单兆伟汤膏调治慢性萎缩性胃炎验案两则

王静坤， 单兆伟

1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是指胃黏膜上皮受到反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴纤维代替、肠腺化生和(或)假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病。其发病率占胃镜检查者的7.5%～13.8%[1]。1978年世界卫生组织将CAG定为癌前病变状态，其在多种因素作用下可发展为胃癌[2]。据临床研究报道，约1/50的CAG、1/39的肠腺化生，以及1/19的胃黏膜异型增生可在20年内发展为胃癌[3]。2013年我国人群胃癌的新发病人数约为42.7万，占世界比重47.19%，死亡发病比约为0.69，在各种恶性肿瘤相关死因中，胃部恶性肿瘤的比例一直居高不下[4]。慢性萎缩性胃炎为临床常见的消化系统疾病之一，其发病与多种因素有关，临床常表现为上腹部不适、饱胀、疼痛等非特异性消化不良症状，可伴有食欲不振、口苦、嗳气、反酸、嘈杂等消化道症状。现代医学多予以促胃肠动力、保护胃黏膜、抗幽门螺杆菌等对症治疗为主[5]，尚缺少有效的根治手段。

单兆伟教授师承孟河医派名医张泽生，业医50余年，传承孟河医派学术特色，并结合时代特点，提出运用汤药与膏方结合分期调治慢性萎缩性胃炎，疗效显著。笔者有幸随单教授侍诊，现将其运用汤膏治疗慢性萎缩性胃炎经验总结如下，以飨读者。

1 病因病机

慢性萎缩性胃炎中医辨病属“痞满”、“胃痞”、“虚痞”、“胃脘痛”、“嘈杂”等范畴。或由先天禀赋不足，或由“饮食自倍，肠胃乃伤”(出自《素问》)，或由“肝为起病之源，胃为传病之所”(出自《临证指南医案》)，或由外邪侵袭(如幽门螺杆菌感染)，诸多因素伤及脾胃，则见脾胃虚弱，生化无权，气血俱虚，胃络失养，渐成胃黏膜腺体萎缩之疾。单教授总结多年临床经验，认为脾胃虚弱为慢性萎缩性胃炎发病之本[6]。叶天士《临证指南医案》[7]云：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴始安”，脾胃燥湿相济，阴阳相合，共司受纳、腐熟、运化之职，以养周身百骸。《临证指南医案》说“盖胃者，汇也，乃冲繁要道，为患最易”。故或先天不足，或后天失养，脾胃既虚，运化无力，水谷不能化为精微，反酿为痰湿，湿郁日久化热。湿阻气机，气为血之帅，气滞则血瘀，瘀血阻络，新血不生，从而形成气虚、湿热、血瘀等多种病理因素夹杂之证。故单教授认为脾胃虚弱、湿热郁滞为慢性萎缩性胃炎主要病机。

2 临床经验

单教授认为补虚培元，使阴阳平衡、正气充足，是逆转慢性萎缩性胃炎黏膜萎缩状态的根本。但临床中发现萎缩性胃炎患者初次就诊时多表现为脘腹胀满、纳食不香、口干口苦或口有异味、舌苔黄腻、大便粘腻不爽等症状，此时湿热郁滞标实明显，若骤予补益必闭门留寇，遂提出汤药与膏方结合分期治疗慢性萎缩性胃炎，实邪内盛时应先去邪为主、补益为辅，此阶段常以汤药益气健脾、清化湿热、调理气机。常用药如太子参(或党参)、炒白术(或苍术)、厚朴、法半夏、陈皮、柴胡、黄芩、仙鹤草、薏苡仁等[8]。单教授所拟慢性萎缩性胃炎2号方(主要成分为黄芪、白术、薏苡仁、黄芩、仙鹤草、莪术、半边莲、白花蛇舌草)被开发为江苏省中医院院内制剂“仁术健胃颗粒”，临床疗效显著。待实邪渐去，中焦气机调畅，脾胃运化功能恢复，此时表现为本虚为主，故予补虚固本。

