中医药治疗糖尿病周围血管病变研究进展*

朱咏梅，张田宁，方朝晖，田千慧，贾学锋，杨 洁，牛 阳，汪 龙，赵小燕，邵丽丽，项 旭

(1.安徽省第二人民医院，安徽 合肥 230041； 2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)

糖尿病周围血管病变(peripheral vascular disease，PVD)系长期糖尿病患者以下肢外周大、中、小动脉血管粥样病变为主的一种慢性并发症，临床可出现下肢皮肤干燥，肢体麻木发凉、酸胀、静息痛，间歇性跛行等症状，后期严重者可出现患肢糖尿病性肢端干性坏疽[1]。该病的发生多与血糖控制不稳、糖尿病的病程及早期防治忽略等相关。目前西医学对糖尿病周围血管病变发病机制的认识仍未完全明确，较多认为其发生可能与自身免疫功能、血流动力学改变、代谢紊乱、遗传因素等及多因素相互作用有关。对于该病的治疗，西医尚缺乏系统性治疗方案，临床多采用控制血糖、稳定血压及改善微循环等对症基础方案调节，但治疗效果不尽理想。调查研究[1-2]发现：一些发病而未行下肢血运重建的严重肢体缺血患者每年需行截肢术治疗的发生率将近10%，临床致残率较高。近年来众多研究结果和临床经验证实：采用中医药干预治疗糖尿病血管病变可取得较好疗效。笔者检索2014—2018年中国知网医学数据库(CNKI)、万方数据库公开发表于国内的医学期刊及文献资料如学术报告、学位、会议论文集等，选择关于中医药治疗糖尿病周围血管病变的临床研究文献，予以分类归纳，将近几年中医药临床治疗PVD的研究进展综述如下。

1 中医学病名

中医学古籍中没有直接对应PVD病名的论述，根据该病临床典型症状如痛、麻、凉、乏、重及消渴病的表现，可在中医学文献中发现相关论述，将其多归为“脉痹”“血痹”“脱疽”等范畴，其中症状无破溃命名为“脉痹”，已溃命名为“脱”“痈疽”。由于该病多在消渴病长期病变基础上进展而来，故其具有特殊性。“脉痹”一词最早见于《素问·痹论篇》第四十三的“风寒湿三气杂至，合而为痹”，根据邪气致病的季节与对应部位的不同，将痹证分为筋痹、脉痹、肌痹、骨痹、皮痹，其中“以夏遇此者为脉痹”[3]。“脱疽”的记载最早见于《灵枢·痈疽篇》，书曰：、“发于足趾，名脱痈。”[4]对于糖尿病与脱疽关系的论述，最早见于宋代窦汉卿的《窦氏外科全书·卷二·附甲背发说》[5]，书曰：“甲背发，此症由消渴之症发于手足指，名曰脱疽。”故此后临床多延用“脉痹”“脱疽”为PVD的中医学病名。

2 中医病因病机

由PVD的中医学病名来源可知，对该病中医病因病机的总结也多从“消渴病”“脉痹”“脱疽”等方面论述。外因概括多为风、寒、湿、热毒邪侵袭；内因多为正气不足、脏腑阴阳失调及饮食失节导致虚、邪、瘀相互影响，引起疾病发生发展。《灵枢·刺节真邪》[4]曰：“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理，其入深……搏于脉中，则为血闭不通。”沈金鳌在《杂病源流犀烛》[6]中言：“风寒湿三气犯其经络之阴而成痹也……入于血，则凝而不流为脉痹。”《诸病源候论》[7]卷三十二载:“疽者，五脏不调所生也……若喜怒不测，饮食不节，阴阳不和，则五脏不调，营卫虚寒，腠理则开，寒客经络之间，经络为寒流所折，则营卫稽留于脉……营血得寒则涩而不行，卫气从之与寒相搏，亦壅遏不通……故积聚成疽……发于足趾，名曰脱疽。”以上既阐释了该病的危险因素，又初步论述了其致病的病机。 针对PVD的中医学病机，古代医家多围绕气阴两虚、外邪痹阻、血瘀痰阻3个方面来论述。《诸病源候论》[8]详细阐述“脉痹”的病机曰：“脉痹，则血凝不流。”又曰：“经脉所行，皆起于手足，虚劳则血气衰损，不能温其四肢，故四肢逆冷也。”张景岳在《大宝论》中言：“生化之权，皆由阳气。”又云：“阳常不足，阴本无余。”认为该病多由阳虚为始，阴阳俱虚、痰湿互结为其基本病变。消渴日久，累及肝、脾、肾3脏，脾气不足，肾阳衰微，肝失疏泄，气虚无力推血，血停为瘀，气滞、血瘀相互胶着，阻于经络，阳气无通达布散之力，则见四肢失去温养，麻、木、冷、痛之症频发。现代中医学者[9]通过研究指出PVD是消渴病的变证，基本病机多为气阴两虚、瘀血阻络，因久病必瘀所致。王鹏飞[10]认为血凝为瘀，湿凝为痰，消渴日久导致痰瘀互结、闭阻经络，气血运行受阻，从而发病。综上所述，PVD病机为气阴两虚、外邪痹阻、血瘀痰阻。

