从肝论治肩关节周围炎*

上海市第六人民医院金山分院(上海，0599) 李 林 王宇旭 詹其林 王新荣 詹红生 王 华

从肝论治肩关节周围炎的理论依据

1.肩关节周围炎的病机实质是“筋”的病变

中医筋伤学认为“筋”是指具有一定生物力学性能的纤维组织，其外延涉及肌肉、肌束、肌原纤维、肌丝、肌小节和韧带、关节囊等组织中具有生物力学性能的纤维结构[1]。正如《说文解字·卷四》云:“筋，肉之力也。从力、从肉、从竹。竹，物之多筋者。凡筋之属皆从筋。”《素问·五脏生成》载：“诸筋者皆属于节。”而肩关节周围炎多因中老年肝肾亏损、气血虚弱，感受风寒湿邪、外伤及慢性筋骨劳损导致肩关节周围的肌肉、韧带、肌腱、滑囊等软组织损伤或退行性病变引起的慢性无菌性炎性反应，从而影响筋“主束骨而利机关”功能，导致肩关节疼痛和功能障碍。由此可见，肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊等软组织相当于中医筋伤学“筋”的范畴。故肩关节周围炎的病机实质是筋脉阻滞不通而表现为“筋”的病变。

2.肝生理功能与肩关节周围炎的关系

肝的主要生理功能是主疏泄而藏血，主升主动，性喜条达而恶抑郁，体阴而用阳，以血为体，以气为用，集气血阴阳为一体，故称为“刚脏”。《素问·灵兰秘典论》说：“肝者，将军之官，谋略出焉。”

肝主疏泄，舒畅条达气机，全身脏腑经络之气运行通畅无阻，故能使人心情舒畅，气机调畅，气行则血行，就不会发生瘀滞。诚如《血证论》所云：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得通。”若情志活动异常，抑郁不舒而导致肝脏的疏泄条畅气机功能失常，则肝气郁结，气滞血瘀，瘀阻肩部，表现为肩关节疼痛、活动受限及烦躁易怒、失眠多梦等。临床上往往忽视情志异常，如烦躁易怒、抑郁、焦虑在肩关节周围炎发病过程中的致病因素。尤其在当今社会中，人们对疾病治疗的要求越来越高，甚至有的患者来到医院就要求立即治愈。如果症状在短时间内没有得到缓解，患者易产生焦虑失眠、烦躁易怒等情绪，再加上肩关节周围炎疼痛昼轻夜重、影响睡眠的特点，导致很多肩关节周围炎患者出现急躁易怒、失眠多梦、心情抑郁焦虑等诸多肝气不舒的症状。

肝主藏血、主筋。肝具有藏血的功能，肝主筋的功能有赖于肝血的滋养。肝血充盈，肝的疏泄功能正常，则肩部的筋脉得到所养，肩部关节运动才能灵活有力；若肝血不足，肝的疏泄功能异常，则肩部的筋脉失于濡养，可出现肩部关节肌肉疼痛拘挛，屈伸不利等症状，从而变生肩关节周围炎。

3.肝主筋与肩关节周围炎的关系

肩关节周围炎的病机实质是筋脉阻滞不通所表现为“筋”的病变。筋的功能依赖于肝之气血的濡养。而脾胃所运化的水谷精微，首先散布于肝，然后通过肝脏的疏泄，滋养于筋脉，筋才能维持其弹性与柔韧性，发挥其束骨节、联肌肉和司运动的功能，使肢体关节运动起来灵活强健有力。诚如《素问·经脉别论》所云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”如果肝血不能濡润筋脉，筋脉失养，邪气闭阻肩部，不通则痛，则形成肩关节周围炎而表现为关节疼痛、活动障碍。《素问·痹论》称“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝”，即说明了筋病拖延日久，又感受邪气，内传停留于肝，从而引起“肝痹”。肩关节周围炎的病机实质是筋脉阻滞不通所表现为“筋”的病变，鉴于肝与筋的关系，故肩关节周围炎可以从肝论治。临证可选用入肝经、调肝的药物，患者应调整心态、增强战胜疾病的信心，从而保持肝的疏泄、藏血功能正常，使气机畅达，肝血充盈，筋脉得养，筋的活动强健有力、灵活自如，从而改善和保持肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊等软组织的功能，延缓肩关节周围软组织的退变，达到治疗和预防肩关节周围炎的目的。

从肝论治肩关节周围炎的临床经验

基于肝与筋的关系，以及情绪异常可以导致肩关节周围炎发病程度加重或者延缓疾病的治愈，遵循“情志因素-肝主疏泄而藏血-肝主筋”的中医基础理论[2]，我们提出了从肝论治肩关节周围炎的观点，在临床实践中，医生不仅要治疗患者生理上的疾病，还要重视治疗患者心理上的疾病，要加强与患者的沟通，让患者树立战胜疾病的信心，消除患者心理上的焦虑、抑郁情绪，最大限度地提高临床疗效。正所谓“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。

从肝论治肩关节周围炎在临床辨证分型方面主要分为四型：肩关节周围炎的症状伴有肝气郁结的，给予柴胡疏肝散加味以疏肝解郁、理气止痛；肩关节周围炎的症状伴肝郁脾虚的，给予逍遥散加味以疏肝解郁、健脾益气；肩关节周围炎的症状伴气滞血瘀的，给予血府逐瘀汤以疏肝理气、活血止痛；肩关节周围炎的症状伴肝郁不舒、痰热上扰的，给予柴芩温胆汤加味以疏肝理气、清热化痰、宁心安神。