膏方在中国有一千多年的运用历史，现代实验研究证实，膏方在调节机体激素水平、免疫功能和清除机体的有害物质等方面起着重要作用[9]。从汉代《金匮要略·腹满寒疝宿食病》中记载的“大乌头煎”开始，内服膏剂作为调补身体的重要选择一直被历代医家重视。近代名医秦伯未《膏方大全》中指出：“膏方者……而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者也。”体现了膏方滋补的重要特征。单教授运用膏方经验丰富，慢性萎缩性胃炎患者多为慢病久病，表现为五脏虚损、元气不足，尤其脾胃虚弱为主，故单教授多在标实已去之后，辨证与辨病相结合，治疗以应用膏方补虚培元为主，兼去病邪为辅。如脾胃气虚明显者，予生晒参大补元气；脾肾阳虚者，则予性温之红参；肾阳亏虚，性功能减退者，予鹿角胶、仙茅、仙灵脾、巴戟天、杜仲、续断等补肾壮阳；便溏者配肉豆蔻、补骨脂，便结者配肉苁蓉、莱菔子；肾阴亏虚，潮热盗汗者，予龟板胶、生熟地、淮山药、女贞子、墨旱莲、山萸肉等滋阴填精；夜寐欠佳者，配百合、茯神养心安神；若年老体弱，肺肾亏虚，久咳虚喘者，予冬虫夏草、蛤蚧、紫河车等补肾益肺，纳气平喘。同时随证加减治疗标症，如半夏、陈皮燥湿化痰；柴胡，夏枯草疏肝理气；黄芩、仙鹤草清热化湿等。

3 验案举隅

3.1 案一

王某，女，47岁，江苏南京人，因“反复胃痛3年余”于2016年7月12日初诊。患者述胃痛间作3年余，伴反酸烧心，口干，无口苦，咽部阻塞感，双目干涩，两胁下时有不舒，纳食差，不知饥，夜寐差，夜睡2小时左右，梦多易醒，小便尚可，大便干结，2～3日一行，舌红苔少，脉弦细。患者述平素性情急躁易怒，劳作后腰酸明显，无自汗盗汗，已绝经。2016年4月27日查胃镜示：慢性胃炎，病理示：(窦小)轻度萎缩性胃炎，伴肠上皮化生和急性活动。HP(-)。中医诊断：胃痛病，肝胃不和证；西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。治宜疏肝和胃，缓急止痛。处方：柴胡5 g，炒白术10 g，炒白芍10 g，法半夏6 g，炒枳壳10 g，鬼针草15 g，浙贝母10 g，百合15 g，茯神12 g，肉苁蓉10 g，炒莱菔子15 g，炒决明子15 g，合欢皮10 g。

守方加减治疗4月余，患者于2016年11月15日复诊述胃痛较前明显缓解，现饥饿时明显，偶有反酸烧心，无口干口苦，咽部阻塞感较前明显减轻，双目仍有干涩，时有两胁下不舒感，劳作后腰酸感明显。纳尚可，夜寐好转，夜睡4小时左右，梦多易醒，小便尚可，大便干燥，1～2日一行，舌红苔薄白，脉弦细。予膏方方药如下：阿胶250 g，龟板胶250 g，鹿角胶250 g，生地黄120 g，熟地黄120 g，山药150 g，山萸肉150 g，茯苓120 g，泽兰100 g，泽泻100 g，枸杞子100 g，白菊花30 g，鬼针草150 g，天冬150 g，麦冬150 g，玉竹150 g，石斛100 g，肉苁蓉100 g，炒莱菔子150 g，仙鹤草150 g，白花蛇舌草150 g，柴胡30 g，合欢皮100 g，玫瑰花30 g，连翘100 g，百合150 g，茯神150 g，首乌藤150 g，制远志60 g，酒女贞子150 g，墨旱莲150 g，制何首乌150 g，桑椹子150 g，黑豆250 g，蜂蜜300 g，红枣250 g，莲子250 g，龙眼肉250 g，核桃肉250 g，银耳250 g。

按语：胃脘部痞满、作胀、疼痛是慢性萎缩性胃炎常见的临床症状。此患者初诊主要表现为反复胃脘疼痛，四诊合参，辨病属中医胃痛病，辨证属肝胃不和证。因肝为刚脏，体阴而用阳，病则表现为肝木阴虚阳亢，实热虚火，耗灼胃阴，胃液枯槁，故证见胃院灼痛隐隐。肝胃不和，虚火上扰则见咽部阻塞感、反酸烧心、急躁易怒。热扰心神，则见夜寐不安，梦多易醒。肝别通大肠，肝阴不足，肝失濡养，疏泄不及，亦可引起大肠传导失司、胃失和降而见大便干结难解。考虑到患者未到四十九岁已绝经，女子以肝为先天，以血为用，肝肾同源，肾阴濡养五脏六腑之阴，故患者先天肾精不足是诸脏腑阴虚燥热之本。腰为肾之府，肾精不足，肾府失养，可见腰部酸痛感。总体该患者病本在脾胃，涉及心、肝、肾三脏。初诊治宜疏肝和胃，养阴安神为主，单教授以逍遥散加减治疗。选柴胡、合欢皮、枳壳疏肝理气和胃，白术补脾助运，白芍、白术合用，刚柔并济，柔肝安脾；选用半夏合鬼针草、浙贝母辛开苦降，清热散结利咽；茯神合百合以养心安神；肉苁蓉合莱菔子、决明子，润肠通便。

