庄礼兴教授针药结合治疗面肌痉挛临证经验总结

招敏虹，刘鑫，谢晓燕，于珺，庄礼兴

(1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510000；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510000)

面肌痉挛(hemifacial spasm，HFS)又称面肌抽搐，是以一侧面部肌肉阵发性、快速不规律的不自主抽动为特点的疾病，本病多见于中老年女性，起病从眼轮匝肌的轻微抽动开始，逐渐向口角、整个面肌蔓延，精神紧张、疲劳、自主运动时加重，睡眠时消失，不伴有疼痛[1]。现代医学认为面肌痉挛的主要病因是神经根出脑干区遭到血管压迫[2]。流行病学调查显示该病发病率，女性为14.5/10万，男性为7.4/10万[3]。目前治疗面肌痉挛的方法包括服用镇静药或抗癫痫药、注射肉毒素以及行微血管解压术[4]。据报道[2]，有超过85%的患者通过局部注射A型肉毒毒素来减轻面肌痉挛的症状，治疗后3个月内有效率为94%[5]。但使用肉毒素治疗的副作用常见，表现为眼睑下垂、鼻唇沟变浅、表情不自然等，而且不能彻底治愈面肌痉挛，复发率高达98.6%[6]。许多临床研究证明针灸和中药治疗本病疗效确切，毒副作用小，可操作性强，易在临床推广[7-11]。

庄礼兴教授，广东省名中医，现任广州中医药大学第一附属医院康复中心主任，广州中医药大学教授、博士研究生导师，全国中医学术流派“靳三针疗法流派传承工作室”负责人，擅长治疗神经系统疾病及各种痛证。庄礼兴教授对面肌痉挛的治疗有自己独特的见解，擅于运用“针药双调神”治疗。笔者有幸跟师学习，现将庄礼兴教授针药结合治疗面肌痉挛的经验总结如下。

1 中医对面肌痉挛的认识

中医古籍并无“面肌痉挛”的记载，根据其临床表现可将面肌痉挛归类于中医学的“痉证”“风证”“筋惕肉瞤”“瘈疭”“睥轮振跳”等范畴。《审视瑶函·脾病》曰：“睥轮振跳……乃气分之病，属肝脾二经络之患”，颜面部位于人体的上部，高巅之上，唯风可到，肝热生风，脾虚不能约束肌肉，从而引发面肌痉挛。

《周慎斋遗书》载：“病于形者，不能无害于神；病于神者，不能无害于形”，Wang Lin等[6]通过研究1 033例面肌痉挛患者发现，有80%面肌痉挛患者合并焦虑等神志异常的症状，说明该病是与神志密切相关的。“形”出现问题后，导致“神”的异常，“神”的异常又进一步加重“形”的问题。中国古代哲学很早就提出了“形神合一”的理念，《庄子·在宥》载：“抱神以静，形将自正”，充分阐明治神可改善形体的异常。因此，治疗面肌痉挛要注重调神。

2 庄礼兴教授临证诊疗思路

庄礼兴教授认为面肌痉挛主要责之肝、脾，病机为风、痰、瘀搏结于阳明经脉，治疗以祛风平肝、健脾化痰、行气活血为法。面肌痉挛患者肝郁气滞，郁而化热，亏耗阴液，肝阴不足无法制约肝阳，阳亢无制则生风动血，致筋惕惕而跳，肉瞤瞤而动。阴液亏耗会引起血液的亏耗，气随血脱，气虚则无力推动血液流动，致血液瘀滞不行，难以上荣头面。脾主运化，统摄血液，血虚血瘀则需要脾脏动用更多的精气来运化水谷精微生成血液和推动血液运行，日久则致脾气虚弱。脾虚则痰湿内生，阻碍面部阳明经脉的经气运行，加重肝风肆虐。四诊合参，庄礼兴教授临床上把面肌痉挛分为肝风内动、气虚血瘀、脾气虚弱、风痰阻络等证型。

3 针灸临证经验总结

面肌痉挛以面部肌肉抽动为特征，损害患者外观，从而影响其工作及生活，产生如抑郁、焦虑等精神症状，同时加重病情，临床研究证实患者的神志异常是引起面肌痉挛的重要病因[12]。若在治疗面肌痉挛的过程中，仅围绕“风证”的病因病机来治疗，而忽略“调神”的应用，通常收获甚微，疾病缠绵难愈。因此，庄教授治疗面肌痉挛除辨证论治外，还注重“调神”，随证配穴，多获良效。

