常用抗菌药物的给药时间及临床合理选择的研究进展

2020-01-10黄山鉴

中国现代药物应用 2020年9期

黄山鉴

抗菌药物对于疾病的预防及控制具有关键意义,抗菌药物能够对疾病的感染进行预防,保证一定浓度下对于病原体以及其活性杀伤的抑制作用。当前,各种抗菌药物在临床上有较为广泛的应用,不同药物的菌种不同临床的应用效果也呈现差异化［1-5］,根据抗菌药物的药代动力学、药效动力学、抗菌后效应(PAE)将药物分为长效抑菌类型、浓度依赖型以及时间依赖型等［6］,根据现代药物学研究结果显示,不同种类的抗菌药物类型在体内的分布、利用及血药浓度等药理学方面存在显著的差异化,不同药物的给药时间对药物的效果发挥也有所差异［7-9］。

1 临床常用抗菌药物的作用机制及应用

进行药物的选择过程中,应该将抗菌药物的遴选标准作为参考,根据相关文献收录的抗菌药物规定进一步提升抗菌药物应用的效果及安全性［10］。基于常用的抗菌药物的机制进行综合分析,探究抗菌药物应用的最佳给药时间及方法,提供对应的合理用药的方案指导。

1.1 氨基糖苷类常见的氨基糖苷类抗菌药物包括链霉菌、卡那霉素、庆大霉素等类型［11］,链霉素主要作用于人类抗结核疾病的医治,而庆大霉素多作用于铜绿假单胞菌感染疾病的治疗,氨基糖苷类药物能医治人类的溶血性链球菌感染,但对于肺炎链球菌的感染治疗的效果相对较差。氨基糖苷类与喹诺酮类药物是相同类型抗菌药物形式,对G-杆菌临床抗菌药物作用较大［12］,对于革兰阳性球菌的PAE 作用较小,同时具备明显的剂量依赖,首次接触效应明显。通常意义而言,氨基糖苷类药物的用药次数越多,剂量越大,其疗效反应更显著,在特定的情况下,对患者进行氨基糖苷类药物治疗的过程中,应该对单日的剂量严格限定,防止给药的浓度峰值高于多次给药量［13］。对于氨基糖苷类药物为了有效避免首过效应,可将氨基糖苷类药物应用首选确定为一次给药,在保证药物的治疗效果的同时,强化其经济性、安全性,氨基糖苷类药物若应用持续静滴的方式,可能会引发肾脏以及耳蜗淋巴组织蓄积中毒,采取 1 次/d 的给药频率,能够保证安全性及临床合理用药［14］。

1.2 大环内酯类大环内酯类药物为时间依赖类型的药物,不同的药物类型之间具有较大的药效差异性以及体内的代谢时间差异,在实际的药物应用过程中,需要根据药物的具体应用情况,降低抑菌浓度等指标,以PAE 持续时间为参考指标,确定合理的治疗方式［15］,保证组织系统中浓度要比最低抑菌浓度(MIC)值的浓度高。通常情况下,大环内酯类的红霉素以及琥乙红霉素半衰期相对较长,要3～4 次/d,其PAE 时间较短,因为阿奇霉素等大环内酯类药物其药理性质较为独特,在代谢的过程中会出现浓度的叠加变化,应该考虑药物的浓度叠加,宜1～2 次/d［16］。

1.3 β-内酰胺类 β-内酰胺类是临床上最为广泛常用的抗菌药物的一种,其中最具有代表性的药物类型包括头孢菌素类、青霉素类抗菌药物等,其中青霉素的应用时间相对较长,直至当前仍为临床应用广泛的抗菌药物的一种,抗菌的效果相对更为明显,不良反应发生的几率更小,实际应用过程中,通过青霉素的皮试,能够降低青霉素过敏性休克发生的可能［17］。头孢菌素同样是临床上应用广泛的抗菌药物的一种,其抗菌谱以及抗菌效应相对更优,能够获得更加稳定的治疗效果。当前的头孢霉素已经发展至第4 代,不同代数的头孢霉素的抗菌疗效及特点差异化,β-内酰胺类抗菌药患者用药1 d 后体内的血药浓度超过病原菌的MIC 时间50%以上时,可获得最佳的抗菌活性效果。因而在临床的应用中,需要根据具体的药物半衰期状况确定给药的次数［18］。抗菌后效应或半衰期高于2 h的头孢类药物1 次/d 给药即可保证血药浓度。在2 h以内,保持1～2 次/d 的服药频率［19］。