汤药加减治疗4月余，肝胃不和标实症状明显改善，仍有目涩、两胁隐痛，大便干结等脏腑阴虚之本虚症状，故膏方以六味地黄丸为基础进行加减，予生地黄、熟地黄、山药、山萸肉、阿胶、龟板胶、女贞子、墨旱莲、制首乌、桑椹子、黑豆补肝肾五脏之阴；配鹿角胶，取张景岳“阳中求阴”之意；枸杞子、白菊花、柴胡、合欢皮、玫瑰花、连翘清补兼施，使肝体得养，肝用调畅；麦冬、天冬、石斛、玉竹滋养胃阴，充养胃络；茯苓，泽泻，泽兰，甘淡健脾利湿，以防滋阴药过于滋腻碍胃；肉苁蓉，莱菔子润肠通便；鬼针草、仙鹤草、白花蛇舌草兼清郁热之标；百合、茯神、首乌藤、制远志养心安神、交通心肾以改善睡眠。辅料红枣，莲子，龙眼肉，核桃肉，银耳，药食同源，补其五脏也。因患者没有明显邪实的表现，故膏方立足于补，着眼于肝肾，兼顾脾胃，以填补先后天之不足，使病本得治。

患者2017年5月16日患者复诊，述无明显胃痛不适，饮食不当偶有反酸烧心，无口干口苦，无咽部阻塞感，双目干涩好转，无两胁下不舒感，纳尚可，夜寐可，夜睡6小时左右，小便调，大便尚可，1～2日一行，舌淡红苔薄白，脉弦细。劳作后腰酸感好转。2017年4月12日查胃镜：慢性浅表性胃炎，病理：(窦大)轻度慢性非萎缩性胃炎，(窦小)轻度慢性非萎缩性胃炎，急性活动。HP(-)，病理诊断慢性萎缩性胃炎已治愈。后电话随访，患者述无明显不适，于当地复查胃镜：慢性浅表性胃炎，病理：轻度慢性非萎缩性胃炎。HP(-)。

3.2 案二

方某，女，54岁。海南省海口市人，因“脘腹胀满1年余”于2017年9月22日初诊。患者述脘腹胀满，食后加重1年余，无胃痛，伴嗳气，空腹反酸，无烧心，口干不欲喝水，无口苦，咽部不适，咯痰色白，自汗盗汗，时有腰酸腰疼、短气乏力感，食纳可，夜寐尚可，小便调，大便日一行，偏干，舌淡红苔稍腻，脉细。述自小身瘦体弱怕冷。2017年8月于江苏省人民医院查胃镜示：浅表性胃炎，病理：(窦小)轻度慢性萎缩性胃炎伴肠化，鼻咽喉镜未见明显异常，HP(+)。患者述已服用“四联疗法”杀菌，后复查HP(-)。中医诊断：胃痞病，脾虚湿热证；西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。治宜健脾助运，清化湿热。初诊汤药处方如下：党参15 g，炒白术15 g，法半夏6 g，麦冬15 g，仙鹤草15 g，白花蛇舌草15 g，浮小麦15 g，糯稻根15 g，肉苁蓉15 g，炒莱菔子15 g。

守方加减调治2月余，2018年2月9日膏方门诊三诊，述药后易饥，脘腹胀满不适、嗳气较前明显好转，偶有空腹反酸，偶感口干，咽部不适较前明显减轻，偶有咯痰色白，自汗盗汗，劳累后腰酸腰疼、短气乏力感，纳可，少寐多梦，小便调，大便日一行，偏干，舌红苔薄白，脉细。膏方具体方药如下：西洋参150 g，党参150 g，炙黄芪250 g，炒白术100 g，法半夏60 g，陈皮50 g，炒黄芩60 g，仙鹤草150 g，炒薏苡仁150 g，白花蛇舌草150 g，百合300 g，首乌藤150 g，炒酸枣仁150 g，茯神120 g，煅磁石150 g，煅龙齿120 g，浮小麦300 g，糯稻根300 g，阿胶250 g(烊化)，鹿角胶250 g(烊化)，槲寄生150 g，川断150 g，巴戟天150 g，酒女贞子150 g，墨旱莲150 g，酒蒸黄精250 g，夏枯草150 g，佛手50 g，木蝴蝶30 g，蜂蜜300 g，红枣250 g，莲子250 g，龙眼肉250 g，核桃肉250 g，银耳250 g。

