王行宽教授从神三维体系论治不寐

田晶，范建民

(1.湖南中医药大学研究生院，湖南 长沙 410007； 2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

王行宽教授，第二、三、四、五批国家级老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家级名老中医,临证50余载，尤其擅长内科疑难杂症及急危重症的诊治，治验颇丰，治法独特。倡导内科杂病宜“多脏调燮、综合治理、微观辨证、从肝论治”，临证常强调隔一脏、隔二脏乃至隔三脏疗法，尤倡“杂病治肝”。王行宽教授衷中参西，习读经典，博取各家之长，以“心藏神，肺藏魄，肝藏魂”立论，提出从“心肝肺-神魂魄”之神三维体系来论治不寐病，疗效确切，现将其论治不寐的临床治验总结如下。

1 “心藏神，肺藏魄，肝藏魂”

五脏藏神首见于《内经》《素问·宣明五气》云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂”。《灵枢·本神》又云：“脏者，人之神气所舍藏也”“肝藏血，血舍魂”“心藏脉，脉舍神”“肺藏气，气舍魄”,明确指出心肝肺三脏是神魂魄所舍藏之所。

“心者，君主之官，神明出焉”“心者，生之本，神之变也”，《内经》指出心与神密切不可分割。神是指人体整个生命活动及其外在表现。心为五脏六腑之大主，主形体官窍、脏腑之生理活动，并产生和主宰人体的精神意识思维活动，统摄魂魄意志，亦主人体情志活动。故《类经·疾病类》曰:“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼赅意志”“心主一身之血脉”“血者，神气也”。气是精神活动的物质基础，人的整体生理活动和精神活动皆依赖于气，而神之气的产生则有赖于阴血的濡养和化生，“血少则神无所倚”。心主行血，亦主生血，即所谓“奉心化赤”，只有心主血脉的功能正常，方能使五脏六腑发挥正常的生理功能，以外现“神气”。故有“心遂安则所行不错，神自得矣”之说。

“肺藏魄，属金，总摄一身之气”“肺者，气之本，魄之所处也”，即言肺与魄密不可分。“并精而入者谓之魄”“耳目心识、手足运动、啼呼为声，此则魄之灵也”，意指魄为阴精，主宰形体固有的感觉、运动及其他本能行为。“魄者，气中之清汁所结，精之父也”“附形谓之魄”，形为魄所主，魄由气所生，以气为基础，而肺为气之本，故为“魄之处”。《类经》有云：“金之精气，藏于肺曰魄。”肺于五行中属金，此言肺之精气为魄；“魄汗者，肺汗也”“阴之精为魄”，魄汗由阴精所生，其主要基于肺司腠理开合，以使魄汗出入有序[1]。因此，可认为肺为魄之舍，亦为魄之主，故有“肺气衰，魄离”之说。

“肝藏血，血舍魂”，又云“肝者，罢极之本，魂之居也”，即言肝与魂息息相关。《孔颖达疏》曰：“附气之神为魂也……精神性识渐有所知，此则附气之神也。”魂是神之附气者，主宰心神活动所做的思维意识活动。一则肝舍魂：肝藏血，血舍魂，魂入血以安，亦由血而生，受血濡养；“魂昼日游于目，夜则归于肝”“人卧血归于肝”，肝为魂之舍，主藏全身阴血，肝血虚则魂无安居之所。二则肝主魂行：肝主疏泄，主气机，为“开阖枢”。“魂者神也，阳也，气也”“动而荣身，谓之魂……气清而快，谓之荣。”《白虎通》曰：“魂，犹伝伝也，行不休于外也，主于情”皆指出魂与情志相关，且喜巡游全身，赖于气机清快，气顺调达。肝木疏泄得宜，则气机调畅，脉道通利，则魂行如常，情志得畅。

