《伤寒论》厥阴病篇考辨

山东省莘县中西医结合研究所(莘县，252400) 李登岭 赵红霞 田宝军

《伤寒论》厥阴病篇“竟是千古疑案”[1]一说，源于民国医家陆渊雷的《伤寒论今释》。后世医家，特别是当代学者多有发挥，以“千古疑案”特指《伤寒论》厥阴病篇纷繁凌乱、杂凑成篇、隐晦曲折、古奥难懂。

对于厥阴病篇的实质，诸如厥阴病纲要、本证、治法、主方，仍假说纷呈、莫衷一是。《伤寒论教材》[2]将六经病划分本证、变证、类似证讲解，忽视了赵刻宋本《伤寒论》(以下称宋本《伤寒论》)之原文精神。现行全国统编七版教材《伤寒论讲义》[3]中，《辨太阳病脉证并治》《辨阳明病脉证并治》《辨少阳病脉证并治》《辨太阴病脉证并治》《辨少阴病脉证并治》这五个章节中，均是将篇中各病分为××病纲要、本证、变证或兼变证几部分进行讲解。而唯有《辨厥阴病脉证并治》一篇分为厥阴病纲要、辨厥热胜复、辨厥、辨下利、辨呕哕、预后等几部分进行讲解。这是因为伤寒学界对厥阴病的本证、变证或兼变证并没有统一的认识。

伤寒学文献研究和临床研究的不断发展及进步，为《伤寒论》厥阴篇的考辨提供了极大的便利，使破解厥阴病篇“千古疑案”成为可能。我们参照不同版本厥阴病篇，对康治本《伤寒论》、古本康平《伤寒论》[4]108- 121(以下简称康平本《伤寒论》)、宋本《伤寒论》，及《金匮玉函经》[5]各版本条文的医理、文理作分析、考辨如下。

康治本《伤寒论》中的厥阴病条文及辨析

康治本《伤寒论》厥阴病条文有3条。

第一条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐，下之利不止。”

第二条：“发汗若下之后，烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。”

第三条：“伤寒脉滑厥者，里有热也，白虎汤主之。”

康治本《伤寒论》全书仅有65条条文，诸条文全属六经病篇，起自太阳病，终于厥阴病，诸篇首条为该篇提纲证。厥阴病篇录入3条条文，第一条为厥阴病提纲证，第二条为“烦热胸中窒”栀子豉汤证，第三条为热厥白虎汤证。康治本《伤寒论》仅有厥阴之“热”证的论治，举治“烦热”“热厥”之法。此种举例以栀子豉汤、白虎汤治厥阴病证，也可以从一个侧面窥见栀子豉汤和白虎汤具有相同之处。白虎汤证“一定不属于太阳表证……又不是阳明病胃家实，当属医之变证无异”，白虎汤证不独在阳明，更可在太阳、少阳，甚或见于厥阴病中[6]，而栀子豉汤亦有此种特性。了解了这一规律，就可以知道，清代柯琴在《伤寒来苏集》注解伤寒论第223条时的“栀子豉汤所不及者，白虎汤继之”。其所谓此阳明起手之法，在厥阴病亦可酌情使用。进而可知，伤寒汤方的用法，是在辨识病机，以六经病中的证侯为标，而不应局限于麻桂之剂必用在太阳病，承气之剂必用在阳明病，小柴胡之剂必用在少阳病等。诸如桂枝汤在太阴病，承气汤在少阴病，栀子豉汤、白虎汤、小柴胡汤在厥阴病，均可酌情使用。

康平本《伤寒论》中的厥阴病条文及辨析

康平本《伤寒论》厥阴病条文有5条。

第一条：“厥阴之为病，(消渴)，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐。(吐蛔)。下之。利不止。”

第二条：“伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。”

第三条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”

第四条：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”

第五条：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”

