复杂胫骨平台骨折的手术治疗原则及疗效观察

陈冠华 林青

随着我国医疗事业的快速发展,对各类疾病的快速诊治取得了明显的进步,其中骨折作为突发性伤病,收治患者后需快速诊断,并给予快速有效的治疗,避免出血严重或延误治疗时机,导致骨折难以复位,甚至威胁生命安全。胫骨平台骨折作为常见的骨折类型,其治疗常采用切开复位、内固定治疗,可获得良好的疗效,但若诊断为复杂胫骨平台骨折则会给治疗带来一定的困难,复杂胫骨平台骨折常因高能量损伤所致,患者多伴随内侧平台骨折,病情较为严重,而且容易导致患者膝关节功能障碍［1］。当前临床治疗复杂胫骨平台骨折以内固定手术为主,但不同患者的伤情存在差异,受伤原因、骨折程度等均存在不同,应依据患者的差异性选择适宜的手术方式,同时需进一步明确手术的注意事项,以获得更佳的治疗效果。为此,本次研究对复杂胫骨平台骨折的手术治疗原则及疗效进行了探讨,选择广东省第二人民医院珠海医院及广东省中医院珠海医院于2015年5月～2019年4月收治的67例复杂胫骨平台骨折患者作为研究资料,详细报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究选择广东省第二人民医院珠海医院及广东省中医院珠海医院于2015年5月～2019年4月收治的67例复杂胫骨平台骨折患者作为研究对象,患者均经X 线、CT 及磁共振成像(MRI)检查确诊。其中男35例,女32例；年龄22～62 岁,平均年龄(41.08±6.98)岁；左侧43例、右侧24例；闭合性损伤64例、开放性损伤3例；受伤原因：交通事故36例、高处坠落事故23例、其他8例；合并侧副韧带损伤8例、前交叉韧带损伤合并髁间脊骨折3例、单纯前交叉韧带损伤3例、半月板损伤15例；依据Schatzker 分型：Ⅳ型18例、Ⅴ型37例、Ⅵ型12例。排除严重心脑血管疾病、精神疾病、病理性骨折及手术禁忌证者等。本研究经医院伦理委员会批准,且患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 患者入院后尽快接受诊断,其中3例开放性损伤患者急诊行清创缝合术治疗,二期行切开复位内固定治疗。依据Schatzker 分型,18例Ⅳ型患者采用内侧切口治疗,37例Ⅴ型和12例Ⅵ型患者选择前外侧切口或前外侧、内后侧切口联合入路治疗；其中6例患者采用高尔夫钢板、“L”型或“T”型钢板螺钉内固定治疗,18例采用单侧植骨高尔夫钢板内固定治疗,43例采用切开复位双侧钢板螺钉内固定治疗。8例合并侧副韧带损伤患者,术中侧方应力试验稳定者5例未予以修复,其余3例予以修复；3例前交叉韧带损伤合并髁间脊骨折采用钢丝固定,其余3例单纯前交叉韧带损伤未进行修复；15例合并半月板损伤中10例采用可吸收线缝补,4例进行部分切除,1例完全切除。

手术切口依据患者实际情况选择,Ⅳ型采用内侧切口治疗,Ⅴ、Ⅵ型选择前外侧切口,或前外侧、内后侧切口联合入路治疗。Ⅳ型采用内侧切口,切开皮肤后沿胫骨嵴分离,探寻骨折线后确保鹅掌腱及周围腱膜,切开骨膜明确骨折端对位情况,如骨折块靠后侧,则沿骨膜剥离至后侧,同时切开关节囊翘起半月板,显露胫骨平台后将骨折块复位对齐,采用克氏针临时固定,并针对平台下方骨缺损实施植骨填塞,最后将骨皮质大骨块复位并固定。Ⅴ、Ⅵ型选择前外侧切口,或前外侧、内后侧切口联合入路,若内侧平台移位小可单独采用前外侧切口,内侧平台使用空心加压螺钉固定,外侧则将塌陷的关节面复位后,关节面下方塌陷空腔充分填塞,在外侧放置钢板支撑固定；若为复杂的粉碎骨折,则需采用前外侧切口或前外侧、内后侧切口联合入路,将大骨折块且移位较小作为参考,或将胫骨棘残留面与平台周缘骨块作为参考,进行关节面的整复,并需将关节面下方塌陷空腔充分填塞。拍片确保复位良好,再在两侧先后放置钢板及螺钉进行固定,完成后再次拍片观察。

