马素平教授从“脾胃虚则九窍不通”论治肝硬化腹水*

贾 攀，付 莉

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450000; 2.郑州澍青医学高等专科学校，河南 郑州 450064)

马素平教授，主任医师，第五批全国名老中医药专家学术经验继承人，硕士研究生导师，从事中医药防治慢性肝病20余年，对肝硬化腹水的治疗具有丰富的临床经验。腹水是肝硬化进展的重要标志，一旦出现腹水，标志着肝硬化进入失代偿期状态。约50%的肝硬化患者10年并发腹水，腹水形成的肝硬化患者多预后不良，其1年病死率为15%，5年病死率为 44%～85%[1]。西医学认为：肝硬化腹水形成是与门静脉压增高、血浆胶体渗透压降低、雌激素灭活功能减弱、有效循环血容量不足反射性引起水钠潴留等多种因素相关。治疗以控制原发病、利尿、限制水钠摄入、输注白蛋白或血浆提高胶体渗透压为主。难治性腹水常采用腹水引流、腹水浓缩回输、经颈静脉门体分流术、肝移植等方法[2-4]。经上述治疗，多数患者症状可得到有效控制，但部分患者腹水易反复发作，而中医药在治疗本病方面具有一定优势。笔者有幸承袭马素平教授学术思想，现将马教授运用“脾胃虚则九窍不通”治疗肝硬化腹水的经验介绍于下，以飨同道。

1 脾胃虚则九窍不通的渊源

“脾胃虚则九窍不通论”首载于《脾胃论》，是“金元四大家”之一李东垣“脾胃元气论”的学术观点之一。窍，即“窟窿”“孔洞”，为人体与外界相通的通道，中医学对人体孔窍的叙述有“窍”“九窍”“七窍”“苗窍”“空窍”“下窍”等名称。九窍最早记载于《内经》，指人体的目、耳、口、鼻、前阴、后阴。李东垣《脾胃论》认为九窍并非局限于五脏所属之九窍，而是以“九窍”统括遍布机体上、下、内、外、经络、脏腑、四肢百骸的机窍。《素问·生气通天论篇》[5-7]曰：“天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五脏十二节，皆通乎天气。”九窍既是阳道，又为阴道，即九窍之通利，既需要阴液滋养濡润，人之九窍需浊阴之润，乃得通利之；浊阴为液，液体皆具有流通之性，脉络、孔窍、脏腑间皆为其流通之道，九窍即浊阴流通于体外之道。同时又需要阳气之推动运化，阴液的输布转化及排泄均需依赖气的运动。因此脾胃对于九窍通利具有重要作用，脾胃为“后天之本”，为气血生化之源，其运化水谷精微化生阴液滋养濡润诸窍，脾胃之气为推动气血运行，促进窍道通利的动力[8-10]。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中强调：“胃者十二经之源，水谷之海也，平则万化安，病则万化危。”气血津液的运行需要脾胃之气的推动运化，若脾虚不能运化，湿聚成痰，痰饮内停，则窍道阻滞不通，且脾虚则无力升清，诸窍失清气所养，渐至不利矣，正如《脾胃论·阴病治阳阳病治阴》曰：“五脏不和，九窍不通，皆阳气不足，阴气有余，故曰阳不胜其阴。”《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中亦云：“胃者，行清气于上，即地之阳气也，积阳成天，曰清阳出上窍，曰清阳实四肢，曰清阳发腠理者也。脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利。”总而言之，九窍之通利有赖于胃阳之动，脾阴之静，称之“阳动阴化”，正如《脾胃论·脾胃胜衰论》[11-12]曰：“诸阳气根于阴血中，阴血受火邪则阴盛，阴盛则上乘阳分，而阳道不行，无生发升腾之气也。夫阳气走空窍者也，阴气附形质者也，如阴气附于土，阳气升于天，则各安其分也。”

2 九窍不通乃肝硬化腹水形成的重要原因

肝硬化腹水属中医学“鼓胀”范畴，在古医籍中又称“单腹胀”“臌”“蜘蛛蛊”等，为“风、痨、鼓、膈”四大顽证之一，治疗上较为棘手，历代医家对本病的防治十分重视[13]。金代医家李杲是“补土派”的创始人，倡导“人以胃气为本”“内伤脾胃，百病由生”等学术观点，马素平教授运用李杲“脾胃虚则九窍不通”来探讨中医药对鼓胀的防治。九窍的功能在于它是体内外物质、气机等出入的枢纽，通过正常的开阖调控脏腑。九窍之中，鼻为肺之窍，舌为心之窍，目为肝之窍，口为脾之窍，耳为肾之窍，前后二阴为肾所主，《脾胃论·阴病治阳阳病治阴》中曰： “九窍不通，随各窍之病。”诸窍若开阖失度，则影响人体物质变换，气机运行、信息交流[3]。如前阴窍道不通，导致小便不利、癃闭、腹胀等症，若皮毛肌腠窍道不通，肺失宣降，气机不调，水液内停，亦可致小便不利、无汗、水肿等症，且经络亦属九窍范畴，经络窍道不通致使气机郁滞、血脉瘀阻；同时气、血、水也常相因为病，气滞则血瘀，血不利而为水，水阻则气滞，气滞、血瘀、水停于腹中致使腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露，形成鼓胀[14]。