细读康平本《伤寒论》，可以发现全书由仲景原文(顶格书写、竖排27字)、后世附注(降一或二格书写，竖排25或26字)，及对仲景原文旁注、嵌注等四类文字组成。笔者认为，在康治本《伤寒论》、康平本《伤寒论》、宋本《伤寒论》这3类版本中，康平本《伤寒论》最能反映《伤寒论》原貌。从康平本《伤寒论》中，我们集录以上厥阴病5条条文(均为顶格书写)。第一条为厥阴病提纲证，“消渴”“吐蛔”为旁注，而非仲景原文。“吐蛔”既为后人旁注，则是指对厥阴病提纲证“食则吐蛔”的理解，这就解释清楚了厥阴病主证是蛔厥、主方是乌梅丸的错误认识。更能说明问题的是，康平本《伤寒论》并未将乌梅丸条列为仲景原文。第二条为厥阴病热厥证，第三条、第四条为厥阴病寒厥证，第五条为厥阴病寒热错杂证。这样看来，康平本《伤寒论》厥阴病篇由“提纲证”“热厥”“寒厥”“寒热错杂”证共同构成，且“热厥用白虎汤”“寒厥用当归四逆汤及当归四逆加吴茱萸生姜汤”“寒热错杂用干姜黄芩黄连人参汤”等。其论述精当、内容完备、易学易用、紧贴临床，符合“仲景论广汤液”[7]成《伤寒论》，符合“昔南阳张机，依此诸方(二旦、四神大小等汤)撰写《伤寒论》一部”[8]，符合“张仲景本为一师式《汤液经法》的民间草医”的考证[9]。

笔者认为，应正视仲景为一师式民间中医高手的考证，康平本《伤寒论》对仲景原文、叔和附注、旁注、嵌注的特别标注及排印方式，科学地反映了仲景学术的发展变化，便于后学者视起源、见本质、明于医理、验于临床，为提高临床疗效提供了极大的便利。并可从中理解后世伤寒学对仲景学说过分解读，及构建运气框架、以经注论等的时代原因。

宋本《伤寒论》中的厥阴病条文及辨析

宋本《伤寒论》中的厥阴病条文总计56条，仅以下4条属于专门论述厥阴病的条文(此4条中的后3条，在康平本《伤寒论》中均非仲景原文，而为后世附注)。

326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热。饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”

327条：“厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。”

328条：“厥阴病，欲解时，从丑至卯上。”

329条：“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之，愈。”

此4条属于宋本《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》篇中正文“原文”条[10]。 该篇目下有小注 “厥利呕哕附”，意指本篇正文“原文”条56条文(第326～381条)中，除有“厥阴病”条文外，尚附有“厥利呕哕”条文。这些内容在该篇提纲“法”条中均有明确标注。如第一提纲“法”条[10]下有“前后有厥阴病四证，厥逆一十九证”，是指乌梅丸证条前有13条，乌梅丸证条后有10条，加上乌梅丸证条1条，总计24条。如上所述，我们本段落前引用的4条是“厥阴病”条文，一十九证为“厥逆”条文。其余如“下利”，在该篇第九、第十提纲“法”条下有注明，“呕”在该篇第十七提纲“法”条下有注明，“哕”在该篇第十九提纲“法”条下有注明。厥阴病篇56条条文，可以在篇目下的小注、提纲“法”条下的小注提示下，在正文“原文”条中分辨得清清楚楚。因为诸提纲“法”条下的小注，明确标注了正文“原文”属厥阴病、厥逆、下利、呕、哕等的不同排列，所以我们可以把宋本《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》篇正文“原文”56条，分别归属于六经厥阴病、厥、利、呕、哕的内容，为考辨厥阴病实质提供依据。