1.4 喹诺酮类喹诺酮类药物是抗菌药物类型中最具典型性的一种,其典型药理特点为患者体内的药物浓度与病原体的清除效果有相关性,因为喹诺酮类药物其PAE 值相对较长,在药物浓度及药物作用共同影响下,在安全性方面喹诺酮类药物的药物浓度同样与药物不良反应方面具有正相关性,因患者应用喹诺酮类药物浓度越高,则不良反应发生的几率及风险也相对越高,反应的症状更加明显,临床上喹诺酮类药物无法大剂量应用,常规氟喹诺酮类药物的给药方式是1～2 次/d,具体的给药时间需要根据喹诺酮类药物的半衰期、具体的PAE 值、给药时曲线下的面积以及最低抑菌浓度等指标进行综合判断［20］。

1.5 碳青霉烯类抗生素因为碳青霉烯类抗生素具有较强的不稳定性,因而当前所应用的多为半合成类型,包括帕尼培南、美罗培南、艾他培南等［21-23］。其中亚胺培南是第一代碳青霉抗生素,在降解后产生肾毒性,通过与肾脱氢肽酶(DHP)抑制剂联合应用能够降低其毒性［24］。美罗培南作为第二代碳青霉抗生素类型,能够单独使用,且对于中枢神经系统的安全性较高,强化了对于革兰阴性杆菌的作用。通过对细胞壁粘肽合成酶结合形成蛋白阻碍作用,从而使得细胞壁缺损,菌体膨胀后杀灭。临床多应用于革兰阴性病菌感染等多种感染症状,对于超广谱酶(ESBLs)菌株的治疗效果良好［25］。药物需要根据说明书及循证医学证据进行应用,厄他培南可应用于中度、中度细菌性感染,因半衰期较长,可1 次/d 给药,500～1000 mg/次。对于年龄较小体质量＜40 kg 的患者,则需要酌情减少,具体使用由医师科学配给［21］。

1.6 抗真菌类临床上应用最为广泛的高效抗真菌类型的药物包括氟胞嘧啶、多烯类、咗类等类型,均为对时间存在依赖类型的药物,其半衰期相对更长,PAE值更高,在应用氟康唑对真菌的感染进行治疗的过程中［22］,根据每日的用药状况进行定期服药,获得维持口服及肌内注射的良好疗效,氟胞嘧啶以不同给药方式实施,获得的效果具有差异性,通过每日静脉滴注固定频率能够获得相对理想的治疗效果,口服治疗时间稍长［23］。

1.7 其他类型常用的抗菌药物还包括以下几种。①克林霉素为主以及其他的林可霉素类药物等类型的糖苷类药物,其中克林霉素的体外抗菌活性较好,能够治疗敏感肺炎链球菌以及甲氧西林敏感金葡菌所产生的机体感染的情况,通过克林霉素能够对腹腔以及盆腔感染性疾病进行综合治疗［24］。药理性质分析的确定克林霉素为时间依赖型药物,其半衰期及PAE 值相对较短,患者需要定期治疗3～4 次。②糖肽类主要包括万古霉素,主要作为耐药G+菌严重感染的治疗药物,能够作为时间依赖类型的药物,半衰期时间持续为6～12 h,抗菌后效应相对较长,每间隔6～12 h 进行1 次静脉滴注［25］。磷霉素方类药物口服给药3 次/d,静脉滴注则6～12 h/次。