在临床用药方面，主要选取疏肝、养肝、柔肝及入肝经的药物。如选取柴胡、香附、郁金以疏肝解郁，当归、白芍、鸡血藤以养血柔肝，全虫、蜈蚣、蜂房、乌梢蛇入肝经，以通经活络止痛。

典型病例

案1：王某，女，52岁，2019年5月15日初诊。主诉：右侧肩关节疼痛6个月。曾予针灸、推拿、火罐等治疗，疗效欠佳。近日病情加重，肩部疼痛夜间尤甚，难以入睡，活动受限，伴心烦、抑郁。查体：右侧肩关节周围无红肿，压痛明显，前屈上举50°，外展60°，内旋后伸至右髋。右肩关节核磁共振检查(MRI)示：右肩关节退行性变。症见：右肩关节疼痛，夜间尤甚，影响睡眠，肩部活动受限，伴情绪抑郁，不思饮食。大便溏泄，小便尚可，舌淡苔薄白，脉弦细。两医诊断：肩关节周围炎。中医辨证属肩痹伤筋症。治以疏肝解郁、理气止痛。方用逍遥散加味：当归15g,白芍30g,柴胡10g，茯苓30g,白术30g,薄荷3g，干姜10g，全蝎6g，蜈蚣1条，片姜黄10g,夜交藤15g，连翘10g，生姜10g，大枣10g，甘草10g。7剂，每日1剂，水煎分服。服药后患者肩部疼痛、活动受限、情绪变化等症状好转。效不更方，继服上方，并配合心理疏导、功能锻炼。40 天后患者病愈。

按：逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，主治肝郁脾虚证。本案患者患病6个月，病情反复发作，时轻时重，导致患者精神抑郁，肝气郁结；肝郁乘脾则饮食无味，大便溏泄；肝气郁结，气机不畅，血行受阻，则发生瘀滞；筋脉不通，瘀阻肩部则表现为肩部疼痛，活动受限。舌淡苔薄白，脉弦细为肝郁乘脾之象。中医辨证为肝郁气滞、筋脉受阻证。给予逍遥散加味疏肝理气、通经活络、活血止痛。

案2：朱某，女，53岁，2019年6月22日初诊。主诉：左肩部刺痛3个月。曾予针灸、推拿、火罐等治疗，疗效欠佳。近日病情加重，左侧肩部疼痛如针刺样，疼痛难忍，入睡困难，活动受限，伴情绪低落，饮食无味。查体：左肩部周围无红肿、压痛明显，前屈上举60°，外展45°，内旋后伸至左侧第五腰椎。左肩关节MRI示：左肩关节退行性变。症见：左侧肩关节疼痛，如针刺样，夜间疼痛尤甚，难以入睡，肩部活动受限，伴善叹息、胸胁憋闷、情绪抑郁。大便干结，3～7日1次，小便尚可。舌质紫黯，苔薄白，脉沉弦。西医诊断：肩关节周围炎。中医辨证属肩痹伤筋症。治以疏肝理气、活血止痛。方用血府逐瘀汤加味：当归15g,生地30g,桃仁15g,红花10g,赤芍15g,桔梗10g,柴胡10g,川芎15g,枳壳15g,川牛膝15g,片姜黄10g，乌梢蛇6g,蜂房6g, 生姜10g，大枣10g，甘草10g。7剂，每日1剂，水煎分服。服药后患者肩部疼痛、活动受限、情绪变化等症状好转。效不更方，继服上方，并配合心理疏导、功能锻炼。30天后患者病愈。

按：血府逐瘀汤出自《医林改错》，主治气滞血瘀证。本案中患者“善叹息、胸胁憋闷、情绪抑郁”为肝气郁结之象；肝气不舒则气机阻滞，血行不畅；筋脉不通，不通则痛，造成肩关节周围“筋”的病变而出现肩部疼痛、活动受限。“左侧肩关节疼痛，如针刺样，夜间疼痛尤甚，舌质紫黯，苔薄白，脉沉弦”为瘀血指征。中医辨证为肝气郁结、气滞血瘀、筋脉阻滞证，给予血府逐瘀汤加味，以疏肝理气、活血舒筋、活络止痛。

上述2个病例皆因患者肝气郁结、肝郁脾虚或气滞血瘀而致肩关节疼痛、活动受限，打破了传统的肝肾亏虚、气血不足、风寒湿外邪入侵而致肩关节疼痛的发病规律。在正常的生理状态下，肝与筋关系为：肝主筋，筋为肝所主，肝之气血充盛，疏泄功能正常，筋得其滋养，则筋力强健，运动自如。如出现心情过度抑郁、焦虑失眠等精神异常，则易损伤肝气，引起疏泄失常，致气机阻滞，从而血行不畅，经络不通，不通则痛，导致肩关节周围“筋”的病变。从肝论治只是给临床治疗肩周炎提供了一种方法，拓宽了思路。肩关节周围炎的发病，并不是总局限于肝肾气血虚、风寒湿郁侵袭所致，因此临证须谨守病机，遵循中医辨证论治的原则，才能达到提高临床疗效、解除患者痛苦之目的。