2 “心肝肺-神魂魄”神之三维体系

王行宽教授基于“心藏神，肺藏魄，肝藏魂”理论提出“心肝肺-神魂魄”神之三维体系。该体系特色之处在于：(1)体现三脏生化制约关系。根据五行次序，心、肝、肺分别为火、木、金；依五行相生相克关系：木生火，肝为心之母，肝藏血以济心；金克木，肺金清肃下降可制约肝木上亢；火克金，心火得阳热，可制约肺金清肃太过。根据五行编号次序，肝木为三，“三生万物”，肝木为气血生化之本，可渗灌濡养心肺等五脏六腑。(2)体现三神关系。经云：“生之来谓之精，两精相搏谓之神”，两精即为阴精、阳精，相搏有交结之意，阴阳相合方可化神；“气足则生魂，魂为阳神，精足则生魄，魄为阴神，合而言之，精气交，魂魄聚。”犹言魄为人阴神，魂为人阳神，魂魄交聚，阴阳相搏则为神。神主魂魄，魄能记忆在内，魂能发用出来。故言“魂魄者，心神之左辅右弼也”。(3)体现三脏三神关系。心主神明，统摄魂魄；肝主魂，受心藏之血濡养；肺主魄，依附心肝化生之气血而生；肝主魂行，魂喜不休行于外，其行赖于气机调和，心肺为“百脉一宗”，心主血脉，肺朝百脉，心肺得运，则百脉皆养，气血得调。故神魂魄得安则须赖于心肝肺三脏得运。(4)此体系阴中有阳，阳中有阴。“穷魂之根源，则生于坎水之一阳。推魂之功用，则发为乾金之元气。不藏于肺而藏于肝，阳潜于阴也。不藏于肾而藏于肝者，阴出之阳也。”是说肝为阴中之阳，体阴用阳，肝本阴而藏阳魂，主附气之魂，昼行于体外，夜舍于肝；肺为阳中之阴，为脏腑中位置至高，主宣发肃降，肺本阳而藏阴精之魄，且布散阴精、津液等于机体外周，以养各脏。从而体现了阴阳互藏、交感的本质。

3 不寐与神三维体系

《难经》最早提出“不寐”这一病名，又称为“目不暝”“不得卧”“不得睡”“不得眠”“失眠”等。不寐常表现为或不易入眠，或寐而不酣，或醒后难眠，或时寐时醒，或夜梦纷纭不得眠，甚则彻夜不眠。《灵枢》记载:“营气衰少，而卫气内伐，故昼不精，夜不暝”，指出不寐与营卫失调相关。《类证治裁》云：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”指出不寐的基本病机是阴阳失交。故有不寐病“责在营卫之偏胜，阴阳之离合”之说。而魏之琇则提出：“人之安睡，神归心，魄归肺，魂归肝……五脏各安其位而寝”，认为不寐的主要病机在于五神不安舍于五脏，不寐辨证论治须以五脏为纲[2]。王行宽教授基于前人经验，认为不寐与“心肝肺-神魂魄”神三维体系失调密切相关。

3.1 心藏神主寤寐

朱熹云：“寤寐者，心之动静也”。朱熹认为寤和寐是精神活动之动、静两种状态，由心所主。其动静转化由阴阳变化而成。一则“心藏神，为阳气之宅也，卫主气，司阳气之化也”“卫气昼行于六经，则阳动而为寤，夜行于五脏，则阴静而为寐。”心为阳脏而主阳气，卫主气，行于脉外，环贯周身，昼日阳气为用，则精神活动活跃，则为寤；夜则阳气敛于阴，则为寐；二者心主血脉，主营血运行,“寐本乎阴，神其主也，神安则寐”“心之神……得血则生”意即指神安需依赖营血充养，营血濡养充足则方可达到神之动静相合，阴阳相交，神安其舍而成寐。《内经》云:“营卫之行，不失其常，故昼精而夜暝。”认为营行脉中，卫行脉外，营卫伴行，五十而复大会，周而复始，环流无端。只有营卫调和，方能寤寐有度。

王行宽教授认为营卫失和，心血不足是不寐病机所在。正如张景岳所言：“无邪而不寐者，必营气不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”认为不寐必有营气不足，卫气内伐。营弱卫强，则卫阳与营阴“契合浅而脱离快，升者复升，降者复降”，二者各行其道，不相交会，卫气独行于外，而不入阴致不寐。心血不足，神不得生，动静失和，阴阳不调，故见不寐。

