基于“络风内动”理论探讨冠状动脉非阻塞性心肌梗死的中医证候分型

李祎铭，王 显

20世纪80年代，基于冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)的研究，发现90%以上的急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)病人存在冠状动脉阻塞[1-2]，这些里程碑式的研究开启了冠心病(coronary artery disease，CAD)治疗的新时代。冠状动脉阻塞性心肌梗死(myocardial infarction with obstructive coronary artery disease，MI-CAD)的预后随着经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)技术的进步和药物治疗的优化得到改善，与之相比，冠状动脉非阻塞性心肌梗死(myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA)的治疗现状却不容乐观。一项系统综述结果显示，MINOCA在AMI中占5%～7%，且相较于MI-CAD，MINOCA发病年龄更低，更多见于女性人群[3]。新近发表的一项队列研究显示，在65岁以上老年病人中，虽然MINOCA病人12个月死亡率低于MI-CAD病人，但仍高达12.3%[4]。一项基于韩国人群的前瞻性研究显示，在两年的随访期间，MINOCA病人与MI-CAD病人的全因死亡率、心源性死亡率、非心源性死亡率及再梗死率差异无统计学意义[5]。目前对于MINOCA的治疗，由于发病机制复杂，指南尚无明确推荐[6]。中医学对于MINOCA病因病机理论的探讨尚属空白，探寻MINOCA的治疗方式刻不容缓。王显教授提出的“络风内动”理论，在中西医结合治疗心血管病的实践中取得了丰硕的成果[7-9]。本研究试从“络风内动”理论探讨MINOCA的病机，为MINOCA的治疗提供新思路。

1 现代医学对MINOCA病因的认识

MINOCA的病因主要包括动脉粥样硬化斑块破裂、冠状动脉血栓栓塞、冠状动脉痉挛、冠状动脉夹层、其他类型的2型AMI、Takutsubo心肌病和心肌炎，也有一部分MINOCA目前尚未找到明确的病因。近期一项基于光学相关断层成像(optical coherence tomography ，OCT)技术的研究发现，24%的MINOCA病人存在冠状动脉斑块破裂，18%的病人存在冠状动脉血栓[10]。冠状动脉痉挛也是MINOCA的重要病因，有28%的病人在冠状动脉痉挛激发试验中呈阳性[1]。也有一部分病人由于冠状动脉血管床纤维肌性发育不良[11]，或由于女性激素分泌改变、妊娠或分娩导致的冠状动脉内中膜损害，引起冠状动脉自发性夹层或无冠状动脉内膜撕裂的壁内血肿[12]，这种病理改变在行CAG检查时往往不明显，因此，会被诊断为MINOCA。除冠状动脉原发病变外，由贫血、快速型/缓慢型心律失常、呼吸衰竭、低血压、休克等因素造成的心肌供需氧失衡，发展到一定程度可造成2型AMI[13]，如果这些病人冠状动脉无粥样硬化病变，则同样会被归为MINOCA。其他非冠状动脉原因还包括Takutsubo心肌病(又称应激性心肌病、心碎综合征)和心肌炎。也有一部分MINOCA病人目前尚未找到明确的病因，仍需要进一步的研究。

2 “络风内动”病机理论概述

稳定型冠心病病人和AMI病人在中医学中属于胸痹、心痛的范畴，这类病人在病程中会出现诸如心悸、胸闷、胸痛、喘粗不安等症状，上述症状的发作往往具有发病急骤、时作时止、病情变化多端、进展迅速等特点，与传统中医学理论中“风性善行数变”的特点类似，因此，王显教授创造性地提出了胸痹心痛“络风内动”临床假说，通过对王显教授创制的“络衡滴丸”治疗急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的临床研究观察[14]，初步验证了“络风内动”学说。随后对于络风宁1号方、络风宁2号方、络风宁3号方的一系列临床及基础研究[15-18]，为“络风内动”病机理论的最终建立奠定了基础。凡是络脉为病而在临床表现中出现动风征象的便可称之为“络风内动”，根据病人的病因及病性的虚实可分为3个方面：①实证，多因热毒伤津，津液不足，心络不荣，称之为热毒生风，而痰热生风、瘀血生风也归于实证的范畴；②虚证，多因病人年老体弱，气血衰败，阴阳俱虚，心络失养，称之为络虚风动，根据病人主要病因的不同，可分为血虚生风、阴虚生风、气虚生风和阳虚生风；③虚实夹杂证，多因风邪外袭，挟寒、湿、燥、火，损伤心络，或外风耗伤心阴、心阳，引动内风，称之为外风引动内风[8]。

3 基于“络风内动”理论的MINOCA中医证候分型

本课题组的既往研究显示，Levin病变类型Ⅱ型的病人狭窄程度相对较高，在ACC/AHA病变分型中多表现为B2型或C型，且hsCRP、CD40等反映炎症反应及斑块稳定性的血清标志物水平较高[19]。而辨证为“络风内动”的病人中，Levin病变类型Ⅱ型比例显著高于瘀血证组及痰阻血瘀证组，血管内超声(intravascular ultrasound，IVUS)结果也显示，“络风内动”组病人冠状动脉重构指数较高，且正性重构比例较大[20]。由此可见，冠状动脉病变的不稳定性是“络风内动”病人的基本特征。而这也是MINOCA病人的重要特点：一项基于IVUS的研究显示，36.7%的MINOCA病人存在明显的斑块破裂，且在这类病人中冠状动脉正性重构比例明显高于负性重构及中性重构[21]。因此，从冠状动脉本身的病理改变来看，MINOCA与“络风内动”病人相符合。根据MINOCA病人的不同发病机制及临床表现，也可按照“络风内动”理论分别分为热毒生风、络虚风动和外风引动内风3个证型。

