舒芬太尼对瑞芬太尼复合全麻患者苏醒期血流动力学的影响

谭志林

全麻指的是经呼吸道吸入、静注或肌内注射麻醉药物,暂时抑制中枢神经系统,使得患者肌肉松弛状态良好,保障手术安全。瑞芬太尼多用于全麻诱导,也可在麻醉过程中发挥辅助镇痛作用,给药后见效快,维持时间短,其镇痛作用剂量相关性明显,但该药物在临床应用时可使患者出现恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应；此外,瑞芬太尼单独使用可使患者血流动力学指标异常波动,导致患者产生应激反应,严重时可对患者生命安全构成威胁。舒芬太尼是现阶段被广泛应用的镇痛药物,镇痛强度大,持续时间长,在全身麻醉中起着重要作用,应用于瑞芬太尼复合全麻中,可降低血流动力学指标波动风险,对意外情况予以防范。为减少瑞芬太尼复合全麻手术患者血流动力学波动,充分发挥全麻手术作用,本院在部分患者麻醉工作中使用舒芬太尼,详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月～到2019年10月本院收治的88例行瑞芬太尼复合全麻的患者,按照入院顺序分为对照组和观察组,每组44例。对照组男24例,女20例；年龄28～70 岁,平均年龄(42.74±9.09)岁；观察组男22例,女22例；年龄27～68 岁,平均年龄(43.21±8.27)岁。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：①患者年龄≥18 岁；②无全身麻醉禁忌证；③对瑞芬太尼和舒芬太尼不过敏；④患者及家属知情同意本研究,自愿参与。排除标准：①重要脏器功能受损严重,生命体征异常波动者；②肝、肾功能不全者；③精神状态不佳,配合度差者。

1.2 方法 两组患者入院后均于麻醉前接受阿托品0.5 mg 肌内注射,待患者进入手术室后开通静脉通道,输注复方乳酸钠,对脉搏、呼吸频率、心率、收缩压和舒张压等生命体征予以实时监测；依次静注0.05～0.10 mg/kg 咪唑安定、1 μg/kg 瑞芬太尼、0.5～0.6 μg/kg 顺式阿曲库铵和1 mg/kg 丙泊酚予以麻醉诱导；气管插管完成后,连接麻醉机,予以间歇正压通气,潮气量、呼吸频率分别控制在8～10 ml/min 和8～12 次/min之内。麻醉维持：瑞芬太尼和吸入丙泊酚分别控制在6～8 mg/L 和3～5 mg/L 之内,以0.5 mg/kg·h 的速度持续泵入顺式阿曲库铵,术中根据患者血压水平进行麻醉药物剂量的调整。术前0.5 h 停用阿曲库铵,手术结束时停止瑞芬太尼输注和吸入七氟烷,对照组在缝皮前静脉注射5 mg 生理盐水,观察组在缝皮前静脉注射0.2 μg/kg 舒芬太尼,待患者自主呼吸恢复,肌力恢复至三级以上,咳嗽、吞咽反射恢复、潮气量和呼吸次数分别在6 ml/kg 和10 次/min 以上,意识清醒后将气管内导管拔出,出手术室时予以自控静脉镇痛。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 两组麻醉前后血流动力学指标 麻醉前以及拔管时、拔管10 min 后患者的收缩压、舒张压、心率水平。

1.3.2 两组不同阶段疼痛感和镇静效果 分别在拔管前和拔管后10 min 参照VAS 和Ramsay 评分进行两组患者疼痛感和认知状态的判定［1,2］。VAS评分总分10分,0 分为无痛,10 分为剧烈疼痛,分数越高,提示患者疼痛感越明显。Ramsay 评分标准；烦躁不安记为1 分；清醒、安静合作记为2 分；嗜睡、对指令反应敏捷记为3 分；患者进入浅睡眠状态,经呼唤可迅速醒来记为4 分；入睡,呼叫时反应迟钝为5 分；陷入深度睡眠状态,对呼叫无反应为6 分。1 分为镇静不足,2～4 分为镇静满意,5～6 分为镇静过度。

1.3.3 并发症发生情况 并发症包括躁动、吸入性肺炎、苏醒延迟和恶性高热。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉前后收缩压、舒张压、心率水平比较 麻醉前,观察组收缩压、舒张压和心率分别为(120.25±12.96)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、(74.56±10.54)mm Hg、(73.96±12.42) 次/min,与对照组 的(119.82±13.64)mm Hg、(75.12±8.06)mm Hg、(73.52±10.24)次/min 比较,差异无统计学意义(t=0.152、0.280、0.181,P=0.440、0.390、0.428＜0.05)；拔管时,观察组收缩压、舒张压、心率分别为(145.06±4.28)mmHg、(82.12±2.56)mmHg、(91.52±3.65)次/min,对照组分别为(135.28±6.46)mm Hg、(81.63±4.25)mm Hg、(90.20±2.70)次/min,两组收缩压、舒张压、心率均高于麻醉前,差异有统计学意义(t=12.058、4.623、8.998、6.795、4.739、10.499,P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000＜0.05)；拔管10 min 后,观察组收缩压、舒张压和心率分别为(130.67±4.25)mm Hg、(74.63±2.18)mm Hg、(72.16±1.34)次/min,均优于对照组的(142.68±8.15)mm Hg,(82.14±2.72)mm Hg、(80.24±1.15)次/min,差异有统计学意义(t=8.667、14.291、30.352,P=0.000、0.000、0.000＜0.05)。