3.2 肺藏魄主寤

王师认为肺藏魄与寤相关。《说文》中说：“寤，寐觉而有言曰寤”，认为寤是指睡眠时神志恍惚而有言的状态。朱熹则认为寤是指精神活动中“动”的状态，但不是绝对的动静之分，其静中有动，动中有静：寤可表现为醒时有思，此为动中之动；亦可表现为寐时有梦，此为静中之动[3]。“肺藏魄主寤”一言醒觉与肺魄相关,王冰云:“位高非君，故官为相搏。主行荣卫，故治节由之”，认为肺主营卫治节。营即阴血，卫即气。“肺主一身之气”，气有阴气、阳气之分，“阴气自静而之动，则寤”。肺朝百脉，治节为用，可主持、调节全身各脏腑之气，将卫气津液等布散运行于周身，则肺魄之所主人体全身感觉及手足运动、呼啼为声等活动如常，呈“寤”的状态。二则根据子午流注理论，肺经为寅时，此时“为三阳之候，人身之阳气，亦应候上升”，也是“平旦阴尽而阳受气”之时，此时阴消阳长，卫气渐外出于阳经，行于体周，主动，“出于阳则寤”。

王行宽教授认为肺虚则其治节失用，营卫失行，阳气困郁，则易表现为昼日不醒；肺藏魄主寤亦针对寐时有梦而言：“梦乃魂魄役物”“魄梦多恶”“肺盛则梦哭”“肺气盛，则梦恐惧、哭泣、飞扬”，犹言肺经邪气过盛时，则可表现为睡中尖叫哭喊、惕动不安，使人不得安卧。

3.3 肝藏魂主寐

《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂”“人卧血归于肝”,又有“人之魂，藏于夜”之说，皆指出肝为体阴而用阳，性喜条达，疏泄正常，肝血充足，营血夜归藏于肝，魂舍于血，安于其位而寝。正如周声溢所说：肝主睡，主眠。王师认为“胆附于肝”，肝与胆相表里，为气机升降之枢：少阳为“阳枢”，厥阴为“阴枢”[4]。肝为风木之脏，与少阳胆相表里，总主枢机，主半表半里，使卫气在表里之间出入运动正常，从而助阳出阴，引阴入阳；“血道由肝”，血道，脉也。营血行于脉中，肝主疏泄，使脉得畅，枢机得利，营卫伴行，夜行于阴则神安而寐。根据子午流注理论，子时为胆经循行之时，丑时为肝经旺盛之时，“子丑为阴阳交界之时”，夜半阴阳交会而“万民皆卧”，故言肝藏魂,主寐。

王行宽教授认为肝胆失疏是导致不寐的病机关键。《血证论》云：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐者魂返于肝，若阳浮于外，魂不入肝，则不寐。”随着时代发展节奏增快，社会压力过大，致情志失常等因素使肝木疏泄失常，气血紊乱，阳不入阴而不寐，魂不安藏则不眠；魂不归舍，则“魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦”。机体气机不利，郁结于内，易气郁化火扰魂难安；血运不畅，魂则卧不归肝；肝木侮金，金气不利，魄不入舍；痰瘀伴生，挟火上扰于心神，故发为不寐。

4 不寐的论治经验

王行宽教授认为不寐与心肝肺三脏密切相关，关乎心、肝、肺三脏神志之病。其病因主要包括“邪气加客”“它病波及”“脏腑既损”三者[5]。张景岳言：“神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。”“惟知邪正二字，则尽之矣。”指出不寐病机主要包括邪入于内和营气不足，一言实邪过盛，一言正气不足。王师深以为然，故在临床实践中常从偏实和偏虚来论治不寐病，颇获良效。

4.1 偏实

4.1.1 心肺失养，肝胆失疏，痰热内扰，神魂魄难以入舍是基本病机

王师认为心肺失养，肝胆失疏，痰热内扰，神魂魄难以入舍是不寐病的基本病机。《金匮要略》云：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也……欲卧不能卧……”即是说人体百脉同出一源，与心肺密切相关。肺主治节朝百脉，心主血脉，心肺调和，则“气血冲和，万病不生。”心肺失养，百脉俱受其累，营卫失调，不行其道，则“欲卧不能卧”；心肺失调，百脉气血郁滞，则气郁痰凝，久而化热，耗伤气阴，必反累于心肺；当代人多情志病，气机怫郁，肝胆失疏，肝郁化火化热，痰热互结，扰魂难宁；肝火上扰于心，母病及子，心火亢盛，心之营阴愈不足，阳难入阴，阴不制阳，则阴阳失交而不寐；木火刑金，肝木损及肺金，肺治节失常，魄不安其位，津液失布，积而成痰，则愈加重气机郁滞。心肝肺三脏之病互相传变，使得神魂魄三神难安其位，而症见辗转难眠。

