从“阳道实，阴道虚”谈脾胃分治的临床应用

王政山 沈福珍

“阳道实，阴道虚”出自《素问·太阴阳明论篇》：“黄帝问曰：太阴、阳明为表里，脾胃脉也，生病而异者，何也？岐伯对曰：阴阳异位，更虚更实；或从内或从外，所从不同，故病异也，阳者，天气也，主外，阴者，地气也，主内，故阳道实，阴道虚。”[1]脾胃病是临床常见病、多发病，也不乏疑难病。对于脾胃病，《内经》阐明了足阳明胃和足太阴脾在生理、病理时的区别，为“阳道实，阴道虚”。张仲景和薛生白在临证中将《内经》脾胃分治理论应用于临床，提出了脾胃分治，脾胃合治、合中分治的治疗法则。作者以经典为基，借鉴历代医家的经验，将“阳道实，阴道虚”的理论延伸、发挥并应用于脾胃分治的临床实践中，在脾胃病的疑难病证中取得了良好的疗效。现阐述如下：

1 《黄帝内经》“阳道实，阴道虚”肇脾胃分治理论之基础

1.1 “阳道实、阴道虚”的理论内涵

历代医家对《内经》“阳道实，阴道虚”各有诠释发挥。隋末唐初杨上善从天阳实地阴虚解释：“阳为天气主外，故阳道实也；阴为地气主内，故阴道虚也”；明代马元台从天地阴阳六气解：“人身本与天地相参，故天在外主包夫地，地在内主承于天，人身六阳气，犹天气也，主运于外，人身六阴气，犹地气也，主运于内。阳运于外者为实，阴运于内者为虚”；明代张景岳从外感、内伤发病解：“阳刚阴柔也，有外邪多有余，故阳道实；内伤多不足，故阴道虚”。中医基础理论总结，凡事物之属于阳者，具有运动的、轻清的、温热的、干燥的、向外的等有余特点；事物之属阴者，具有静止的、重浊的、寒冷的、潮湿的、向内的等不足性质[2]，故阳道有余易成实、阴道不足易成虚。

1.2 “阳道实、阴道虚”概括脾胃的生理、病理特点

脾胃均五行属土。胃为阳，为阳明燥土，喜润而恶燥。《素问·五脏别论篇》云：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”阳明胃属六腑，胃主受纳，又多气多血，阳气旺盛。胃之“传化物”属阳、属动，这些生理特性与“阳道实”性质一致。脾为阴，为太阴湿土，喜温燥而恶寒湿，为阴中之至阴。《素问·五脏别论篇》又云：“五脏者，藏精气而不泻，满而不能实。”太阴脾属五脏，脾主运化，藏精气，阴气最盛。脾之“藏精气”，属阴、属静，这些生理特性与“阴道虚”性质一致。

病理方面，阳明胃病，阴液易伤，阳邪多侵扰，病从燥化、热化，故发为热证、实证；又六腑为阳，胃腑之病多生于外感六淫，病从外感，外感多邪气有余，故伤及阳明，多为实证，即后世所谓“实则阳明”，故胃腑之病属“阳道实”。太阴脾病，阳气易伤，易受阴邪侵扰，病多从湿化、寒化，故虚证、寒证多见；五脏属阴，脾脏之病多发于内生五邪，病从内生，内伤多正气不足，故伤及太阴，多为虚证，即后世所谓“虚则太阴”[3-6]，故脾病属“阴道虚”。

2 《伤寒论》开“阳道实，阴道虚”脾胃分治治疗之先河

张仲景将《内经》所确立的脾胃分治理论创造性地应用于临床，将脾胃分属太阴、阳明二经，足太阴脾和足阳明胃在生理上脏腑阴阳有别，在病理上寒热虚实有异，故提出了脾胃分治的治则和方药。

2.1 阳明胃病之“阳道实”治则和方药

《伤寒论》[7]第180条提出：“阳明之为病，胃家实是也。” “胃家实”是指胃和肠中邪热亢盛，表现为邪热弥漫或燥热内结，是阳明病的病机。《伤寒论》第181条提出：“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明；不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”此为亡津液后胃肠干燥而作阳明病。可见阳明之病，多从燥化，表现为胃肠燥、热、实、易伤津液的特点。胃为阳土，胃气以下行为顺，其气不降，则多呈阳热之气亢而向上、向外之象，即表现为《伤寒论》第182条提出：“身热、汗自出、不恶寒，反恶热也。”阳明病又可分为阳明热证和阳明实证，若燥热之邪未与肠中积滞相结合，而弥散全身，称为阳明热证，热证以“大热、大渴、大汗、脉洪大”的阳热亢盛为特点，治以甘寒清热，方选栀子豉汤、白虎汤及白虎加人参汤；若阳明燥热与肠中糟粕相结，形成燥屎阻于肠道，称为阳明实证，实证以“痞、满、燥、实”的热结于内为特点，治以泻热通腑，方选大承气汤、小承气汤、调胃承气汤。阳明病治以清热攻下祛邪为主，方以白虎汤、承气汤之类，此为阳道实之治法。

