运用风药治疗癌性疼痛经验

吴娇 李中玉 吴煜

近几年，癌症发病率逐渐上升，癌性疼痛发病率也随之升高。据2018年CA Cancer J Clin杂志上报道的一篇关于癌痛的综述显示[1]，在癌症患者中，有64%的晚期或转移性癌症患者叙述疼痛，当前接受抗癌治疗的患者中，有59%自觉疼痛，即使目前在用阿片类药物，疼痛仍普遍存在。癌痛是肿瘤患者常见且难以忍受的并发症之一，现临床普遍使用WHO“癌痛三阶梯止痛治疗”。临床上发现，即使严格遵照三阶梯镇痛治疗原则使用镇痛药物，仍有20%～30%的癌痛未得到控制[2]。

中医古籍中并没有明确的癌痛病名，根据其疼痛的部位及性质，可将其归属为“头痛”“胃脘痛”“腹痛”“胁痛”“痹症”等范畴。中医认为，疼痛不外乎两种，“不通则痛”及“不荣则痛”，其发生与六淫邪毒、情志不畅、饮食失节、素体正气亏虚等产生的痰凝、血瘀、气滞、热毒等病理产物密切相关，痰凝、血瘀、气滞、热毒之邪阻塞经脉气血导致疼痛。证属本虚标实，治疗时应在扶正抗癌的同时运用“通法”助气血运行而止痛，即“通则不痛”之理。而能达到“通”的效果，风药功不可没。

风药源于金代张元素《医学启源》，李东垣首次在《脾胃论》中明确提出“风药”的名称。风药是指具有辛味、质地轻薄、药性升浮，对人体能够起到发散、升提、疏解、宣透作用的一大类中药的统称[3]。风药在癌痛治疗中运用广泛，下面则一一介绍运用风药治疗癌痛的经验。

1 风药能宣通气血

癌痛的发生，有一部分与六淫邪气密切相关。《灵枢》指出“四时八风之客于经络之中，为瘤病者也”；《素问·举痛论篇》有曰“痛者，寒气多也，有寒故痛也”及“痛证，因于寒者十常八九，热者十惟一二”。癌痛不仅与外邪相关，其发生亦因正气虚弱，不足以抗邪，正所谓“正气存内，邪不可干”，《医宗必读》亦云“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”《外证医编》也有“正气虚则成积”的说法。肿瘤患者正气不足，其推动之力较弱，气血运行缓慢，人体易受风寒湿邪侵袭，加重气血凝聚成积，阻碍运行，导致疼痛。风药辛散温通，可辛散气血，故在扶正抗癌药物中加风药，利用其辛散之性，可宣通气血，助其运行，“通则不痛”，达到缓解疼痛的效果。正如张从正所说：“风寒暑湿之邪，结搏于皮肤之间，滞于经络之内，或发痛注、麻痹、拘挛，莫如发汗，所以开玄府而逐邪气也。”

故治疗兼夹外邪的癌痛患者时，不仅要扶正抗癌止痛，也应祛散外邪，宣通气血。临床常用的宣通气血的药物有桂枝、防风、威灵仙等，此类药物辛散温通，宣散郁滞。桂枝具有疏散风寒，温通经脉的作用，《名医别录》云桂枝“主治心痛……胁痛，温通筋脉”，《证类本草》言其“理疏不足，宣导百药”，《本草约言》“入血脉有通利之妙，佐百药有宣导之奇”。现代研究表明桂枝[4]主要具有的两种有效成分桂枝醛及桂皮酸钠均对皮肤血管有较好的扩张能力，能使患者的痛阈值增大。防风是“风药中之润剂”，能祛风解表，止痛止痉，《神农本草经》谓其“主风行周身，骨节疼痛”，《雷公炮制药性解》谓其能“通疗诸风”，《神农本草经百种录》云“防风治周身之风，乃风药之统领也”；《长沙药解》言防风“行经络，逐湿淫，通关节，止疼痛”。孟祥才等[5]采用大鼠扭体法进行防风的镇痛实验，结果得出，防风具有良好的镇痛效果。威灵仙擅长祛风湿，止痹痛，《雷公炮制药性解》谓其能“宣通五脏，去腹内冷滞，久积癥癖”，现代药理研究发现[6]，威灵仙不同提取物均具有显著抗炎、镇痛、平痉的作用。

