徐振晔运用桂枝汤化裁辨治恶性肿瘤兼症举隅*

2020-01-10上海中医药大学上海003张琦君邓海滨徐振晔

中医文献杂志 2020年6期

上海中医药大学(上海，003) 张琦君邓海滨车勇指导徐振晔△

徐振晔教授，上海市名中医，上海中医药大学附属龙华医院终身教授，从事中医肿瘤临床工作四十余载，坚持以“辨证论治”为核心，强调“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，同时不泥于古，兼收并蓄，将辨证与辨病相结合指导临床遣方用药，应用经方配合时方治疗各类恶性肿瘤顽症、兼症，往往能切中病机，效如桴鼓。

桂枝汤方出自《伤寒杂病论》。《医宗金鉴·订正伤寒论注》谓其“阳表阴里，气卫血荣，并行而不悖，是刚柔相济以相和也”；《金匮要略论注·卷上》载其“外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳”，有“群方之冠”的美誉。现代基础研究发现，桂枝汤君药桂枝中主要成分桂皮醛、桂皮酸、桂皮醇等具有抗炎、抗过敏、抗肿瘤、降压、镇静、神经保护等作用[1- 2]。临床研究发现桂枝汤对脑肿瘤后多汗具有显著疗效[3]；其类方黄芪桂枝五物汤有降低化疗后神经毒性反应[4]、改善患者免疫功能[5]、减轻化疗后手足综合征[6]的作用；桂枝芍药汤能预防肿瘤患者放化疗所致的骨髓抑制[7]等。徐老临证尤擅应用桂枝汤及其类方治疗恶性肿瘤兼症。笔者有幸伺诊于徐老左右，得益匪浅，现将其应用桂枝汤化裁辨治恶性肿瘤兼症的经验总结整理如下，并附验案，以飨同道。

不寐

恶性肿瘤本属全身虚弱的疾病，患者多“气血衰，肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”(《灵枢·营卫生会》)。机体脏腑气血阴阳功能失调，使营阴内亏，卫阳浮越于外而致“阳不入阴”，出现睡眠节律异常。卫阳夜间不能入于营阴则不寐，日间不能出于营阴，则还可伴见神疲困倦，自汗等症状。此时桂枝汤调和营卫的作用使得机体“营卫之行，不失其常，昼精而夜瞑”，即恢复了其正常的生理节律，达到治愈失眠的效果。故对于肿瘤病人，只要是符合营卫不和之病机，徐老即使用桂枝汤化裁治疗。

典型病案1：陈某，女，46岁，右下肺癌术后，p-T4N0M0 IIIa期。2016年4月2日行全麻下电视辅助胸腔镜手术(VATS)下右下肺切除术，术后病理提示“浸润性腺癌”，术后行怡罗泽、波贝联合化疗4次。2016年9月1日来诊时诉：患者消瘦，情绪焦虑，夜间无法入睡，潮热盗汗，餐后有烧心感，纳差，二便调，有反流性食管炎病史。脉弦，舌红，质暗，苔薄白。辨证属脾气亏虚，营阴不足，瘤毒未尽。治以健脾益气，调和营卫，消瘤散结。药用：党参15g，白术12g，茯苓15g，桂枝9g，白芍15g，石见穿30g，石上柏30g，白花蛇舌草30g，蒲公英15g，木香9g，煅瓦楞子30g，黄连3g，川芎15g，当归12g，生黄芪30g，知母9g，仙灵脾15g，酸枣仁18g，珍珠母30g，白扁豆30g，炙鸡内金12g。2个月后复诊时患者诉不寐、焦虑、盗汗等症状明显缓解。

按：该患者除了不寐之外，还存在盗汗等症状。肿瘤患者多有因气血亏虚、阴阳失调所致的睡眠功能失调、汗出异常等兼症。徐老针对肿瘤患者这种非外邪所致之营卫不和、阴阳失调病症，擅用桂枝汤化裁施治。此处桂枝除了有使“阳入于阴”的作用外，还具“非发汗之品，亦非止汗之品，其宣通表散之力，旋转于表里之间，能和营卫、暖肌肉、活血脉”之用(张锡纯《医学衷中参西录·桂枝解》)，同时兼顾到了营卫不和、阴阳失调引起的不寐及汗证，使用恰如其分。在该患者的辨证过程中，徐老紧扣其气阴亏虚、阴阳失调的病机本质，利用桂、芍“一通一补”的特性，调节人体阴阳平衡，促进气血通畅，以补为通，并与酸枣仁汤相配合，加强滋阴养血、酸甘化阴之力。此处用桂枝汤，并非取其解肌祛风之效，而是用其滋阴和阳、调和营卫之功，促使机体阴阳平衡，达到治疗效果。