九窍之通利与五脏之功能皆有关系，但其中以脾胃为枢机和基础。《素问·厥论篇》记载：“前阴者，宗筋所聚，太阴、阳明之所合也。”肾司二阴，脾、肾两脏共同维持前阴的排泄功能；肺为水之上源主行水，合皮毛，主通调水道；心主血脉，肝主疏泄，疏通、畅达全身气机，进而促进经血津液的运行输布及脾胃之气的升降。李东垣认为：九窍乃脾胃之所主，脾胃健运，升则上输心肺，降则下归肝肾，使气机有序升降。如《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》记载：“五脏外有所主，内无所受。谓无所受盛，而外主皮毛、血脉、肌肉、筋骨及各空窍是也；若胃气一虚，脾无所禀受，则四脏及经络皆病。况脾全借胃土平和，则有所受而生荣，周身四脏皆旺，十二神守职，皮毛固密，筋骨柔和，九窍通利，外邪不能侮也。”因此，马素平教授认为肝硬化腹水主要因感受邪毒、酒食不节、情志不调或黄疸、胁痛等他病续发，单独致病或多因素共同致病，导致脏腑失和，气滞血瘀痰凝形成肝积为原发病，肝积进一步进展致使脏腑功能失调加重，三焦气化失常，窍道不通，气、血、水互结积于腹中形成鼓胀。本病病位在肝，与脾、肾相关，且涉及肺与三焦。其中以脾为枢机，脾主运化水液，脾气吸收、传输水精，且在水液的代谢过程中起枢转作用，水液的上腾下达，均有赖于脾气的枢转，因此肺为水之上源，肾为水之下源，而脾居中焦，为水液升降输布的枢纽；另一方面脾主运化食物，脾气促进食物的消化吸收并传输其精微，化生精、气、血、津液，内养五脏六腑，外养四肢百骸、皮毛肌肉。脾胃运化传输的水谷精微与现代医学中白蛋白功能相似，脾胃虚可致水谷精微生成不足，人体营养不良则白蛋白水平降低，血浆胶体渗透压降低导致毛细血管内液体漏入腹腔形成腹水。因此马教授认为肝硬化腹水的治疗应注重宣肺气、健脾胃、利尿通腑，即开魄门、转枢机、洁净腑。而健脾胃为基础，是治疗的中心环节，鼓胀责之于脾者，因脾不能化生气血，输布精微以濡养脏腑，土败则水湿泛溢，停聚腹中，由此可见脾胃之气充足，乃九窍得通的关键。因此强调转枢机在治疗鼓胀中的重要作用即是与“脾胃虚则九窍不通”这一理论相通。

3 补益脾胃、通窍利水是肝硬化腹水的重要治则

补益脾胃或调理脾胃为李东垣治疗九窍病证的基本治则。如《脾胃论·脾胃虚实传变论》所述：“九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气乃能通利。”且《脾胃论·脾胃虚实传变论》提出：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，元气亦不能充而诸病之所由生也。”基于李杲所提出的基本治则，马素平教授提出在治疗方面当以“补脾胃”之气为基础，兼有虚寒者“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。《内经》曰：“劳者温之，损者温之。”又云：“温能除大热，大忌苦寒之药损其脾胃。”故临床常用治法有补气升阳、温中健脾、健脾燥湿、温胃散寒等，常以四君子汤、五苓散、补中益气汤、黄芪人参汤等加减。同时肝硬化腹水是本虚标实之证，视病邪兼夹之不同，兼施以活血、散结、清热、通络、散寒等法辅之。所定方药乃常道也，如变则更之，如脾胃气虚明显者，常选用人参、党参、白术、茯苓、山药等药；偏于脾胃阳虚者，用干姜、桂枝等；如唇色紫褐，大便色黑，肌肤甲错等血瘀重者，加用泽兰、水红花子、益母草、川牛膝等；如腹胀、水肿、小便赤涩等水湿重者，加茯苓、泽泻、大腹皮、白茅根等通利前阴窍道之药物；如脘腹痞闷胀满，大便不通等气滞重者，加枳实、木香、厚朴、大黄、芒硝等通利后阴窍道之药物；如兼有胸闷喘促、不能平卧等肺气郁闭者，加用桔梗、牛蒡子、苦杏仁、桑白皮、升麻、白茅根等通利鼻窍、皮毛窍道之药物[15]。且治疗应根据病之标本缓急，酌情治之，如《脾胃论》中亦记载：“按《内经》标本论：大小便不利，无问标本，先利大小便。”又云：“在下者，引而竭之，亦是先利小便也。”体现了急则治标，缓则治本，不可拘泥于一法的治疗原则[16]。同时马教授强调饮食及生活调摄是防治肝硬化腹水复发的关键，注意饮食营养及寒温适中，避免损伤脾胃，如《脾胃论· 脾胃损在调饮食适寒温》记载：“若饮食，热无灼灼，寒无怆怆，寒温适中，故气将持，乃不致邪僻。”同时当注意劳逸结合，避免劳累，病情较重时当卧床休息，如《素问·五藏生成篇》所言：“人卧血归于肝。”腹水较多者可取半卧位；避免饮酒过度，病后应忌酒及坚硬粗糙食物，腹水期应忌盐；宜调畅情志，安心静养，避免郁怒伤肝，并注意保暖，避免反复感邪。