4.1.2 养心肺，益气阴，疏肝木，清痰热，安神静魂定魄是基本治则

王师基于心肺失养，肝胆失疏，痰热内扰，神魂魄难以入舍之病机，提出养心肺，益气阴，疏肝木，清痰热，安神静魂定魄为基本治则，并基于百合地黄汤、酸枣仁汤、柴芩温胆汤三经方，拟百合安神汤加减应用于临床实践当中。其基础组方为[6]：百合30 g，生地黄45 g，炒酸枣仁15 g，川芎10 g，茯神10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，五味子5 g，龙齿15 g，煅牡蛎20 g，石菖蒲6 g，炙远志6 g，炙甘草5 g。酸枣仁汤和百合地黄汤皆出自《金匮要略》，酸枣仁汤主治“虚烦虚劳不得眠”；百合地黄汤主治百合病“病形如初者”“常默默，欲卧不能卧”。温胆汤出自《备急千金药方》，主治“大病后虚烦不得眠”，后来陈无择减生姜用量而治痰热。王师在临床应用中常进行百合安神汤化裁。常取枣仁酸平，应少阳木化，生心血，养肝血，以酸收之补之，取“治肝极者，宜收宜补”之意；肝郁欲散，取柴胡、川芎之辛散肝补肝，“以辛补之”,使辅枣仁通肝调营；肝急欲缓，可合甘草之甘缓，以土葆之；劳极者，恐火发于肾，上行于肺，则卫合而不得眠，故以知母崇水，水壮、金清而魂自宁，斯神凝、魂藏而魄静[7]。亦取百合色白入肺，轻气中之清，地黄色黑入肾，除血分之热，气血并治，间者并行，百脉得清。王师亦认为百合“其花朝开暮合”，用其取“引阳气而归阴分”之意；常用柴芩温胆汤清胆和胃，胆附于肝，肝为阴木，胆为阳木，内寄阳魂，以中焦为出入之路，取两和木土，使阳魂潜降之意。王行宽教授在临床应用时主张生枣仁、炒枣仁合用。王师认为生枣仁使人昼日不眠，炒枣仁可使人夜寐不醒。二者合用则昼醒夜眠；注意临床使用时大便溏者用熟地黄；大便干结者，取用干地黄，兼有润肠通便之意；心烦易怒等热象明显者，可加栀子、黄连；口干等阴虚突出者，可加麦冬、天冬、知母等；病久者，可合半夏秫米汤。伴汗出者，可加浮小麦、麻黄根；神情抑郁者，可加合欢皮、郁金等；同时注意血肉有情之品的应用：“心为灵虚之脏……非假物类以灵以引之”，可加龟板、龙齿、牡蛎等物。

4.2 偏虚

王师认为久病体虚或年高者，常以正气不足为主。若气血亏虚，心神失养者，可用归脾汤加减，“倘人本体阳虚，虚阳浮越而不寐者宜归脾、八味之属”(《条症会心录》)，以使阴阳相济，火藏而心神安寝其宅；若心气阴两虚甚，以口苦咽干，手足发热为主症者，可用天王补心丹加减；若心肾不交者，可用参麦地黄汤加减，取“水壮则火熄，心静则神藏，乙癸同源，而藏魂之脏，亦无相火妄动之患”之意。《本草新编》谓：“夜不能寐者，乃心气不交于肾也；日不能寐者，乃肾气不交于心也。”其不寐者常于心肾二脏相关，故王师在临床应用中重点突出“莲子芯”的使用，取“使心火下通于肾，又回环上升，能使肾水上潮于心”，离坎相合，以成既济卦之意。王师常常不用肉桂、黄连之交泰丸，盖因湖南多湿，且多食辛辣炙烤之品，肉桂之温补虽有黄连相制，但难免有火亢之虞。

5 小结

不寐的病因病证论治复杂，涉及多脏。王行宽教授以“心藏神，肺藏魄，肝藏魂”立论，从“心肺肝-神魂魄”神之三维体系论治，其病机多以肝胆失疏为关键。临证时分为偏实和偏虚，临床用药上常用经方化裁之百合安神汤，随证加减。此理论体系进一步体现了王行宽教授“多脏调燮、综合治理、杂病治肝”的学术观点。不寐实为神志病，王行宽教授从“神魂魄”三神论治，论治切入点环环相扣，故收效甚佳。王师常说“善言古者，必有合于今”，中医论治不寐病，应以古籍、经方为基础，来不断探索新的诊疗思想和论治方向。