2.2 两组患者拔管前后疼痛感和镇静情况比较 拔管前,对照组患者VAS、Ramsay 评分分别为(3.21±0.54)、(2.81±0.34)分,观察组分别为(3.32±0.68)、(2.92±0.36)分,两组比较差异无统计学意义(t=0.840、1.474,P=0.202、0.074＞0.05)；拔管后,观察组VAS、Ramsay评分分别为(4.08±0.92)、(3.24±0.56)分,均优于对照组的(5.45±1.12)、(4.72±0.81)分,差异有统计学意义(t=6.270、9.969,P=0.000、0.000＜0.05)。

2.3 两组并发症发生率比较 对照组发生躁动9.09%(4/44),吸入性肺炎6.82%(3/44),苏醒延迟4.55%(2/44),恶性高热4.55%(2/44)；观察组发生躁动2.27%(1/44),吸入性肺炎2.27%(1/44),苏醒延迟2.27%(1/44),恶性高热0例。观察组并发症发生率6.82%(3/44)低于对照组的25.00%(11/44),差异有统计学意义(χ2=5.436,P=0.020＜0.05)。

3 讨论

全身麻醉指的是麻醉药物所致的全身意识和痛觉可逆性消失,同时伴随肌肉松弛和反射抑制的一种状态,其表现主要是对中枢神经系统反应进行抑制来完成的。常用的全身麻醉药物包括吸入麻醉药、肌肉松弛药和静脉麻醉药。完整的麻醉过程包括麻醉诱导、麻醉维持和麻醉恢复等,在此过程中需注重检测患者血压、心率、呼吸等生命指征,以便及时处理解决麻醉环节中的异常情况,为手术安全提供保障。理想的麻醉方式目的在于最大限度减少或消除患者在手术过程中的不适感和疼痛感以及面对手术的紧张与恐慌感,在此基础上提高手术可行性。它需要麻醉医师熟知全身麻醉适应症,掌握各种麻醉药物的用法用量,使得患者在手术过程中处于安全无痛的状态,促进手术治疗顺利开展。但受患者自身状况和手术类型等因素的影响,仍有吸入性肺炎、躁动、恶性高热、苏醒延迟等不良事件发生,严重时可对患者生命安全构成威胁。瑞芬太尼是短效阿片受体激动剂,给药后可迅速起效,镇痛效果理想,基本不影响患者意识恢复和术后苏醒,是现阶段较为常用的静脉麻醉药物。但停止给药后患者可能出现血流动力学明显的波动、急性疼痛和躁动等异常情况,使得患者术野渗血量骤增,导致心率、血压、心肌耗氧量急剧增加,甚至会使患者死亡。因此麻醉医师要对此类异常情况作出具有针对性的防范与处理措施,为全身麻醉的安全提供保障,促进手术治疗顺利开展［3-5］。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物,通常被应用在麻醉诱导和辅助麻醉中,主要在μ 阿片受体上发挥作用,与芬太尼相比,它更容易通过血脑屏障,与血浆蛋白结合率更高,半衰期较短,但镇痛效果强,持续时间长,在肝内经生物转化,生成的代谢产物经肾脏外排,很少在患者体内蓄积,副作用少。通常情况下,在全麻手术患者的治疗过程中使用舒芬太尼,可明显减少单独使用瑞芬太尼对患者心率、平均动脉压和血氧饱和度等血流动力学指标带来的影响,充分体现了在全麻手术中使用舒芬太尼可缓解血流动力学波动幅度［6,7］。不仅如此,在行骨折切开复位内固定手术患者全麻过程中使用舒芬太尼,可从研究结果中看出疾病本身或手术操作带给患者的疼痛感得到明显缓解,充分体现了舒芬太尼在全身麻醉中的镇痛作用,文中研究成果再次证明了该观点。喻超等［8］在全麻手术患者的治疗中使用舒芬太尼,从研究结果中可以看出患者出现异常情况的风险明显减少,与文中研究成果明显一致,体现了舒芬太尼在保证全身麻醉安全性方面的作用。

总之,在瑞芬太尼复合全麻中使用舒芬太尼,可减少血流动力学波动风险和并发症发生风险,也可缓解疼痛感,提高镇静效果,推广应用价值高。