药疹

肿瘤患者使用靶向药物治疗后，常可见皮肤毒性反应，出现皮疹、皮肤干燥、瘙痒、面色潮红、色素沉着等表现。其病机主要是使用热药，温热毒邪客于肌表，郁闭腠理，不得宣泄；且肿瘤患者常有痰瘀湿邪留滞体内，与热邪相搏结，致津液耗伤，气血失和，更加重在表之症状。徐老认为，在表之症当以在表之法来解，诚如《素问·阴阳应象大论》云 “清阳发腠理，浊阴走五脏”，当“火郁发之”(《素问·六元正纪大论》)，以“其在皮者，汗而发之”(《素问·阴阳应象大论》)之法，因势利导。但与六经辨证中太阳病表邪身痒不同，肿瘤患者的皮疹身痒由机体正虚邪实、津液气血耗伤所致，癌毒、痰湿、瘀热等邪实内结，阴阳失衡、寒热错杂的复杂病机反映于机表，故其治疗用桂枝汤类药物不属于在伤寒中风表证中的汗法，而是一种临证思路的灵活变通。

典型病案2：沙某某，男，68岁，右肺腺癌确诊3个月。患者于2018年11月在外院行支气管镜检查提示腺癌，未行手术治疗，口服厄洛替尼1月余。2019年1月17日来诊，诉：乏力，夜间潮热，口干，面部皮肤皮疹瘙痒，皮肤干燥，外用甘油效果不佳，足跟畏寒疼痛，纳可，大便溏泄，每日2次，夜寐多梦易醒。舌淡红，苔少，脉弦细。证属脾气亏虚，阴虚火旺，癌毒内结；治以益气健脾，滋阴泻火，温阳宣通，解毒散结；方以四君子汤合酸枣仁汤加桂枝加减。用药：太子参15g，白术12g，茯苓15g，生黄芪40g，山药30g，石见穿30g，石上柏30g，蛇六谷30g，露蜂房9g，桂枝9g，北沙参15g，麦冬12g，知母9g，黄柏9g，仙灵脾15g，酸枣仁18g，灯心草6g，川芎15g，鸡内金12g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，佛手15g。1个月后复诊，患者诉皮疹瘙痒、干燥症状明显缓解，乏力、潮热、足跟畏寒疼痛、大便溏泄等症状基本消失。

按：该患者癌毒内结，气阳不足，脾运失健，故见乏力、便溏、足跟畏寒疼痛等症。复用靶向药物，热药伤津，津气耗伤，致阴虚火旺，出现潮热、面色潮红、口干等症。邪毒反映于外，郁结于肌表腠理，不得宣发，而见皮疹隐隐、瘙痒、干燥等症状，病症寒热错杂，病机复杂。徐老治疗时采用寒热并用的治法，以四君子汤健脾益气，配以黄芪、山药、仙灵脾加大益气温阳之力，是为“温补”；以知柏合酸枣仁汤清热降火，配以沙参、麦冬加大滋阴降火之力，是为“清解”；在此基础上加用石见穿、石上柏、蛇六谷、露蜂房等清热解毒抗癌药物，是为“辨证辨病”相结合。针对患者皮疹瘙痒干燥，热毒胶结于表，欲解而不能解的状态，徐老则取“桂枝麻黄各半汤”中桂枝解表宣散之力，使在表之邪从表而解。此处运用桂枝，一是取其走表、解表、宣通之力，使郁结在表之热毒邪有出路；二是考虑到患者津液气血已伤，桂枝性温，恐其伤津动血，故与知柏、沙参、麦冬等滋阴降火之品合用，佐制其温热之性，而存其宣散之力，以“去性存用”；三是与仙灵脾、黄芪合用，取黄芪建中汤益气培中之功，与四君子汤相合，调和气血、扶正固本、健运中气。纵观全方，徐老既抓住寒热错杂之根本，又兼顾到在表之标证，其治法不再拘泥于古，而是灵活变通，值得借鉴。

肢麻

《素问·痹论》云：“营血虚，则不仁。”黄芪桂枝五物汤由桂枝汤化裁而来，在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中主治“外证身体不仁，如风痹状”之血痹，后世医家也将其运用在营卫虚之“风扉、偏枯之病”。肿瘤患者出现肢麻，或因化疗后出现神经末梢病变，或因体虚正衰，引起血虚筋脉失养，气阴不足，出现指端麻木，感觉异常，恶寒畏寒，神疲乏力，脉沉细无力等表现。徐老认为，恶性肿瘤患者气血不足，血行滞涩，运行不畅，致肌肤经脉失于濡养，而出现肢体麻木不仁。他将黄芪桂枝五物汤化裁运用于恶性肿瘤兼见肢体麻木不仁，伴或不伴见恶寒症状的患者。若合并有疼痛者，徐老还要加用炙甘草，即《伤寒论》中芍药甘草汤，以加强缓急止痛、养血和营之效。