2 风药能升散疏热，透达伏火

《仁斋直指附遗方论》言：“癌者上高下深，岩穴之状，颗颗累垂，热毒深藏。”部分癌痛患者表现为体内伏火内攻的症状，具体体现为痛处灼热、喜冷饮而不多、恶热、口舌生疮等。此类伏火的证候特点在于火热内壅而不得张扬，因其气机郁阻，泄越无门，病理因素与正气不足、七情内伤、饮食不节、瘀血、痰浊等相关，具有伏匿的特性，常伏藏于阴血之中，煎熬阴血，导致气血不足而凝滞，“不通则痛”。中医认为，放疗亦属于火热之邪，肿瘤患者经放疗后易致体内伏火，深藏于患者体内经血之间，煎熬局部气血而导致气血瘀滞疼痛。此类患者治疗时切忌大剂苦寒清解，若径投寒凉，势必冰遏难解，而宜升散宣泄[7]，正所谓“火郁发之”，风药发散之性，最能舒畅气机，疏解郁结，使伏火得散。

在抗癌药物中稍加清宣凉润的风药，能透达体内伏火，清散火热之邪。如临床常用的柴胡可疏散肝经伏火，升麻可清解阳明热毒。乳腺癌、甲状腺癌等由于肝经郁滞化火导致的癌痛患者，常加柴胡、枳壳等疏散肝经郁热，达到止痛的目的。若胃癌、大肠癌等由于体内热毒淤积而导致的癌痛，又加升麻等清解热毒。薄荷清轻之性能上达头目，清利咽喉，常用于治疗咽喉癌、口腔癌等导致的咽喉不利疼痛。现代研究已证明，柴胡[8]、升麻[9]、薄荷[10]等此类药物具有明显镇痛作用。

3 风药能理气解郁，化痰祛瘀

“一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”(朱丹溪《丹溪心法》)。癌痛患者病程日久，癌毒久居，且患者大多情志不畅，气机不舒。肝主疏泄，脾胃为气机升降的枢纽，气机不畅，肝疏泄失常，肝木克脾土，脾胃升降失司，脾胃运化水谷精微失调，导致气积血瘀，水湿痰聚，久致脾肾两虚，终致不通或不荣则痛。

在治疗此类癌痛时应以理气化痰、解郁活血为主，而风药能多途径、多环节、多层次地发挥综合性的作用而实现活血化痰[11]。风药的开通发泄之性、辛散走窜之能一方面可以理气解郁，活血化痰，另一方面能加强理气解郁、活血化痰药物之力。如晚清医家龙之章所著《蠢子医》所言“治病风药断不可少”“治病须要兼风药，不兼风药不合作”。临床上常用柴胡、薄荷、桑叶、紫苏叶等风药理气解郁治疗气滞型癌痛，常用的代表方如四逆散加减治疗肝癌、乳腺癌、甲状腺癌等辨证为肝郁气滞型的癌痛患者。若患者辨证属脾肾两虚、痰凝血瘀证，则常加姜黄、郁金、大血藤、鸡血藤等风药活血化瘀；白附子、天南星等祛风化痰。魏品康教授经过多年临床经验提出“肿瘤痰证理论”，其自制的治疗癌痛的主方药物如由制南星、制半夏、全蝎、蜈蚣、威灵仙等俱为风药[12]。

4 风药能祛风除痹，补肾强骨

肿瘤患者临床常见骨转移导致的疼痛，中医认为，此类患者应归属于中医“骨痹证”的范畴。《诸病源候论》云：“骨痹，则骨重不可举，不随而痛。骨痹不已，又遇邪者，则移入于肾，其状喜胀。”肿瘤患者病程久，久病及肾，肾主骨生髓，脾主四肢，脾肾两虚，不能荣养四肢，导致疼痛；或久病入络，脉络瘀阻，留滞不通导致不通则痛。部分风药类中药不仅有理气宣通，助气血运行的作用，还能直接祛风除痹，补肾强骨、活血补血以止痛，如五加皮、桑寄生、千年健、续断、杜仲、红景天、鸡血藤等。《蠢子医》谓：“加上风药便腾达，十二经中皆能透”“况且风药大使用，一窍通时百窍通。”

5 风药能引药入脑，息风止痉

脑原发肿瘤或转移瘤与肝肾阴虚、肝风内动、脑络瘀阻密切相关，肝肾阴虚、痰浊邪毒上扰清窍，阻塞脑络，气血凝滞不通，若六淫邪毒外侵，直中脑窍或邪气客于上焦，内外合邪，上犯于脑，并留结而成块，发为脑瘤，产生疼痛。而头部属于人体最高处，一般药力不能达，风药辛散走窜，十二经皆及，可引诸药上达病所，且能息风平肝，止痉止痛。《灵枢》云：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面走空窍。”头处于上位，药力难及，风药辛窜善行，走而不守，最宜作引经之用，以引药直达病所。明代李中梓在《医宗必读·头痛》中云：“头痛自有多因，而古方每用风药者何也？高巅之上，惟风可到。”

