超声引导下肾囊肿硬化治疗21例临床效果分析

李洲 何光智 周勤鹏 陈美兰 杨少胜 卢淑贞 高建珠

肾囊肿是肾脏内出现大小不等的与外界不相通的囊性肿块的总称。大多数肾囊肿不会出现临床症状,只需定期随诊或保守治疗即可。如引起腰部胀痛时,一般囊肿较大,直径在5 cm 以上。若囊内大量出血使囊壁突然伸张,包膜受压可发生腰部绞痛,继发感染时除疼痛加重外,可伴体温升高和全身不适,则需要采取必要的临床治疗,如外科开放式肾囊肿去顶术、腹腔镜下去顶引流术以及经皮肾囊肿穿刺硬化治疗等［1］。近年来,随着影像技术的不断发展,超声引导下介入穿刺硬化治疗在临床的应用日益普遍,取得了理想的效果。本科2018年4月～2019年8月收治了21例肾囊肿患者,均行超声引导下肾囊肿硬化治疗,临床效果显著,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4月～2019年8月本科收治的21例肾囊肿患者,所有患者均经超声或CT 确诊,且凝血功能、血常规、尿常规等检查正常,排除乙醇过敏者、药物过敏者、穿刺禁忌证者等。其中男13例,女8例；年龄34～78 岁,平均年龄(53.52±13.82)岁；右侧肾囊肿9例,左侧肾囊肿12例。所有患者均签署知情同意书,具体内容包括治疗过程中可能出现的并发症以及存在的风险等。

1.2 方法 所有患者均行超声引导下经皮穿刺肾囊肿硬化治疗。根据患者肾囊肿位置选取俯卧位或侧卧位,采用彩色多普勒超声诊断仪,常规探头,探头频率设置为3～5 MHz,确定肾囊肿的穿刺点并确定穿刺深度以及距离,以尽量不穿过其他脏器为原则,在穿刺过程中避开肾门、脏器以及胸膜。常规消毒、铺巾,并以1%盐酸利多卡因对穿刺点进行局部浸润麻醉,在实施超声引导下进针,嘱患者屏气并快速刺入囊肿并将针尖的位置保持在囊肿的中心。固定穿刺针后取出针芯,抽取出部分囊液进行蛋白定性实验。在超声实时监测下反复抽吸囊液并适当调整穿刺针的角度和深度,记录囊液量,保留少许囊液以清晰显示针尖在囊腔内,随后取适量无水酒精作为硬化剂(约为1/3～1/2 囊液量,＜60 ml)缓慢注入囊肿内,反复抽吸冲洗5 min 后全部抽出,最后向囊肿内注入无水酒精5～10 ml 留置,拔出穿刺针,进行局部包扎,观察30 min 若无明显不适症状则推回病房静卧。

1.3 观察指标及判定标准 观察本组患者一次穿刺成功率、临床疗效和并发症发生情况。其中临床疗效以治愈、显效、有效、无效描述,治疗后囊肿完整消失且无复发判定为治愈；治疗后囊肿直径较治疗前缩小＞1/2 判定为显效；治疗后囊肿直径较治疗前缩小判定为有效；治疗后囊肿直径、症状无明显变化或加重判定为无效。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

本组21例患者肾囊肿均一次穿刺成功,一次穿刺成功率为100.0%,抽出囊液56～390 ml,平均(218.6±46.5)ml。全部患者于治疗后3 个月内复查,其中治愈19例,显效1例,有效1例,无效0例,治愈率为90.5%,总有效率为100.0%。治疗后出现头晕、心率加速1例,肾区疼痛1例,未出现囊肿破裂、腹腔感染、脏器损伤等严重并发症,并发症发生率为9.5%(2/21)。

3 讨论

3.1 肾囊肿分型及临床诊断 肾囊肿是肾脏内出现大小不等的与外界不相通的囊性肿块,一般分为单纯性肾囊肿、成人型多囊肾以及获得性肾囊肿。当肾囊肿出现钙化、感染、分隔、出血等症状时则称为复杂性肾囊肿,其恶性病变率大大增加。目前国内外临床上对肾脏囊性病变(CRM)分型普遍基于增强CT 的Bosniak分类系统：Ⅰ级：恶性率＜2%,单纯性肾囊肿；Ⅱ级：恶性率＜14%,可见钙化灶、分隔,囊肿直径＜3 cm；Ⅱf 级：恶性率约20%,囊肿直径＞3 cm,钙化、分隔明显；Ⅲ级：恶性率30%～60%,复杂性囊肿,呈不确定囊性包块,大量不规则厚壁分隔；Ⅳ级：恶性肿瘤囊,恶性率＞90%。不同CRM 分级具有不同的影像学表现以及不同的临床治疗方案,在本文21例肾囊肿患者中,有3例复杂性囊肿,经硬化治疗后,囊肿均明显缩小,囊壁塌陷,治疗效果显著。不同患者囊肿的大小不一,从1～10 cm 不等,对于直径＜4 cm 的单纯性肾囊肿患者一般无自觉症状,当囊肿直径发展＞5 cm 时可引起不同程度的临床症状,如腹背部胀痛、体温升高、高血压、输尿管梗阻等全身性不适,通常需要借助CT、彩色多普勒超声、超声造影等影像学手段进行确诊。杨盼等［2］对1191例肾囊肿患者的临床特征、诊治分析指出B 超是临床对肾囊肿的首选检查方法,操作简单、敏感度高且价格适中。也有学者［3］指出彩超以及超声造影对多房囊性肾癌以及多房肾囊肿具有较高的诊断效能,可明显提示多房囊性病灶分隔个数、血流分布以及厚度等。另外,近年来磁共振成像(MRI)技术逐渐普遍应用于临床,可以更加清楚的显示囊肿位置与肾组织的关系,但其医疗费用较高。

