邵静教授辨治老年眩晕经验*

王湘雨，张华敏，邵 静

(河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

邵静，教授，主任医师，国家级专家，第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，博士研究生导师，河南中医药大学第一附属医院老年病科副主任，从事临床医疗、科研、教学工作三十余年，擅长运用中西医治疗老年心、脑血管疾病，在老年眩晕病的诊治方面有独到见解。邵师先后主持承担了国家及省部级科研项目10余项，获科技成果奖8项，其中省部级二等奖2项，主编著作12部，在国家级学术期刊上发表学术论文112篇。眩晕多表现为晕眩感和失衡感，严重者发作时不能站立，伴恶心、呕吐、耳鸣、心慌、汗出等症状。老年眩晕是临床常见病、多发病，其病机复杂，涉及面广，治疗难度大。笔者跟师学习，收获良多，现将邵师辨证老年眩晕病经验做整理总结，以飨同道。

1 病因病机

《素问·至真要大论篇》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”提出眩晕由肝所主，《灵枢》篇又比较详细地描述了眩晕病因的多样化，跟气血亏虚、髓海不足、邪气侵袭等密切相关[1]。后世医家在临证中也提出了各自的观点。汉代张仲景首先提出痰饮致眩的观点；金元医家朱震亨在《丹溪心法·头眩》中也认为眩晕的发生跟“痰”息息相关；刘完素所著《素问玄机原病式·五运主病》云：“风火皆属阳……则为之旋转。”认为本病病机应以风火立论；明代张介宾的《景岳全书》则恰恰指出病痰火者占比较少，强调指出虚是眩晕的主要病因；清代叶天士补充强调瘀血也是眩晕的病因之一，《叶天士诊治大全》曰：“血络瘀阻，肝风上颠，症见头眩耳鸣……治从血络，宜祛瘀平肝。”以上各家虽对眩晕有了进一步认识，但究其基本病理变化仍不外乎虚实两端。眩晕是老年人群常见病、多发病，主要跟老年人气血不足，脏腑机能衰退的生理特点有关。《寿世青编》曰：“头目昏眩……皆老人之常也。”邵师认为：老年眩晕病在头窍，属肝所主，主因年老体弱，脏气虚衰，肝、脾、肾功能失常，一则致气血精髓生成不足，清窍失于濡养发病；二则致风火痰瘀等病理因素形成，扰乱清窍而发病。本病以脏腑气血虚衰为本，风火痰瘀为标；“虚”是该病的主要病机特点，贯穿本病始终；辨证以虚证或本虚标实为主。

2 辨治经验

邵师认为：辨治老年眩晕应先辨虚实缓急，再辨相关脏腑，循证治疗，泻实为标，补虚为本，注重预防调护。

2.1 急则治其标，清肝息风，化痰祛瘀

肝气郁结化火，气火暴升或肝肾阴亏，水不涵木，阴不制阳，肝阳化风上扰头目，发为眩晕；脾胃虚弱，失于健运，水湿内停，积聚生痰，清阳不升，浊阴不降，痰湿蒙蔽清窍，形成眩晕；跌扑外伤，瘀血积停，发为瘀血头晕。以上均为实证、标证、急证，宜先泻实，治以清肝息风、化痰祛瘀为主。本病基本病机为脏腑功能虚衰，此类证乃因虚致实，实中夹虚，以实为主，若单纯用清肝化痰活血的方法，虽短期内会取得一定效果，但并没有改变本虚的状况，如扬汤止沸，痰、火、瘀仍会不断形成，病情很快就会反复。故邵师治疗以清肝化痰行瘀为主，同时辅以补益对应脏腑之法，或待治疗效果显现后加予补虚固本。

2.2 缓则治其本，滋补肝肾，益气养血，补中健脾

肝为木脏，主要生理功能是藏血，生理特性是升、动、散；肾为先天之本，藏精生髓属水。肝肾阴虚，肾水不能涵木，肝阳上亢则发晕眩。肾精不足，髓海无以充养，亦发晕眩，眩晕由肝所主，而又肝肾同源，所以眩晕与肝肾关系密切；脾主运化，主生清，脾胃亏虚，或内生痰浊，或兼夹风火，或不生气血濡窍，病发晕眩。此类属虚证、本证、缓征，本病虚证居多，涉及肝、肾、脾3脏，但又以肝肾两虚为主。治宜滋补肝肾，益气养血，补中健脾，重在滋补肝肾。因“虚”贯穿本病始终，故邵师认为补虚法应出现在治疗全程，且应长期使用。

2.3 需配合化瘀通络之法

在辨治老年眩晕时，往往辨证准确，遣方合理，疗效却总不尽如人意，跟师发现，邵师在治疗本病时均加入化瘀之法，疗效倍增。总结分析发现眩晕的各证型均跟瘀有密切关系，风、火、痰、虚皆无例外，如痰湿眩晕证中痰湿之邪易黏滞血分致痰浊夹瘀，虚性眩晕中气血肾精不足易致血行不利，虚而夹瘀，瘀血眩晕中跌扑外伤致血停淤积。邵师认为：老年眩晕病程长、迁延难愈、久病均能致瘀入络，“虚”“瘀”是老年眩晕的特点，在治疗中需加化瘀行血之品方能事半功倍。