3.1 调神针法调元神

调神针法是庄礼兴教授继承靳瑞教授“靳三针”的取穴思路，总结发展而来的一种针法[13]，其组穴包括：四神针、智三针、印堂、神门、三阴交。四神针位于百会前后左右各旁开1.5寸，即左右两针位于足太阳膀胱经循行路线上，前后两针为督脉的前顶和后顶，膀胱经与督脉的循行均与脑密切相关，脑为元神之府，针刺四神针可以振奋阳气，安神定志，且在头部的投影区较四神聪大，对脑部的作用更大[14]。此外，对于面肌痉挛患者，庄礼兴教授特别强调四神针的方向要朝向百会，以增强聚神的效果。智三针为神庭及双侧本神，《续博物志》载：“面者，神之庭也”，神庭即为神之庭院，故刺之能提神醒脑，镇静安神。印堂上接天庭，下连山根，道家称之为“上丹田”，是神气往来贯通的枢机，可聚神敛神。神门为神机出入之所[15]，是心经的原穴，心主神明，因此神门为调神要穴。三阴交为足三阴经的交汇之处，针刺此穴可以使经气更顺畅地流注于阴经，气为血帅，经气流畅则阴血随之灌注于阴经，滋阴养血，使肝有血可藏，平肝潜阳从而达到条畅情志的目的，改善面肌痉挛患者抑郁、焦虑等精神症状。

3.2 重用督脉以定神

庄礼兴教授“调神针法”十个腧穴中选用了前顶、后顶、神庭、印堂这四个督脉经的腧穴，尤为重视督脉。庄礼兴教授在面肌痉挛患者的临床治疗中还会加用督脉经的素髎穴，因其为“督脉气所发”，可激发督脉经气。督脉为阳脉之海，统乎诸阳而通利脑髓。《素问·脉要精微论》载：“头者，精明之府”，因此，重用督脉经穴能达到定神镇静的作用。

3.3 静守经气以降动

对于面肌痉挛的患者，庄礼兴教授采用张景岳“动极者镇之以静”[16]的理论，结合针灸临床，局部运用弱刺激手法或者留针时不行手法，针刺多采用平刺、浅刺，长时间留针。根据腧穴的近治作用，眼部痉挛常取阳白、承泣等；面颊部痉挛常取颧髎、四白、迎香、下关; 口角痉挛常取地仓透颊车、大迎、承浆、人中。庄礼兴教授认为在局部使用电针及强刺激手法会加强神经递质的释放，加重痉挛。交感学说亦有提出，交感神经末梢释放的神经递质可能引发面神经纤维外膜的异常动作电位，到达神经肌肉接头后引起肌肉收缩[17-18]。

3.4 合谷中渚通气机

庄礼兴教授临床上治疗面肌痉挛多取合谷与中渚，其原因如下：根据“经络所过，主治所及”原理，两经经脉、络脉、经筋等皆经面颊部，可治疗面颊部掣强、收引等症状。其次，《标幽赋》：“气多血少者，少阳之分；气盛血多者，阳明之位”，合谷、中渚分别位于手阳明大肠经及手少阳三焦经，两经皆为多气之经。且阳明燥金，金曰从革，以降为顺；少阳相火，火曰炎上，气机以升发为强，故两穴合用可增强经气运行，通调气机，一升一降，气机自运，阴阳调和。

从病机方面考虑，庄礼兴教授认为，面肌痉挛病机为风、痰、瘀搏结于阳明经脉，而致筋惕肉瞤。合谷为手阳明大肠经的原穴，为经脉经气聚集的地方，刺之可激发相应经气，调动正气而抵御外邪，故针刺合谷穴可激发阳明经气，与面肌痉挛的病机相符。根据手阳明经在头面部左右交叉的经脉循行，临床上常取病变对侧合谷。中渚为手少阳三焦经的输穴，《灵枢》：“荥输治外经”，输穴为五俞穴之一，是经气由浅入深的位置，其经气较浅，可治疗经脉循行部位的外经病。《灵枢》亦有云：“病时间时甚者，取之输”。根据发病位置，属面部经脉循行部位；根据发病规律，表现阵发性跳动，故可取输穴中渚。

4 方药临证经验总结

4.1 重用白芍解痉挛

庄礼兴教授临床上治疗面肌痉挛常重用白芍。使用SPSS modeler18.0统计庄礼兴教授治疗面肌痉挛的用药频次，再通过Apriori算法对高频次药物做关联规则分析，发现“白芍→甘草”置信度和支持度最高，置信度为97%，支持度为94%，此药对源于《伤寒杂病论》的芍药甘草汤。白芍味酸、苦，归肝脾经，可柔肝止痛、敛阴止汗；甘草味甘，归脾经，可补脾益气[19]。两药合用有酸甘化阴、柔肝舒筋的功效。庄礼兴教授认为面肌痉挛责之肝脾，而白芍、甘草归经与面肌痉挛的病机相符，他强调治疗面肌痉挛要重用白芍，剂量可达30 g。有临床研究证明芍药甘草汤有提高抑制性递质γ-氨基丁酸(GABA)、甘氨酸(Gly)含量的作用[20]，从而达到缓解痉挛的作用，增大白芍配伍剂量，缓解痉挛的作用越强[21]。这进一步证实庄礼兴教授重用白芍解痉挛的理论思想。

4.2 重视虫类药运用

《素问·至真要大论》中记载 ：“诸暴强直, 皆属于风”，面肌痉挛与“风”密切相关。虫类药行走攻窜、通经活络，熄风之力强。在“治风”过程中，庄礼兴教授尤其重视虫类药的运用。“僵蚕-地龙”为庄礼兴教授常用的特色药对，有平肝熄风、化痰同时活血祛瘀的功效。僵蚕入心、肺、肝、脾经，可疏风泄热、化痰散结；地龙归肝、脾、膀胱经，可清热定惊、通络止痉。两者合用，一善活血通络，一善除湿化痰，既能增强平肝熄风的功效，又能化痰活血。