1.3 观察指标及判定标准 记录患者手术时间、术中出血量、伤口愈合时间、住院时间、骨折愈合时间、膝关节活动度、术后3 个月膝关节功能恢复情况及并发症(关节炎、关节僵直、伤口感染、关节疼痛)发生情况,测定术后即刻、术后3 个月患者胫骨平台内翻角及胫骨平台后倾角度数变化。膝关节功能恢复情况依据Hohl 膝关节评分标准［2］进行评价,优：关节活动范围＞120°,伸直无受限,内外翻＜5°,无不适症状；良：关节活动范围＞90°,伸直轻度受限,内外翻＞5°,行动时伴随轻度疼痛；中：关节活动范围＞75°,伸直受限较大,内外翻＞5°,活动疼痛明显；差：不满足上述要求,且行走需协助,伴随疼痛。优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结果

67例患者均经手术治疗,手术时间为(125.98±4.18)min,术中出血量为(252.45±32.44)ml,伤口愈合时间为(14.95±0.42)d,住院时间为(18.51±2.13)d,骨折愈合时间为(116.52±12.16)d,膝关节活动度为(119.35±5.33)°。术后3 个月患者膝关节功能恢复优22例、良28例、中12例、差5例,恢复优良率为74.63%。术后即刻患者胫骨平台内翻角为(87.09±4.22)°,胫骨平台后倾角为(6.46±2.73)°,术后3 个月分别为(87.52±3.16)、(6.32±3.07)°。发生关节炎2例、关节僵直1例、伤口感染3例、关节疼痛6例,并发症发生率为17.91%。

3 讨论

骨折作为临床常见的骨科疾病,属于常见的急诊科疾病,与意外事故发生有较大关联,尤其当前我国交通管理存在不足,高空施工较多,导致骨折发生率较高。胫骨平台骨折会导致患者出现诸多不适症状,如剧烈疼痛、严重出血及肢体功能严重受限等,患者受到伤情严重打击,多表现出沮丧、悲愤等情绪,担心致残或畸形,甚至出现不依从治疗情况。为尽早给患者实施可靠的治疗方案,需快速评估患者骨折严重情况,当前临床多依据Schatzker 分型进行评价,其中Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型属于严重分型,该类型患者病情严重,给治疗增加较大的难度,尤其传统保守治疗难以恢复关节面平整,目前以手术治疗为主［3］。临床认为治疗复杂胫骨平台骨折需恢复下肢力线,针对关节面复位,恢复关节面平整,确保塌陷或劈裂的骨折稳定复位［4］。术前需综合分析患者病情,多数患者会因为出血而引发血肿,并引起较大的张力性水疱,给手术治疗造成影响,因此需确保水疱消退后开展手术治疗,预防感染的发生,如开放性骨折可经清创缝合后进行伤情观察,待创口愈合良好后再行手术复位治疗［5］。不同骨折分型手术切口选择存在差异,一般Ⅳ型患者选择内侧弧形切口,Ⅴ、Ⅵ型则选择前外侧切口或前外侧、内后侧联合切口［6］。术中注意事项较多,如显露复杂胫骨平台需尽量保留多的骨膜及周围腱膜,确定复位参考标志,且复位时尽可能在直视或X 线透视下复位,以确保复位及固定良好［7］。若患者伴随较严重的膝关节功能障碍,手术仅能促进骨折复位及伤口愈合,而为确保膝关节功能良好恢复还需重视术后功能训练,可开展术后早期功能锻炼,利于关节功能恢复,减少相关并发症的发生［8］。

本次研究结果显示,67例患者均经手术治疗,手术时间为(125.98±4.18)min,术中出血量为(252.45±32.44)ml,伤口愈合时间为(14.95±0.42)d,住院时间为(18.51±2.13)d,骨折愈合时间为(116.52±12.16)d,膝关节活动度为(119.35±5.33)°。术后3 个月患者膝关节功能恢复优22例、良28例、中12例、差5例,恢复优良率为74.63%。术后即刻患者胫骨平台内翻角为(87.09±4.22)°,胫骨平台后倾角为(6.46±2.73)°,术后3 个月分别为(87.52±3.16)、(6.32±3.07)°。并发症发生率为17.91%。提示依据患者病情及骨折分型选择适宜的手术治疗可确保减少术中损伤,利于术后骨折复位良好,促进膝关节功能尽快良好恢复,且术后并发症较少,即术前详细分析,制定科学手术方案具有重要价值。

综上所述,手术治疗复杂胫骨平台骨折应在术前进行详细诊断,依据患者病情选择适宜的手术方式,明确手术细节,促进术后膝关节功能恢复,疗效较佳。