2.2 太阴脾病之“阴道虚”治则和方药

《伤寒论》第273条提出：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”；足太阴在脏为脾，属阴土，主湿、主运化而司大腹，若脾阳不振，运化失职，寒湿阻滞，气机不畅，腹部必胀满，故《素问·异法方宜论篇》云：“藏寒生满病。”脾虚寒则食谷不馨，故食不下。所谓自利益甚，乃因脾虚湿盛生濡泄，故下利，因下利之脾愈虚，脾愈虚则利愈甚。脾阳虚寒凝滞脾络，致脾络时通时阻，故时腹自痛。上述反映了太阴病脾阳不振，寒湿内盛的基本病机特点。“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”太阴病治以温阳散寒补虚为主，方以四逆汤、理中汤之类，此乃阴道虚之治法。

阳明病是三阳病证中阳热旺盛的阶段，以“胃家实”为特点的里热实证为主，太阴病是三阴病中期里虚寒阶段，以“脏有寒”为特点的里虚寒证为主。阳明病和太阴病虽均可见腹满、腹痛、下利、食不下等症，但其病机特点截然相反，属阳明病者均呈阳实热证，属太阴病者皆呈阴寒虚证。

2.3 阳道实与阴道虚之相互转化

因脾胃同居中焦，互为表里、升降相因，体用互补，也决定其临床上关系密切，相互影响，因此发病过程中太阴脾病常波及阳明胃，阳明胃病常累及太阴脾。如《伤寒论》第187条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴……至七、八日，大便硬者，为阳明病也”，此乃太阴阳复太过，病从燥化，燥热与积滞相合，因而转属为阳明病，出现不大便或腹满痛等证，此阴道虚转化为阳道实。应以阳道实治之。当阳明病误治，伤及脾阳，致阳虚不运，寒湿内停，或邪陷脾络，脾络不通，证见腹满、腹痛、下利、食不下等，此为转属太阴病，此乃阳道实转化为阴道虚，应以阴道虚治之[8-9]。

3 《温病学》创“阳道实，阴道虚”太阴阳明同病之脾胃合治、合中分治的圭皋

薛生白在《湿热病篇》中将《内经》脾胃分治的理论再次发掘，运用于太阴阳明同病之湿热证的病机分析，创新性的提出了湿热证三种类型的脾胃合治、合中分治的治则和方药。

3.1 湿热证太阴阳明合病之病机

《温病学》中薛生白之《湿热病篇》[10]首先阐述湿热证之提纲：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮。”提出了湿热病属阳明、太阴合病，中气实者病以阳明为主，此为“阳道实”，中气虚者病以太阴为主，此为“阴道虚”。

湿热之邪从口鼻入者十之八九，邪由上受，直通中道，故病多归膜原，膜原者，内近胃腑，阳明胃也，故多阳明受病。湿为六淫之邪，虽弥漫于天地之间，流布于四时之内，然只于太阴湿土之令时，始大彰其形，脾主四肢肌肉，敷布一身之真阳，运化一身之水湿，其性喜燥而恶湿，今内外合邪，湿邪为患，脾为湿约。故脾不能为胃行其津液，滞于脾胃，即可见胸满痞闷，恶心呕吐、腹胀便溏等。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，而湿土之邪，同气相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃。薛生白云：“湿热之证，阳明必兼太阴者，徒知脏腑相连，湿土同气，湿热乃阳明、太阴同病也。”又云“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。湿热病的发生多由内外之邪相引的特点，素体脾虚湿盛，容易感受湿热之邪，其病变中心在中焦脾胃，因患者体质之异，而偏于阳明和太阴的不同，若中气强，则病在阳明，偏于胃，可表现为热重于湿或湿热并重；若中气虚弱，则病在于太阴，偏于脾，可表现为湿重于热。