需要再次说明的是，宋本《伤寒论》六经病脉证并治篇，只有厥阴病篇篇目下加有小注“厥利呕哕附”。在该篇第一提纲“法”条下加注“前后有厥阴病四证，厥逆一十九证”；在该篇第九、十提纲“法”条下加注“下有欲自利一证”“下有下利一十病证”；在该篇第十七提纲“法”条下加注“前有呕脓一证”；在该篇第十九提纲“法”条下加注“下有哕二证”。这些篇目下的小注，以及提纲“法”条下的小注，为理清厥阴病篇纷繁杂乱的条文提供了必要的线索和极大的便利。这也是宋代“广招天下鸿儒硕老……讲求微义，殚精极神，参之古今……重为注解……如揭日月于上，而学者庶乎得其门而入也”[11]，在精研仲景之学、编校仲师之书方面的具体体现。

但是还应看到，在见到康平本《伤寒论》之前，第326条很难讲通。本条为厥阴病提纲证，文中“消渴，气上撞心，心中疼热”，意为厥阴病所表现的症状为消谷善饥、烦渴引饮，胃脘部有气体向上撞逆，胃脘近心窝部灼热不适等，尚可理解。而句中的“食则吐蛔”则显然割裂了本条为提纲证的实质。一般说来，伤寒六经病不会以蛔虫病为某经主病，更不会是提纲证。因此后人随之臆断出各种解释。如把提纲证分解为以“饥而不欲食”为热厥、痰食厥，以“食则吐蛔”为蛔厥，以“下之利不止”为寒厥。总之，为贯通上下文，以“消渴，气上撞心，心中疼热”讲厥阴之共性、必然症，“饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”讲厥阴之个性、或然症。只有在见到康平本《伤寒论》该条其中明确标示“吐蛔”为旁注后，才明白没有“吐蛔”二字的该条作为厥阴病提纲证，医理自然贯通，才是正确的条文原貌。同理，参阅康平本《伤寒论》可知，宋本《伤寒论》第327、328、329条，较正文“原文”条均降两字格排印，以示区别，故此类条文疑为宋本篡入之内容。

《金匮玉函经》中的厥阴病条文及辨析

《金匮玉函经》厥阴病条文总计4条。

第一条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，甚者食则吐蛔，下之不肯止。”

第二条：“厥阴中风，其脉微浮为欲愈，不浮为未愈。”

第三条：“厥阴病欲解时，从丑尽卯。 ”

第四条：“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之即愈。”

《金匮玉函经》和宋本《伤寒论》均为宋代高保衡、孙奇、林亿等同时代校本，且《金匮玉函经》之校订在宋本《伤寒论》之后。宋本《伤寒论》厥阴病篇条文总计56条，《金匮玉函经》中的厥阴病篇条文总计4条，而其余52条列入《辨厥利呕哕病形证治第十》。恰恰印证了一个事实，即宋本《伤寒论》和《金匮玉函经》文理不同，是为“圣贤之法，不敢臆断，故两并存之”。“两并存之”更能彰显厥阴病实质，从而破解所谓“千古疑案”。

小 结

笔者认为各版本《伤寒论》厥阴病篇之厥阴、厥阴病，虽论述各有侧重，其实质则是一以贯之。《素问·至真要大论篇》载：“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”《素问》中又有“三阳为表，二阴为里，一阴至绝，作朔晦，却具合以正其理”[12]。此两段经文，谓“两阴交尽”“一阴至绝”，均寓厥阴阴气最少之意。李克绍先生谓“一阴至绝，作朔晦”“由晦到朔，这很形象地刻画出厥阴是阴阳的转折点，涵有阴尽阳生、阴中有阳的含义”[13]。笔者亦认为厥阴为阴阳之枢，而非为三阴之枢。三阴之枢为少阴，阴阳之枢为厥阴。此与《素问·阴阳离合论》之“太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”不悖。总之，厥阴是低水平的阴阳稳态，厥阴病是低水平的阴阳稳态下出现的病状。