3.1 热毒生风 热毒凝聚，化为瘀血、痰浊，久而生风入络是MINOCA热毒生风证的基本病机。吸烟、高糖高脂饮食、社会生活压力过大等现代社会的生活方式及这些生活方式所其带来的肥胖、高脂血症、高血压、

糖尿病等疾病，是明确的CAD致病因素[22]，这些因素，即外感六淫、膏粱厚味、情志失调都可导致热毒的产生。外感六淫侵袭，机体气血逆乱，郁结脏腑、经络，久而生热成毒；过食膏粱厚味，久之肠胃积热，热盛炼津生痰，痰热闭阻络脉；情志失调，肝气郁化火毒，火毒伤津耗液，络脉失于濡养。热毒之邪入于脏腑，脏腑气机不畅，热毒凝聚，瘀血、痰浊等病理产物形成。就MINOCA病人而言，即在上述致病因素作用下，斑块和血栓形成。瘀血、痰浊皆可生风，何绍奇[23]在《现代中医内科学》中指出“瘀血阻滞，脉道不通，血行不畅，筋脉失濡而手足颤动，屈伸不利，此即‘瘀血生风”；孙思邈在《千金要方·风眩》中提出“痰热相感而动风”。此类病人临床表现为胸闷、胸痛突然发作，程度较重，甚则“痛迫行止”，同时伴有咽干口渴、小便黄赤量少、大便干结等热像，舌绛红或青紫，苔黄厚腻，脉弦滑或脉数。

3.2 络虚风动 年老体弱，气血阴阳亏虚，心络失养是MINOCA络虚风动证的基本病机。络虚风动型MINOCA主要见于年轻女性和老年病人两类人群。部分年轻女性在妊娠前后，由于激素分泌改变等原因，会出现自发性冠状动脉夹层导致MINOCA的发生，但其具体机制目前尚待进一步研究。老年病人由于基础疾病较多，易于因呼吸系统疾病、血液系统疾病、非动脉粥样硬化因素导致的心脏疾病出现心肌供需氧失衡，当病情严重，造成心肌损伤时，就会出现MINOCA。对于妊娠期妇女的和老年人群中医体质学研究发现，妊娠期妇女和老年人群中不同类型的虚性体质占比颇高[24-27]。传统中医理论认为，气血阴阳亏虚，都会使机体出现动风的表现，《金匮要略》认为：“络脉空虚，风邪乘虚入中，并以邪中浅深”。气血亏虚风动与阴虚风动早已广为认可。关于阳虚生风，《素问·生气通天论》：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，阳气不足则筋脉失柔，会出现筋脉拘挛的动风征象。MINOCA络虚风动证病人的主要临床表现为胸闷、胸痛时作时止，反复发作。心虚胆怯，气短懒言，乏力汗出，动则尤甚，或虚烦不寐，肢体麻木。舌淡苔白，或舌红少苔，脉细弱或沉微。

3.3 外风引动内风 外风引动，激发内风，心络受损是MINOCA外风引动内风证的基本病机。从现代医学角度，主要包括冠状动脉痉挛因素、Takutsubo心肌

病和心肌炎导致的MINOCA。无论是短时间冠状动脉痉挛导致的心绞痛，或是较长时间的、反复的冠状动脉痉挛，从传统中医学角度认识都与内风有着密切的联系。风性主动，动摇不定是风邪致病的重要特点，《素问·至真要大论》：“诸暴强直，皆属于风”。临床中常见的眩晕、震颤、抽搐等症状是风邪致病的外在表现，而在机体内部，则可表现为消化道平滑肌痉挛、血管平滑肌痉挛等。冠状动脉痉挛导致的心绞痛，具有发作频率高低各异，持续时间上长短不一的特点，又与风邪善行而数变的特点相似。冠状动脉痉挛属内风，往往需要药物、运动、情绪刺激因素诱发，这些因素可归于外风的范畴。Takutsubo心肌病于1991年被首次报道[28]，同样具有突发突止的风邪致病特点，其主要发病机制可能为大量儿茶酚胺突然释放导致冠状动脉痉挛，造成心脏微循环严重障碍，而这类病人发病前也往往存在精神或躯体应激等诱因[29]。MINOCA病人中，心肌炎的患病率约为33%[30]，病毒感染是心肌炎病人的最主要病因[31]。心肌炎与风邪有着密切的联系，心肌炎病人多以风邪束表或风邪犯肺的中医证候起病，发病前驱期具有明显的发热、鼻塞、咳嗽、咽痛、气短、呼吸困难等中医风证症状，且发病时间多为冬春两季，正为风邪亢盛之时。以上病人与“络风内动”理论的中外风引动内风关系最为密切，临床表现为胸痛突发，放射痛较为明显，痛引肩臂或咽喉、胃脘等部位不定，伴有外风造成的咳嗽、咳痰、喘促不得，卧甚则恶寒发热等症状，舌暗红，或舌淡有瘀斑瘀点，苔薄白，脉沉紧或脉结代。

综上所述，MINOCA的病机可以用“络风内动”理论阐释，在今后的临床实践中，需要针对不同的证候类型以祛风通络为核心进行治疗，优化治疗效果。