3.2 “阳道实，阴道虚”在太阴阳明同病之脾胃湿热证中的合治、合中分治的应用

湿重于热是以湿为主、热象不显、湿浊困阻、气机阻滞、脾失健运的一类证候，多见于湿温病初期。以身热不扬、肢体重楚、脘痞腹胀、纳呆不饥、口淡不渴、大便溏滞不爽、舌苔白腻、脉濡为主要临床特征。其治疗应以辛温开郁、苦温燥湿为法，常用药物如：藿香、半夏、茯苓、白蔻仁等。热重于湿是以热为主，多见热势壮盛，汗出不解，面垢微红，心烦，大便不畅或下利黏垢臭秽，小便短赤，渴不多饮，口苦黏腻，舌质红，苔黄腻或黄浊，脉濡数或滑数。其治疗应以清热为主，祛湿为次之法，常用药物如：石膏、滑石、知母、苍术等。湿热并重，是湿郁而热蒸、湿与热难解难分的一类证候，多见于湿温病中期。以身热、胸闷脘痞腹胀、呕恶、便溏、渴不多饮、汗出热不减、舌苔黄腻、脉濡数为主要临床特征。其治疗应以苦辛通降，苦寒燥湿清热，苦辛行气化湿，常用药物如：黄连、厚朴、石菖蒲、栀子、芦根等。

湿热病以三焦为纲，中焦为脾胃所居，为一身湿热之本源，故其变化也最多，若素体脾弱者，则湿盛而阳微；若素体胃强而火旺者，则热盛而湿微；初起湿盛，久而湿阻而热生，则为湿热俱盛；故治疗中焦湿热之病，首当明辨湿热之多寡，来判断脾胃分治到底以何为本，湿盛在脾之“阴道虚”，当以化湿为务，芳香之品以醒脾升阳，略佐辛开降气之品；热盛在胃之“阳道实”，当以清热为主，清凉淡渗，略以苦燥；湿热俱盛，当清热利湿并重。吴鞠通云“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，故当观湿热轻重而依法治之。

4 “阳道实、阴道虚”脾胃分治理论的现代临床应用

孙静晶等[11]在治疗消化性溃疡上认为胃溃疡多由肝胃不和引起，为实证；十二指肠溃疡多由肝郁脾虚和脾肾阳虚引起，为虚证，两者符合“阳道实、阴道虚”理论，治疗上胃溃疡以疏肝理气为主，十二指肠溃疡以补脾、温脾为主。董敬敬等[12]认为慢性萎缩性胃炎可归属于中医的“胃痞”，证型可分为实痞和虚痞，实痞治以理气、清热以降胃，虚痞以健脾补益为主。笔者师从全国名中医刘启泉教授，刘教授在治疗慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、异性增生等疑难病时，主张“截断”病机演变，认为疾病初期多以邪重，多实，治重在于胃，以枳实、黄连、瓜蒌、厚朴、蒲公英等理气、通降、清热、降浊为主；久病必虚，病虽在胃，但其本在脾，脾运化失常，则气血生化无源，胃粘膜固有腺体难以修复，故后期常治以甘平微温之茯苓、白术、党参、山药等以健脾益气，使得萎缩的腺体得以恢复，肠上皮化生、异性增生得以逆转，打破了“胃癌前病变不可逆转”的论断。临床上作者应用此疗法，取得了很好的疗效，亦符合“阳道实、阴道虚”脾胃分治理论。

5 结语

综上所述，“阳道实”乃阳明胃家实，易化热、化燥，治以清热、润燥；“阴道虚”乃是太阴脾家虚，易化寒、化湿，治以温阳化湿。在《伤寒论》中，“阳道实”与“阴道虚”可分见，又可相互转化，在《温病学》湿热病篇中，“阳道实”“阴道虚”又可同时并见，“阳道实”与“阴道虚”可合治，又合中有分，协调共济。所以在治疗中，清热时不用或少用苦寒而用甘寒之药，原因在于甘寒清热而不伤阴。治湿不用或少用苦温、苦寒之药，湿热必煎阴，苦温太过，虽燥湿而阴易伤，燥益盛；而湿盛则阳微，苦寒太过，虽治湿而伤阳，则湿愈重；故用行气化湿、淡渗利湿、芳香化湿、健脾化湿。这种甘凉柔润、平和宣畅的用药方法，体现了“治中焦如衡，非平不安”的治疗思想。

“阳道实、阴道虚”，乃阴阳之两端，阴阳者一分为二，又合二为一，阴阳既对立统一，彼此消长，又相互依存，在一定条件下亦可相互转化。正如脾胃关系，阴阳相配、升降相因、燥湿相济，纳化相依。《素问·六微旨大论篇》云：“阳明之上，燥气治之，中见太阴；太阴之上，湿气治之，中见阳明。”然而，主燥而勿燥，燥而勿过；主湿而恶湿，湿而勿盛，方才无恙。脾胃无论在生理、病理及治疗上无不体现这种关系，故在临床上对脾胃病的“阳道实，阴道虚”要“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。进而把握脾胃的整体性、分割性和辨证的灵活性，故治疗脾胃病要注意把握整体观念和辨证论治这一中医两大法宝的合理运用，从而更好地把握“阳道实，阴道虚”在脾胃病中的应用，更好地服务于临床。