3.2 肾囊肿临床治疗现状 临床认为,当肾囊肿直径＞5 cm 时需要考虑手术治疗,治疗原则在于消除囊肿对肾实质的压迫和损害,缓解患者症状,改善预后。传统外科手术治疗、腹腔镜肾囊肿去顶减压术和肾囊肿穿刺硬化治疗是临床治疗肾囊肿常见的治疗方法。传统外科手术主要是通过手术切开脂肪囊,游离肾囊肿后剪开囊壁,进而吸出囊液,并在距离肾实质边缘3～5 mm处切除囊壁,具有较好的治疗效果,但手术对患者创伤较大,术后康复进程慢,并发症多,整体医疗支出大,多数患者难以接受。腹腔镜肾囊肿去顶减压术主要是应用腹腔镜技术打开脂肪囊并游离肾囊肿后打开囊肿吸出囊液,并利用超声刀于距离肾实质5 mm 处切除囊壁,具有微创、省时、手术视野开阔清晰、疗效佳等优点。该手术入路主要有经腹腔和经腹膜后两种途径,与经腹腔途径相比,经腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶减压术可降低手术时间和术中出血量。相比前两者,肾囊肿穿刺硬化治疗操作简单,对患者创伤较小,其主要机制依靠于硬化剂对囊壁上皮细胞的作用。囊液是肾囊肿囊壁上皮细胞所分泌,硬化剂作用于该细胞后可改变生物膜蛋白和脂质的比例,进而引发氨基酸转运及钙离子内流异常,导致囊肿上皮细胞死亡,囊液减少,囊肿随之缩小或消失。常用的硬化剂包括无水乙醇、50%葡萄糖、石碳酸、福尔马林、碘苯酯、聚桂醇等。李永章等［4］对145例肾囊肿患者进行穿刺硬化治疗指出,聚桂醇和无水乙醇作为硬化剂治疗肾囊肿具有较好的临床效果,并且聚桂醇治疗患者不良反应发生率较低。

3.3 超声引导下肾囊肿硬化治疗的优势 超声引导下肾囊肿硬化治疗肾囊肿是临床应用较为广泛的手术治疗方式,其操作简单、创伤小、手术时间短、患者术后恢复快且整体医疗费用低。尽管上述腹腔镜肾囊肿去顶减压术较外科手术创伤已明显降低,但其仍具有较高侵入性,可能发生如腹膜后血肿、皮下气肿、切口感染或液化等不良反应。本文21例患者中,治疗后出现头晕、心率加速1例,肾区疼痛1例,并发症发生率为9.5%,低于相关研究报道的腹腔镜肾囊肿去顶减压术的16.2%的并发症发生率。本组21例肾囊肿患者均一次性刺穿成功,说明超声引导下介入疗法有利于提高穿刺成功率,这与相关研究［5］报道结果一致。同时超声可随时保持实时动态监测,随着抽吸囊液进程,囊腔塌陷、囊壁收缩,超声可实时观察到针尖的位置和角度,避免穿破囊壁,另外在进针过程中避开彩色多普勒显示血流信号处可避免穿刺路径损伤肾脏血管。有学者研究表明［6］,单纯穿刺抽吸囊液后,肾囊肿复发率高达90%以上,这是因为单纯穿刺抽吸囊液后肾囊肿囊壁上皮细胞分泌功能依旧,会不断分泌囊液导致囊肿复发。而硬化剂则可促进囊肿上皮细胞凋亡,从而阻止囊液的分泌,大大提高临床疗效并降低复发率。本文21例肾囊肿患者治疗后,治愈19例,治愈率为90.5%,总有效率为100.0%,并且所有患者治疗后3 个月内复查结果提示未发生肾囊肿复发情况,提示超声引导下穿刺硬化治疗肾囊肿效果显著。相关研究［7］对60例肾囊肿患者采用超声引导下经皮穿刺硬化治疗,结果显示,治愈率90.0%,总有效率100.0%,并且所有患者2年内未发生肾囊肿复发情况。

综上所述,超声引导下肾囊肿硬化治疗肾囊肿患者临床效果显著,操作简单,术后并发症以及复发率低,是一种科学有效的肾囊肿临床治疗措施,值得临床推广应用。