《本草备要》云:“僵而不腐, 得清化之气, 故能治风化痰, 散结行经”，《本经疏证》云:“蚓性下行, 从土中致水, 以化其热, 热消则风熄”。庄礼兴教授认为，面肌痉挛初期，面部有紧绷感时，即可用僵蚕行气散结，消除紧绷感。当面肌抽动时，则要加用地龙，以其为解痉要药，可有效治疗面肌痉挛。

4.3 辨证论治调脏腑

庄礼兴教授对面肌痉挛用药有其独特的辨证思路。用SPSS modeler18.0软件将庄礼兴教授的用药聚成以下四类：第一类：龙骨、牡蛎、半夏、竹茹、白术、柴胡、茯苓、酸枣仁；第二类：鸡血藤、当归、川芎、五指毛桃；第三类：葛根、白芷；第四类：天麻、钩藤、甘草、白芍、僵蚕、地龙。第一类处方主要功效为健脾化湿安神，多用于脾气虚弱型面肌痉挛。在健脾的基础上，庄教授亦强调“调神”的应用，柴胡疏肝解郁，重用龙骨、牡蛎镇静安神，酸枣仁养血安神，调神与病因共治，相辅相成。第二类处方功效为补气活血通络，常用于气虚血瘀型面肌痉挛。方中五指毛桃、鸡血藤均为岭南地区道地药材，适合岭南多湿的气候特点。五指毛桃益气而不作火，补气而不提气[22]，扶正而不碍邪，庄礼兴教授喜用五指毛桃代替黄芪治疗气虚的患者，取其补气不壅滞的功效；鸡血藤为“血分之圣药”，有“去瘀血，生新血”的功效，既能补血，又有活血通里舒筋的作用，补血而不留邪[23]。两者配合加强补气生血、舒筋通络的作用。第三类处方主要用于辨证为风痰阻络的面肌痉挛患者，庄礼兴教授常在祛风化痰的基础上，加用葛根、白芷疏风解表，宣散表邪。第四类药物均为平肝熄风之药，多用于肝风内动型面肌痉挛。

上述四类药物均充分体现庄礼兴教授对面肌痉挛证型的把握，与其临床思想高度融合。经过辨证论治选穴选方，针药结合，相互补充，以保证疗效。

5 病案举隅

患者，男，49岁，因“右侧面肌痉挛5年余”于2019年6月17日来我院针灸科门诊就诊。该患者于2014年无明显诱因出现右侧面肌痉挛，疲劳及紧张时加重，多次于当地医院门诊予中药治疗(具体不详)后症状无明显改善。症见：神清，精神可，右侧面部肌肉时有不自主跳动，不伴疼痛，平日情绪波动大，影响日常工作生活，纳可，眠一般，小便正常，大便溏，每日3～4次。舌淡暗，苔薄白，脉弦。

西医诊断：面肌痉挛。中医诊断：面风、肝风内动。治疗原则：调神解郁，平肝熄风。

针刺选穴：百会、前顶、智三针、印堂、阳白、承泣、颧髎、迎香、地仓、素髎、风池、合谷(左)、中渚(右)，耳穴：缘中、肝、心、肾、颊、交感、神门。操作方法：先刺素髎，取25 mm针直刺12.5 mm，强刺激，以患者眼球湿润为度。百会、前顶、智三针取25 mm针平刺12.5 mm，印堂取25 mm针斜刺12.5 mm，上述诸穴得气后，选择连续波加电。阳白取25 mm针平刺12.5 mm，承泣、颧髎、迎香、地仓、风池取25 mm针直刺12.5 mm，提插捻转得气后不加电。

中药7剂：白芍30 g，当归10 g，鸡血藤30 g，炒僵蚕15 g，地龙15 g，天麻15 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，炙甘草5 g。

2019年6月19日复诊，患者症状有所改善，治疗同前。往后每周3次针刺，4周为1疗程，该患者3个疗程后症状改善明显，仍有轻度面肌痉挛，但不影响日常工作生活。完成4个疗程后已无出现面肌痉挛症状，1个月后随访未复发。

6 讨论

面肌痉挛为针灸科常见病种，却令医治者颇为棘手。本文从面肌痉挛病因病机、辨经辨证取穴、中药处方等方面重点介绍了庄礼兴教授治疗此病的特点。庄礼兴教授认为，面肌痉挛病程较长，症状反复，患者在求医过程中难免身心俱疲，形神互相影响，形成恶性循环。因此，庄礼兴教授在治疗上注重“针药双调神”。在针灸选穴上，庄礼兴在辨证论治的基础上注重“调神”，运用其独创的“调神针法”，选用四神针、智三针、印堂、神门、三阴交，配合合谷、中渚调气机；在用药选择上亦注重“调神”，辨证应用龙骨牡蛎重镇安神、酸枣仁养心安神，在临床上取得满意的治疗效果。