2.4 注重调摄，预防传变

调摄的目的主要是预防眩晕的发生和保障后期康复，邵师认为：注重调摄除了调节饮食、注重劳逸结合外，最重要的是心理疏导。现代社会生活节奏快，老年人心理孤独，情志不遂，肝气郁结，易发眩晕；眩晕反复发作，易给老年人造成失眠多梦、急躁易怒及心理恐惧等，又易加重或诱发眩晕。所以积极的心理疏导非常重要。预防传变主要有两个方面：一是预防随着病情的进展，出现多个证候并存，或者不同证候之间发生转变；二是“眩晕乃中风之渐”，要积极预防，警惕发生中风。

3 自拟固本定眩汤方解析

邵师自拟固本定眩汤治疗本病，经临床反复验证，疗效确切。药物组成：天麻15 g，法半夏15 g，钩藤20 g，白术15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，白芍15 g，酒萸肉15 g，佛手15 g，川芎15 g，龙骨15 g，牡蛎15 g，甘草片6 g。天麻味甘，性平，归肝经，息风止痉，平肝潜阳，不论虚证、实证皆可运用，是公认治疗眩晕的主要药物；钩藤清热平肝，息风定惊。两药息肝风，平肝阳，相须为用，止晕定眩，共为君药。法半夏化痰燥湿，可治疗风痰所导致的眩晕；白术健脾益气，燥湿利水，治痰饮眩悸；白术、法半夏与天麻相伍可平上扰之风痰以止眩晕；龙骨、牡蛎为重镇固涩之药，能镇惊安神，平肝潜阳，两药常同时使用，助天麻、钩藤以治肝阳风动之头晕目眩。四药相合为臣，化痰利饮，镇肝潜阳，协君药共奏定眩止晕之效。女贞子、墨旱莲两药相伍成方二至丸，主补益肝肾，滋阴养血，以治肝肾阴虚之眩晕耳鸣；白芍养血调经，平抑肝阳而止眩晕；酒萸肉补肝肾，涩精气，以定眩晕；佛手疏肝行气，化痰燥湿；川芎理气祛风，化瘀止痛，能活血又能补肝血之虚，共为佐药。甘草片调和诸药，为使药。诸药相伍，补肝肾、填精髓、行气血以固本定眩。

研究表明：天麻素作为天麻的主要有效化学成分，具有抗眩晕、降血压、保护神经细胞等药理作用，还能治疗耳聋耳鸣[2]；钩藤中主要的生物碱成分能降血压，并且对脑缺血损伤有保护作用[3]；半夏有明显的祛痰、止吐、降血脂及镇静催眠的作用[4]；白术具有改善水液和脂代谢水平，改善记忆力等作用[5]；龙骨和牡蛎具有镇静、抗惊厥作用[6]；女贞子、墨旱莲均有保肝、抗氧化、增强免疫力的作用，其中女贞子还能降血脂、降血糖[7-8]；白芍具有保肝作用，还能抗炎、镇痛镇静、提高记忆力[9]；山萸肉具有降糖、抗肿瘤、抗衰老、增强机体免疫力的作用[10]；川芎中的有效成分具有抑制血管收缩，改善脑缺血的功效，还可通过抑制血小板体内外聚集，降低全血高切黏度，起到改善血流动力学的作用[11]。

4 临证化裁

若平时易感冒，时时汗出，当重用黄芪，加防风、浮小麦、芡实、麻黄根益气固表敛汗；若兼见神疲乏力，少气懒言，加党参、茯苓等益气健脾；若心悸怔忡，少寐健忘者，可加酸枣仁、茯神、合欢皮养心安神；若眩晕剧烈，同时伴呕吐、呃逆者，加旋覆花、代赭石、姜竹茹等降逆止呃；若脘闷纳呆，加砂仁、白豆蔻等芳香和胃；若阴虚火旺，症见五心烦热、烘热汗出、舌红少苔、脉细数者，可选加鳖甲、龟板、知母、黄柏、牡丹皮、地骨皮等养阴清热；症见肝气郁结者，加柴胡、郁金、川楝子，柴胡、郁金行气解郁，川楝子疏肝行气止痛；若见目赤口苦、烦躁易怒等肝火上炎者，加龙胆草、牡丹皮、夏枯草、栀子、菊花清肝泻火；若见肝阳上亢偏甚，出现头目胀痛、耳鸣、失眠多梦者，加磁石、石决明、磁石平肝潜阳、重镇安神、聪耳明目，石决明平肝清热、明目止眩；若肝肾阴虚偏甚，出现目涩耳鸣、舌红少苔、脉弦细数者，可加枸杞子、何首乌、生地黄；若目赤、便秘者，加大黄、芦荟以通腑泻热；若手足震颤、麻木者，加全蝎、蜈蚣镇肝息风，清热止痉；症见瘀血明显者，加赤芍、桃仁、红花活血化瘀。