3 中医药疗法

3.1 中药汤剂

中药汤剂是中医学特色治法，临床运用普遍，研究较为深入，且疗效肯定。屈信慧等[11]采用活血解毒汤治疗老年糖尿病周围血管病变患者30例，发现该方可以改善患者的临床症状，降低患者血清CRP水平，改善血流动力学指标，其机制可能与该方能减轻血管炎性反应、改善血流动力学有关。刘佳等[12]对糖尿病周围血管病变的中医学病机进行探讨，辨证其为脾气亏虚来治疗，采用自创脉通方防治糖尿病周围血管病变，取得了满意疗效。黄亚莲[13]、王立强等[14]均采用温阳祛风活血法组方治疗PVD，分别观察患者治疗前后的踝肱指数、足背血流量、脂蛋白胆固醇、血流动力学、踝壁脉搏传导速度等指标，发现其均得到改善，表明该疗法治疗早期糖尿病周围血管病变疗效较好。郑晓东[2]在常规西药治疗基础上加用中药口服，通过养阴活血通络法治疗PVD，发现其可以有效改善患者股动脉、腘动脉、足背动脉血流速度，降低血清IL-6、TNF-α、CRP水平，改善血管炎症状态，临床疗效明显。袁全军[15]、徐瑞颜等[16]分别采用益气化痰汤加减治疗PVD患者，结果发现该方具有益气健脾、化痰祛瘀的功效，可以明显改善患者临床症状和肱踝指数。董芳等[17]采用补阳还五汤配合复荣通脉胶囊治疗PVD患者，结果发现该疗法可化瘀通脉，理气活血，有效改善临床症状及生化指标，且无不良反应发生，效果显著。王华等[18]观察黄连温胆汤合四妙勇安汤对糖尿病下肢血管病变相关因素的影响，结果发现该疗法有良好疗效，可降低血糖、血压，调节血脂紊乱，改善肾功能指标，显著降低患者血清胱抑素水平，改善动脉粥样硬化及踝肱指数，降低体质量指数，改善临床症状。王黎等[19]采用黄芪桂枝五物汤加减治疗下肢血管病变阳虚血虚型患者36例，结果提示该疗法安全有效，且毒副作用较少，可以有效缓解患者症状、体征，改善患者生活状态。

由此可见，中药汤剂仍是临床经典用法。众多医家“观其脉证，随证治之”，以不同的临床治疗方式取得了较为满意的疗效。

3.2 中成药

中成药的应用给临床带来便捷，并发挥出一定的优势疗效。吕树泉等[20]单纯采用复荣通脉胶囊治疗PVD患者32例，有效率为87.5%，患者间歇性跛行、静息痛及足部冷凉感症状改善明显，临床症状总积分降低。近来，吕树泉等[21]再次运用复荣通脉胶囊联合贝前列素钠片治疗50例PVD患者，发现患者临床症状、踝肱指数、血脂、纤维蛋白原也均能得到明显改善。杨宏伟[22]采用中成药血脂康联合西洛他唑治疗糖尿病周围血管病变患者44例，结果提示该药可以明显改善患者临床症状和下肢血液循环。曹亮[23]采用三七水蛭散治疗糖尿病周围血管病变患者30例，发现该药具有与西药西洛他唑可以改善循环、缓解临床症状相同的功效。中成药以应用省时、存储方便为优点，但也因药物组成、剂量加减受限，使得其临床运用仍较偏少，且观察样本数、疗效评价标准及理论基础不足，仍需深入研究、发展。