按语：慢性萎缩性胃炎临床以胃阴虚多见，但因先天体质不同，亦可见偏于脾阳虚者。该患者素来瘦弱可知其先天肾精不足，加之后天调养失度，肾府失养则表现为腰酸腰疼，肾不纳气则短气乏力，气虚不固则见自汗盗汗。脾主运化水谷，在体合肉主四肢，四肢失养则见体乏无力感。《素问·脏气法时论》云：“脾病者，虚则腹满”。故脾虚运化不足则脘腹胀满，食后加重。但满不痛，正合《伤寒论》“但满不痛者，此为痞”。脾虚水谷不能化生精微反酿生痰湿，湿阻气机，郁久化热则见口干不欲饮。兼症繁多，但以“肾精不足，脾失健运”为本。此“胃痞病”病位在脾胃，涉及肝、肾两脏。初诊“脾虚湿滞，升降失调”为其病机。治疗应以“健脾助运，清化湿热”为主。初诊汤药以六君子汤加减，健脾助运，清化湿热。以党参、白术、半夏健脾和胃，以仙鹤草、白花蛇舌草清热化湿，以肉苁蓉、莱菔子润肠通便，以浮小麦、糯稻根收敛止汗。湿热酝久伤阴，以麦冬滋养阴液。待标实渐去，本虚为主，予膏方着眼于培元固本。脾胃为后天之本，故膏方首以补益中焦脾胃为主；肾中命门火为脾土之母，故次之应以补益肝肾为主，三则随症用药，治其标症。《吴医汇讲》指出：“盖脾主生化，其用在于健运”[10]，治疗脾胃虚弱，补气不可过于壅滞，当以健运为要，选用党参、黄芪、西洋参、炒白术、炒薏苡仁益气健脾的同时，配伍陈皮、法半夏理气和胃、兼化痰湿；夏枯草、佛手，疏肝理气，调畅气机，使诸药补而不滞；黄芩、仙鹤草为单教授经验用药，不过于苦寒，配伍甘温补益之品，清热化湿不伤正；白花蛇舌草抗癌，寓“既病防变”之意。先天肾精难以骤补，以阿胶血肉有情之品补益先天不足，患者偏于阳虚，加用鹿角胶、槲寄生、川断、巴戟天助阳补土，辅以女贞子、墨旱莲补肝肾之阴，取“阴中求阳”之义；黄精平补脾肺肾三焦之气。配伍浮小麦、糯稻根收敛止汗治其标。《黄帝内经》云：“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也”，此方阴阳并补，使阴平阳秘，则自汗盗汗自除。少寐多梦，以酸枣仁、首乌藤补阴血治其本，煅龙齿、煅牡蛎重镇阳亢治标，百合、茯神清心安神；木蝴蝶利咽化痰治疗咽部不适。辅料红枣，莲子，龙眼肉，核桃肉，银耳，药食同源，补其五脏。

患者2018年9月28日复诊，述脘腹胀满不适已除，无胃痛，无嗳气反酸，偶有口干，无口苦，咽部偶有不适，无咯痰，食纳可，自汗已除，偶有盗汗，无腰酸腰疼，二便调，夜寐尚可，舌红苔薄白，脉细。2018年7月17日查胃镜示：慢性胃炎，病理：(窦后)慢性浅表性炎，轻度，HP(-)。病理诊断慢性萎缩性胃炎已治愈。后电话随访，患者饮食失调偶有胃脘部不适，于当地复查胃镜：慢性浅表性胃炎，病理：轻度慢性非萎缩性胃炎。

4 体会

单兆伟教授是全国名老中医专家，临床专于脾胃病诊治研究50余年，一方面传承孟河医派特色，临证立法和缓醇正，用药平淡轻灵；另一方面结合时代特点，创新用药用法。其结合多年临床经验，主张治疗慢性萎缩性胃炎应坚持分期治疗原则，逐渐形成了完整的汤膏诊疗体系，其经验值得总结、借鉴并推广。