典型病案3：顾某，女，77岁。患者2016年6月22日PET-CT提示“左肺上叶尖后段见2.2×1.4cm结节”，未行手术，未行穿刺、支气管镜等检查。2016年7月6日来诊时诉：神疲乏力，下肢麻木，肢体颤动，眩晕，二便调，胃纳一般，夜寐欠安，入睡困难，有帕金森氏病史。脉沉，舌淡，苔薄白。证属气阴亏虚，痰瘀内阻。治以益气滋阴，化痰祛瘀。方以黄芪桂枝五物汤合补阳还五汤加减。用药：桂枝9g，白芍30g，生黄芪50g，川芎24g，桃仁15g，当归12g，北沙参30g，天冬15g，麦冬15g，山茱萸15g，女贞子24g，生地30g，熟地30g，石见穿30g，石上柏30g，蛇六谷15g，八月札15g，瓜蒌仁30g，制大黄12g，生山楂15g，郁金9g，珍珠母30g，炙甘草9g。2个月后复诊，诉下肢麻木改善，继以补气滋阴、活血祛瘀为主调整用药，守方至今。

按：徐老治疗该患者，选用桂枝、白芍、黄芪药对，辛温甘酸相合，益气和营为主，同时配伍川芎、桃仁、当归，兼以和血活血通络为辅，达到补其气血，活血通络的作用。三药相合，既加强补气和营、气血双补之力，又体现了“塞因塞用”、以补为通的治疗思路。值得一提的是，徐老此处重用黄芪，力大功宏。黄芪善于行走，“性虽温补，而能通调血脉，流行经络，可无碍于雍滞也”(张璐《本经逢源·山草部》)，与桂枝配伍，有“气行则血行”之意，使用恰到好处。

眩晕

《景岳全书·积聚》云：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”恶性肿瘤病程长，而放化疗等治疗均属阴邪，易伤阳气。脾居中州，司运化。脾阳气被郁，水湿内停，痰饮内生。气机阻滞，升降失常，则胃气上逆，出现呃逆、嗳气等症；痰饮阻滞中焦，则清阳不升，出现头晕目眩等症；痰饮凌心犯肺，心阳被阻，肺气不利，出现心悸、气短等症。苓桂术甘汤由桂枝汤化裁而来，为治疗中阳不足痰饮病的代表方，以胸胁支满，目眩心悸，舌苔白滑为辨证要点。该方“君以茯苓，以清胸中之肺气，则治节出而逆气自降。用桂枝以补心血，则营气复而经络自和。白术培既伤之元气，而胃气可复。甘草调和气血，而营卫以和，则头自不眩而身不振摇矣”(《伤寒来苏集·伤寒附翼》)。徐老治疗恶性肿瘤中阳不足、痰饮内生伴见眩晕、气喘、呃逆等兼症者，常遵仲景“病痰饮者，当以温药和之”之旨，擅用苓桂术甘汤中之桂枝、白术、茯苓为药对以健脾益气、温阳化饮。

典型病案4：王某，男，51岁。左肺腺癌，c-T4N2M1(胸椎、肾上腺、纵膈淋巴结)，IV期。2017年2月7日因骨痛行胸椎穿刺活检，病理结果示“转移性腺癌”，后行全身PET-CT示：左肺下叶代谢增高结节，右肺两小结节，多发骨及左侧肾上腺、纵膈气管隆突下淋巴结代谢异常增高。2017年2月22日行T9切除、T8-T10椎管减压术。2017年3月16日来诊时诉：咳嗽，咳白痰，气喘，眩晕且随体位改变加重，背部疼痛，手足逆冷，二便调，胃纳可，夜寐一般。脉弦，舌淡暗，苔薄白。证属阳气亏虚，痰毒内结。治以健脾益气，温阳散结。方用四君子汤加苓桂术甘汤加减。药用：太子参15g，白术12g，茯苓12g，桂枝9g，川芎12g，杏仁9g，芦根30g，枇杷叶9g，石见穿30g，石上柏15g，七叶一枝花9g，骨碎补15g，仙灵脾12g，生黄芪50g，当归9g，白扁豆15g，炙鸡内金12g。患者服药5周后复诊诉眩晕、肢冷症状均明显减轻，继以健脾温阳为主调整用药，守方至今。

按：徐老辨治因阳气不足引起的肢寒、眩晕兼症，擅用桂枝以温通经脉、助阳化气。该患者肺癌之后，肺气耗散，子病及母，脾阳不运，水津不布，肺脾阳虚，故见咳嗽气喘、眩晕、手足逆冷等肺脾阳虚、水湿内停的表现。用桂枝、白术、茯苓温阳化饮，配合太子参、黄芪、仙灵脾、白扁豆加强益气健脾、温阳利水之力，旨在健脾以旺肺。脾气散津，上归于肺，通调水道，水津四布。肺中痰饮利则咳喘自消，中阳旺则肢寒眩晕自减，体现了健脾温阳以治本，利水化饮以治标的辨证思想。