3.3 中药注射液

中药注射液治疗PVD以作用迅速、可靠为其特有优势，临床运用广泛。马红娥[24]采用黄芪注射液联合西洛他唑治疗PVD患者30例，结果提示该法可显著改善患者下肢血管动脉硬化程度，有助于提高临床疗效。李江雄[25]观察丹红注射液联合前列地尔治疗2型糖尿病下肢血管病变的临床疗效，结果表明该疗法有较好疗效，可明显改善临床症状，提升踝肱指数和足背动脉流速等，避免血管病变进一步发展。邹伟辉等[26]采用舒血宁注射液联合前列地尔注射液治疗68例PVD患者，结果发现治疗后，患者股动脉、腘动脉、足背动脉管径及血流速度均明显改善，治疗的效果十分安全有效。郝艳[27]在常规降糖治疗基础上加用瑞舒伐他汀钙联合丹红注射液治疗PVD患者36例，发现该疗法可有效扩张患肢血管，疗效显著。

中药注射液的使用一方面因其疗效及技术的优势，临床运用尚可；另一方面也因注射给药、老年人排斥输液心理及对症用药尚不规范等原因，目前仍在进一步深入研究。

3.4 其他中医治疗方法

卢绮韵等[28]在常规降糖、降压、降脂及饮食运动治疗基础上加用糖痹外洗方(乳香、没药、忍冬藤、伸筋草等组成)煎液沐足，治疗后，有效率为93.3%，患者下肢疼痛、麻木、感觉异常、间歇性跛行等症状均有效改善，炎症因子IL-6、CRP水平明显降低，患者生活质量明显提高。罗玉等[29]采用中药足浴方法治疗PVD 患者30例，与常规调节血糖药物治疗作对比，结果提示治疗组有效率为93.3%，明显高于对照组的80.0%，表明中药治疗可以有效缓解临床症状。徐瑞颜等[30]采用大黄、桂枝、黄柏、川椒、川芍等中药组成养阴通络方外洗治疗PVD患者60例，结果发现该疗法能有效改善患者症状、肱踝指数、下肢神经传导速度、痛温觉及振动觉，外用复方安全可靠。刘晋[31]采用通络养阴汤配伍黄芪、葛根、丹参等组成穴位贴敷方，贴敷于肾俞、环跳、足三里等穴位进行治疗，结果提示患者患肢足背动脉血流、踝肱指数明显提高。徐文琦[32]采用针刺夹脊穴以改善脱疽患者静息痛、冷感等症状，取得了较好疗效。

以上诸类熏洗、敷贴、针灸等疗法的运用虽均报道有效，但多为个案观察，且选取样本量较少，疗效判定标准不一，理论基础尚待完善，仍需规范化的临床诊治方案确认。

4 讨 论

目前中医学对PVD定义、病因病机、诊断及辨证论治的阐述仍以消渴病的相关理论为参照，即PVD病位在脉，病性属本虚标实，基本病理特点为血脉痹阻，病机系气血阴阳虚损、血瘀、湿毒、痰浊损伤脉络，为虚实夹杂之证。针对该病的治疗，越来越多的学者也开展了不同的中医药治疗方案研究，如采用单纯中药汤剂、中成药、中药针剂、外用洗剂、中药贴敷等多种形式治疗，并取得一定进展。笔者总结认为：该病治法核心多以益气通络、活血化瘀为原则，调理脏腑，改善肢体循环、缓解痛、凉、麻等症状，标本兼治。从以上不同学者的辨证分型和论治研究中可以看出目前的中医治疗方法仍以中药汤剂的运用为主。虽然治疗方法多样，但也存在以下问题：①缺乏针对该病独立、统一的中医系统诊治指南方案；②治疗方法多样，疗程长短不一，且疗效判定标准各异，多局限于小样本的临床观察；③缺乏对中药方剂作用靶点的相关分子学及实验研究，缺乏一定的有力科学依据；④作用机制不明确，欠缺相关中药方剂的安全性评估，可能限制中医药治疗的深入开展。因此，为科学、系统、有力地促进该项研究，可从以下方面改进：①加强古文献及现代相关医学资料的收集整理，建立该病独立规范诊治指南；②多院联合，建立大样本、多中心临床数据，完善流行病学调查，提供循证学依据；③同步开展中药方剂的实验研究，提供有力科学依据；④发挥现代先进科学技术，明确中医药作用机制，探索有效治疗靶点、作用通路，切实促进临床运用。