5 病案举例

患者，女，81岁，2019年8月9日初诊。主诉：头晕头疼1年余，加重1个月。患者5年前因血压偏高开始出现偶发眩晕、耳鸣、眼花症状，曾服用过降压药物，但未系统治疗。1年前，头晕头疼症状加重，视物旋转，恶心心慌，手脚冰凉，当地医院住院治疗，诊为高血压病、脑梗死，经治疗症状好转，出院后头晕头疼间断发作，1个月前因劳倦而头晕、头痛症状加重，前来就诊。症见：头晕、头痛，昏蒙，耳鸣，恶心纳差，烦躁口苦，双目干涩，视力模糊，疲倦乏力，大便干。否认糖尿病、冠心病病史。血压：155/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，精神欠佳，形体肥胖，舌质暗红，舌面瘀斑，苔黄厚腻，脉弦细数。颅脑CT显示：陈旧性脑梗死。实验室检查：总胆固醇7.21 mmol/L，三酰甘油4.05 mmol/L。西医诊断：原发性高血压。中医诊断：眩晕，证属痰湿中阻、肝火上扰。治宜清肝息风，健脾燥湿，滋养肝肾。方予固本定眩汤加减，处方：法半夏15 g，白术15 g，天麻15 g，菊花15 g，川芎15 g，党参15 g，佛手15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，白芍15 g，酒萸肉15 g，龙骨15 g，牡蛎15 g，龙胆草10 g，决明子20 g，钩藤15 g，芦荟5 g，甘草片6 g。7剂，每日1剂，水煎400 mL，早晚两次空腹温服。8月17日二诊：头晕头痛症状较前减轻，口干口苦症状基本消失，余症状均有好转，近日汗出量多，血压130/80 mmHg，精神转好，舌质暗，苔黄腻，脉细数。上方去菊花、芦荟，加麻黄根15 g、浮小麦30 g、黄芪15 g。7剂，煎服方法同前。8月25日三诊：头晕头疼等症状明显好转，汗出较前减少，诉偶有恶心，呃逆。守上方，去麻黄根，加旋覆花(包)9 g。7 剂，煎服方法同前。9月1号四诊：诸症状基本消失，病情基本稳定。三诊方继服7剂，嘱以饮食调摄事宜，随访眩晕未再发作。

按 患者年老体衰，脏气不足，肝肾阴虚，阴不制阳，阳亢化风，故于5年前出现阳亢眩晕及耳鸣、眼花症状，因未系统治疗，久病体虚更甚。脾胃虚弱，一则气血生化不足；二则失于健运，痰浊内生，郁久化热，合于风阳，扰乱清空。此乃以肝肾脾虚为本、风阳夹痰为标的本虚标实之眩晕。肝肾阴虚，气血不足，则见双目干涩，视力模糊，耳鸣，疲倦乏力，劳倦后眩晕加重；痰浊内阻，则见形体肥胖，头眼昏蒙，恶心纳差；火盛阴伤，则见烦躁口苦，大便干结；久病瘀阻，则见舌面瘀斑，舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦细数。就诊时处于标实为主阶段，标实为急，诊为眩晕痰湿中阻、肝火上扰型，急则治其标，以清肝息风、化痰燥湿泻实为主，辅以滋补肝、脾、肾，给予固本定眩汤加党参、菊花、龙胆草、决明子、芦荟。天麻、钩藤合用平肝息风，止晕定眩；法半夏、白术燥湿化痰；龙骨、牡蛎镇惊安神，平肝潜阳，助天麻、钩藤定眩止晕；女贞子、墨旱莲、白芍、酒萸肉补益肝肾，填精生髓；佛手疏肝行气；川芎祛风化瘀，治久病之气滞血瘀；党参补气健脾；龙胆草、菊花清泻肝火；决明子平肝潜阳；芦荟泻热通腑；甘草片为调和诸药。诸药合用，共奏去火息风、消痰化瘀、补益肝肾、止眩晕之效。二诊时症状减轻，血压趋向平稳，风阳热象已减，本虚症状渐显，见汗出量多。此阶段病情趋于稳定，治宜标本兼顾，酌减清肝泻热之品，去菊花、芦荟，加黄芪、麻黄根、浮小麦补气固表敛汗。三诊时自汗症状好转，诸症俱已明显好转，患者脾胃虚弱，气机不调，出现恶心、呃逆症状，方去麻黄根加旋覆花降逆止呃。四诊时诸症已平，此属本虚阶段，缓以治本，配以饮食调摄，徐图久治，以期阴平阳秘，症无复起。