临床常辨病辨证加天麻、钩藤、薄荷、天南星等治疗脑原发肿瘤或转移肿瘤等导致的头痛。天麻、钩藤均能息风止痉，搜剔内外风而疏风止痛；薄荷清轻升散，引药上达，疏利头目而止痛；天南星祛风止痉、豁痰活血而具止痛之功。药理研究发现，天麻[13]具有神经保护作用，且还有镇静催眠、抗惊厥、降血压、抗凝血、调节免疫等药理作用。钩藤[14]不仅具有抗炎、镇痛的药理疗效，还具有抗肿瘤的药理作用[15]。天南星[16]的生品及炮制品均具有良好的镇痛效果。

6 验案举隅

患者，男，71岁，主因左肺腺癌术后，化疗后及双肺多发转移、骨转移于2018年5月9日初诊。术后病理提示左肺腺癌，现正进行第一周期的化疗。刻下症：乏力，胃脘胀满，后背疼痛，腰痛，NRS评分6分。纳眠一般，便干，舌淡，边有瘀斑，苔白，脉沉细。中医辨证属脾肾两虚、痰凝血瘀证，治疗以健脾补肾、化痰活血为法，方药如下：生黄芪30 g、太子参30 g、陈皮10 g、生甘草6 g、鸡血藤15 g、浙贝10 g、炒麦芽15 g、女贞子10 g、枸杞子10 g、姜半夏10 g、菟丝子10 g、旱莲草10 g、红景天15 g、石斛30 g、生薏苡仁15 g、当归10 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2018年5月24日二诊，患者诉现培美曲塞单药化疗第2周期中，上诉症状仍未好转，但也未加重，仍用前方，去枸杞子加杜仲10 g，14剂，水煎服，配合中成药威麦宁胶囊口服。

2018年7月25日三诊，患者2018年5月29日因严重肺部感染于306医院住院，2018年6月13日至7月4日腰椎放疗期间出现急性肝肾损伤，对症治疗后好转出院。出院后继服中药，刻下腰痛后背痛，程度减轻，NRS评分4分，纳差，胃脘仍胀满不舒，程度减轻，仍感乏力，大便干，舌淡，瘀斑变浅，苔白腻，脉沉细。继用前方去杜仲、姜半夏、菟丝子、旱莲草加五加皮15 g、清半夏10 g、鱼腥草15 g、仙鹤草15 g，14剂，水煎服。

2018年8月15日四诊，患者诉疼痛明显好转，NRS评分1分，轻度乏力，食欲较前增加，大便成形。前方去炒麦芽加千年健15 g，14剂。后患者疼痛控制可，守方继进。

按 该患者肺癌术后，双肺多发转移、骨转移。中医辨证属脾肾两虚、气血不足、痰瘀阻络，故初诊时用生黄芪、太子参、菟丝子、枸杞子、女贞子、旱莲草健脾补肾、益气养血提高免疫力，炒麦芽、生薏苡仁健脾养胃增强食欲，姜半夏、浙贝、陈皮等风药理气化痰止痛，鸡血藤、当归、红景天活血养血化瘀。二诊时患者症状未减轻亦未加重，故去枸杞子加风药杜仲增强补肾强骨之功。患者三诊时因肺部感染，及急性肝损伤和放疗治疗，考虑伤及正气，外邪侵袭，舌苔白腻，故去杜仲、姜半夏、菟丝子、旱莲草加五加皮15 g、清半夏10 g、鱼腥草15 g、仙鹤草15 g，一方面仙鹤草及五加皮加强扶正补虚，另一方面，鱼腥草及清半夏可加强化痰祛邪之力。四诊时患者症状明显好转，故去炒麦芽加千年健增强止痛补肾之力。根据患者症状及西医治疗方案，考虑“效不更方”“一病一主方”原则，辨证运用鸡血藤、杜仲、五加皮、千年健等风药配合使用，标本兼顾，中西结合，故患者癌痛控制可。

7 小结

癌痛是临床上比较棘手的问题之一，常用的WHO“三阶梯止痛治疗”效果仍不尽如人意。临床中虽常用风药，但风药辛燥，易伤气血，不可大剂量使用，应于诸药中配伍方显其疗效，正如《蠢子医》中所言“试看一切虚寒症，加上风药便绰约……再看一切实火症，加上风药便引却”辨病辨证是治疗癌痛的根本原则，在临证时应辨证配伍使用风药，如癌性疼痛属寒凝血瘀时，加桂枝、防风、威灵仙等宣散温通药；辨证为血瘀痰凝时，加半夏、鸡血藤等祛痰活血祛风的风药以助行气止痛；辨证为脾肾两虚，气血不足而用大剂量补药时，加用少量防风、香附、佩兰、桔梗可助扶正抗癌以使补而不滞。