2 抗菌药物联合应用的给药时间

临床上常用的治疗方法为抗菌药物的联合应用,根据药敏实验结果及抗菌药物效应方法相综合,确定实际的治疗方案,抗菌药物的联合应用,需要保证实现高效及安全的目标,根据患者的实际病情状况,判断机体的耐受程度,分析免疫功能之后,选择合适的治疗方案,保证药物应用的科学性、有效性,保证药物应用的剂量合适以及疗程的适当［26］。在治疗过程中,联合应用PAE 后会出现协同性以及相加性的效果,因而需要将单药应用的剂量适当降低,或一定程度上将给药间隔时间延长,联合应用抗菌药物时,在完成药敏实验的基础上进行药合理性评价,通常状况下,联合用药的PAE 时间相对更长,因而需要将用药的剂量降低,同时延长用药的合理时间,如对于β-内酰胺类药物,因为β-内酰胺类抗菌药稳定性相对较高,为时间依赖性药物,浓度为最低抑菌浓度的3～5 倍时,处于饱和的杀菌作用［27］,维持浓度大于最低浓度时间是发挥其杀菌作用最优时间,此时药效更高,效果显著。β-内酰胺酶抑制剂与相应抗生素联合用药能有效对抗临床耐药性的产生,β-内酰胺类抗菌药用药1 d 后,血药浓度大于病原菌的最低抑菌浓度,抗菌后时效长,半衰期在2 h 以上的药物定期1 次/d 给药即可［28］。β-内酰胺酶抑制剂抑菌作用较弱,但可以抑制耐药菌株产生的β-内酰胺酶对青霉素类、头孢菌素类药物的破坏,与青霉素类、头孢菌素类药物联用,可使药物最低抑菌浓度大大降低,药效增加几倍甚至几十倍,使产酶菌株对药物恢复敏感。

在与氨基糖苷类药物联用是,适当将氨基糖苷类药物的日剂量降低,在进行磷霉素以及环丙沙星联用时,磷霉素对于金黄色葡萄球菌PAE 作用的效果更加显著,同时对于大肠埃希菌的依赖性更强,如果药物的浓度＞4 MIC 时,两药物的联合作用需要适当将给药的时间间隔延长,以避免药物的不良反应,对于临床治疗效果确切的药物,如氨基糖苷药物等与其他药物联用时,不良反应作用的程度较为严重,因而需要将药物的剂量降低一定程度,延长整体用药的时间间隔［29］。因为当前各类医院中普遍存在抗菌药物滥用的情况,随着近些年来的医疗条件水平的提升,滥用抗菌药物的情况相对减少,但部分地区仍然无法完全将这种情况禁止,根据研究显示,抗菌药物的选择需要结合抗菌药物的实际特性以及患者的身体情况,确定抗菌药物的谱系,参照抗菌药物的药动力及药效学进行科学合理的方案制定,以患者的身体情况为参考,包括患者的年龄、肝肾等脏器功能状态,确定抗菌药物的实际应用及可能产生的安全影响效果。对于病史相对漫长的患者需要选择适应的病原菌类型,结合耐药状态确定药物的类型,从而保证治疗的效果安全性最佳。抗菌药物是临床应用最为广泛的一种药物类型,能够显著抵抗各种感染情况,当前随着各种类型的抗菌药物及医药技术的逐渐成熟,抗菌药物对感染情况治疗更具针对性,但部分患者因为不遵守医嘱导致的自主用药的状况仍较为普遍［30］。部分医院中存在服药认知的误区,由此引发严峻的对于药物不合理的使用情况,使得体内细菌对于药物的敏感性增强,严重感染的患者抗生素的使用效果相对较差,因而导致细菌耐药性的强化以及耐药菌株传播严重,使得现代病谱改变。针对不同的抗菌药物其给药时间以及给药间隔的差异化,提供科学合理的用药治疗方案,以改善临床治疗的整体效果,能够降低药物的毒性及对药物的依赖性,降低医疗费用的负担。