还五汤[19]等，有研究者谓其效验。

3.5 针灸、推拿等纠正生活方式，运用中医方法治疗糖尿病等代谢综合征，卓有成效。心脑血管疾病是中医的优势病种，有确切疗效。指南建议对疼痛等可选用按摩、推拿、针灸等措施，比如，取少阳厥阴以和阴阳、畅气机、通调一身之代谢，取阳明太阴以顾护肠胃肺脾、活血化瘀、通调气血，取太阳少阴以分清别浊、固护藩篱卫表，调水火以成既济之象，补脾肾以护先后天之本。