各版本《伤寒论》厥阴病篇，在统一的厥阴病提纲条下从不同的角度阐述厥阴病。其一，康治本《伤寒论》从临床证治记录条文，偏重阐明厥阴病热证、热厥证治。其二，康平本《伤寒论》分类录入条文，一类条文为仲景原文，二类条文为附注、旁注、嵌注，贴近临床实际。从临床证治角度，简明地阐述了厥阴病证治：白虎汤治热极阳邪内闭热厥，当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤治阳虚寒邪凝滞之寒厥，干姜黄芩黄连人参汤理上下寒热格拒。其三，宋本《伤寒论》在校注中改变和加重了仲景学说体量，从厥热胜复讲病势及病机转化，从寒热错杂讲病位及病机特点。其四，《金匮玉函经》厥阴病形证治篇仅4条条文，且不出证治。

笔者认为，宋本《伤寒论》窜入了编校者的理论认识，所附厥利呕哕亦不易被把握，且主方亦有簒变之嫌(乌梅丸条是干姜黄芩黄连人参汤的演义深化，干姜黄芩黄连人参汤才是乌梅丸的精华)。而康平本《伤寒论》厥阴病篇一类条文，最能揭示厥阴病实质，最能阐明厥阴篇临床证治，最能反映出仲景之作原为临床实用方书。时至今日《伤寒论》厥阴病篇诸条文，对临床急性热病的治疗仍有重要的指导意义。《伤寒论》厥阴病篇诸汤方，对伤寒六经极期之精气衰微、寒热真假、虚实夹杂、阴阳格拒之危急重证，如白虎汤治热、当归四逆加吴茱萸生姜汤治寒、干姜黄芩黄连人参汤治寒热格拒，仍屡用屡效。

至此，我们回头再看“千古疑案”。陆渊雷《伤寒论今释·辨厥阴病脉证并治》篇载：“伤寒厥阴病篇，竟是千古疑案，篇中明称厥阴病者仅四条，除首条提纲有证候外，余三条文略而理不清，无可研索，以下诸条，皆不称为厥阴病，《金匮玉函经》且别有一篇，题曰《辨厥利呕哕病形证治第十》，然其论意与序次，厘然可辨。”据《伤寒论今释·叙例》可知，陆渊雷所称的“宋本”即“恽铁樵氏影印《伤寒论》”。据叶橘泉考证，“恽铁樵氏影印《伤寒论》，号称明赵开美本，实则……恽氏固未见赵刻原书耳”(见《古本康平伤寒论》原序)[4]6- 9。另据钱超尘考证，“1923年恽铁樵影印本不是依赵开美翻刻本影印”[14]。今见陆渊雷“千古疑案”论述中，称《金匮玉函经》“辨厥利呕哕病形证治第十，然其论意与序次，厘然可辨”，而不见宋本《伤寒论》厥阴病篇“附厥利呕逆”论述之详备，足见陆渊雷参考版本，断非赵刻宋本《伤寒论》影印件。可见陆渊雷厥阴病篇“千古疑案”的判定，依据版本不当，考证事实不清，结果判定错误。厥阴病篇“千古疑案”一说子虚乌有。

笔者认为，《金匮玉函经》厥阴病形证治篇仅4条条文，且不出证治，显系过简。宋本《伤寒论》厥阴病篇收录厥利呕哕诸条，成56条条文，又显然过繁(繁而不乱)。但是，读者若融会贯通六经各篇，则《金匮玉函经》之作以提挈纲领、突出厥阴病本质见长，而宋本《伤寒论》以厥阴病临床复杂多变，厥、利、呕、哕诸证均可见于厥阴病，在同一篇中讲述，更易使后学者提高认识层次和辨别能力。而康平本《伤寒论》中，仲景原文、后世附注，及仲景原文之旁注、嵌注等，主次有序、泾渭分明，以平实、科学的态度，将仲景之学力求原貌传世，更能破解所谓“千古疑案”于无形。

余云岫曾参与康平本《伤寒论》校对。叶橘泉在二次重印附言中说：“愿将手边仅存之本，赠予重印，并力求存其旧有面目以饗学者。”