4 病案举例

患者，女，56岁。2018年6月12日初诊。主诉：间断腹大胀满1年余，加重半个月。刻下症：腹大胀满拒按，双下肢水肿，胸闷，口干口苦，渴不欲饮，乏力，纳差，小便量少，大便时溏，1 d 1 次，小便量每天1 000 mL左右；舌质淡，苔白厚，脉沉弦。既往乙肝肝硬化病史，现服恩替卡韦抗病毒。辅助检查：肝功能：TBIL 63 mol/L、ALB 26 g/ L、ALT 75 U/L、AST 67 U/L。彩超：肝硬化、脾大、腹水(下腹部水深105 mm)。西医诊断：肝炎肝硬化(乙型、失代偿期、活动性)。中医诊断：鼓胀，证属脾虚水停证。治宜补益脾胃，通窍利水。给予中药汤剂口服，处方：黄芪30 g，党参15 g，生白术30 g，茯苓15 g，醋柴胡6 g，炒白芍15 g，牡蛎30 g，炒枳实12 g，姜厚朴10 g，鸡内金15 g，大腹皮30 g，泽兰12 g，防己10 g，车前子15 g，薏苡仁30 g，炙甘草6 g。7 剂，1 d 1剂，水煎分早、晚2次温服。2018年6月19日，二诊。腹大胀满、双下肢水肿减轻，口干口苦减轻，仍胸闷、乏力，纳食稍改善，大便质软，1 d 1～2 次，小便量较前增加，每天 2000 mL左右。舌质淡，苔白厚，脉弦细。上方加桔梗10 g，7 剂。2018年6月26日，三诊。患者腹胀缓解，微觉口苦，无明显双下肢水肿，乏力明显改善，食欲可，大便调，小便量每天3 000 mL左右。舌质淡，苔白稍厚，脉弦细。上方去防己、车前子，加鳖甲9 g、土鳖虫6 g。7 剂。

按 患者素体正气亏虚，摄生不慎，感受湿热疫毒之邪，长期损伤肝络，引起肝络气机郁滞，肝气乘脾，脾气亏虚，运化失职，终致气、血、水互结，停聚中焦，发为鼓胀。患者腹大胀满拒按，双下肢水肿，胸闷，乏力，纳差，小便量少，大便时溏，舌质淡，苔白厚，脉沉弦，一派肝气失于调达，肝气乘脾，致中焦脾胃虚弱，气滞水停、水湿壅盛之象。故治疗以补益脾胃、通窍利水为法。方选导师马素平教授经验方益气活血利水方加减[17]，方中选用黄芪健脾益气为君药；党参、白术补中健脾、牡蛎活血软坚共为臣药；佐以茯苓、薏苡仁、大腹皮、泽兰、防己、车前子健脾利水消肿；枳实、厚朴、鸡内金化痰消积；醋柴胡、炒白芍疏肝柔肝引诸药归肝经；炙甘草调和诸药共为使药。此方以健运脾胃为基础，增强脾胃枢转作用，促进水液运化排泄。二诊，腹胀、水肿减轻，仍胸闷、乏力，故在转枢机、洁净腑之力上加用开魄门之药物桔梗，以开宣肺气，本方即通过健脾增强脾气的枢转之力，促进水液的上腾下达，上通鼻窍、皮毛之窍、下通前阴、后阴之窍以治疗鼓胀。三诊，症状明显改善，水湿之邪已减大半。穷寇莫追，以防伤正，故去防己、车前子，加鳖甲、土蟞虫软坚散结消痞，长期维持治疗防治肝硬化进展。1个月后复查彩超，未见明显腹腔积液，坚持服用6个月，肝功能指标基本正常，B超提示未见腹腔积液，无腹胀等自觉症状。

5 小 结

部分患者腹水难以控制，反复发作，中医药在治疗本病方面具有历史悠久、疗效独特的特点，可以作为肝硬化腹水综合治疗的一部分。导师马素平教授认为本病根本病机在于脾胃虚弱，终致气血水湿结于腹中而成，临床遵“脾胃元气论”理论要旨，以补益脾胃，通窍利水为治则，并强调重视饮食及生活调摄，收效显著。