基于“调枢通胃”理论初探情志因素在慢性萎缩性胃炎中的作用

方霜霜 杨洋 国嵩 徐楚楚 魏玮

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是一种胃癌前病变，其癌变过程遵循着由炎症逐渐发展成肠型胃腺癌的途径，即“炎-癌”转化途径[1]。据统计，每年有0.1%的CAG患者发展成为胃癌[2]。因有癌变风险的存在，病程虽相对缓慢，但在病程中患者不仅要承受疾病本身的胃脘部疼痛、胀满、食少纳呆等不适，还需面对因疾病而衍生出的一系列焦虑、抑郁、恐惧等心理障碍。因此，CAG患者的心理状态越来越受到医生学者的关注，研究显示[3]CAG患者伴有心理障碍的比例高达54.5%，且明显影响了患者的生活质量和预后。

“调枢通胃”理论是中医学和现代医学充分整合的结晶，创新地提出了通调脏腑之枢脾胃、神明之枢心脑以及开阖之枢少阳来达到治愈疾病的目的[4]。与现代医学强调的脑-肠-微生物轴、神经-内分泌免疫网络调节等动态关联[4-5]。据此，笔者探讨情志因素在CAG“炎-癌”转化过程中的作用，契合于中医“既病防变”的治未病思想，为临床治疗CAG伴情志不调提供思路。

1 慢性萎缩性胃炎病机多变，但情志因素贯穿始终

古代中医无CAG这一病名，多以症状作为诊断[6-7]，表现为疼痛的诊为“胃痛”，以胀满不适为主的诊为“胃痞”或“痞满”，或根据主症诊为“呃逆”“吐酸”“嘈杂”等。CAG病证虽异，病因病机却一致。《素问·六元正纪大论篇》：“木郁之发, 民病胃脘当心而痛。”《景岳全书·痞满》：“怒气暴伤, 肝气未平而痞”。《张氏医通·嘈杂》：“嘈杂与吞酸一类，皆由肝气不舒……中脘有饮则嘈，有宿食则酸。”CAG发病离不开肝木的作用，肝气郁滞，克犯脾土，清阳不升，浊阴不降，邪毒蕴于胃腑，伤及血络，迁延日久终致粘膜萎缩。并且忧思恼怒可导致CAG进展，正如《素问·汤液醪軆论篇》“嗜欲无穷, 而忧患不止, 精气弛坏, 荣泣卫除, 故神去之而病不愈也。”情志过极会伤及人体精气，出现营卫不和，神与形分，精弛神坏，病情不愈及恶化。

现代医家对CAG的病机见解丰富，国医大师路志正[8]认为CAG的基本病机为“寒热错杂，本虚标实”。治疗上应抓住主症，对症用药。同时十分重视情志因素的作用，如“临证当顺其情志, 晓以利害, 打开其郁结之心扉。”国医大师李佃贵[9-10]认为CAG当以浊毒论治，浊毒内蕴是基本病机，然其发病过程为由气入血，情志失调不可不顾，提出化浊解毒调肝法治疗CAG。唐旭东[11]教授认为脾虚、气滞、血瘀是CAG的基本病机，气机失调是诸多病理产物产生的关键，临床上善用行气药来治疗CAG。

综上，CAG病因复杂，病程漫长，病机多变，但情志因素贯穿始终，古今医家均对调理情志有共识。

2 “调枢通胃”与情志病联系

“调枢通胃”理论根源于《黄帝内经》，继承与创新于《脾胃论》和《伤寒论》，是以中焦脾胃为诊疗全身疾病的切入点，力求达到“脾胃健运, 纳化有常, 水湿不生, 百骸通调”的目的[4]。其三条枢机均与情志因素密切相关，神明之枢心脑为情志病的发病之所，脏腑之枢脾胃为情志失调最常见的受病之所，二者之间离不开经络的联通作用。

2.1 心脑为情志病发病之所

情志为“七情”与“五志”的合称，分受五脏所主，统属心所领。《素问·灵兰秘典论篇》：“心者，君主之官, 神明出焉。”“主明则下安，以此养生则寿……主不明则十二官危。”情志病的病位首先在心，心为五脏六腑之大主，神明清明，五脏应心而发，情志乃条达顺畅。其次在脑，脑为元神之腑，正如张锡纯“神明藏于脑而发于心。”《三因极一病证方论》:“头者，诸阳之会，上丹产于泥丸官，百神所集。”可知心负责维持正常生理之运行，主动而有为；脑为百神之主宰，主静而无为[12]。心脑相通，神机转运，二者同为神明之枢。《灵枢·本脏篇》:“志意和则精神专直, 魂魄不散, 悔怒不起, 五脏不受邪矣。”神明和，正气足，则脏腑荣而不受邪；神明昏乱，CAG易由浅入深，从炎向癌转变。

近年来，医家对心脑在CAG发病中的认识趋于一致。刘启泉[13]临床发现嗳气为CAG患者最常见的主症，“心为噫”，认为嗳气由心所主，CAG的病位实在心，提出清心火、通心窍、温心阳、滋心阴的治则。韩佩珊[14]认为心胃母子相依，情志病的始动因素为情志不调耗伤心血。李斌[15]认为脑为髓海，脾胃为后天之本，二者交互关联。现代神经胃肠病学的发展已经证实了大脑与胃肠之间通过脑肠肽互动联系，脑肠肽作为双向递质，具有保护胃黏膜，调节胃肠动力、内脏感觉、胃酸分泌、胰酶分泌等作用[16]。研究表明[17]CAG不同证型患者的脑肠肽水平有明显差异，说明脑在CAG的发生发展过程中有重要作用。

2.2 脾胃为情志失调的受病之所

脏腑之枢脾胃是CAG的病位所在，情志致病首犯脾胃。情志失调在中医多表述为“肝郁气滞”，《四圣心源》“风木者，五藏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁。”百病皆生于气，肝主疏泄，司气机之升降出入，且木气刚暴，人身诸病，总关乎肝郁气滞。其中脾胃为木之子，不论肝木太过或不及，均首犯脾胃，正如《临证指南医案》“肝藏厥气, 乘胃入膈。”“肝为起病之源, 胃为传病之所。”上医治未病，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，故当CAG患者表现为情志失调时，即可视为报警症状，此时治以调肝理脾，可阻止疾病进展。

此外，脾胃自身特点决定了易为情志所困。脾胃是一对相反相成的脏腑，两者无时无刻不在维持着升降、燥湿、阴阳的动态平衡，情志失畅，气机失调，稳态失守，升降逆乱，中焦不通，轻者发为胃痞，重者不通则痛，发为胃痛。调肝理脾是基本治法，肝脾同调，标本兼顾，可达“通胃”的目的。胃以通为用，此处“通胃”不单指“下法”，是脾胃功能恢复正常的概括，通则气机条畅、神清志安、纳化有常。

2.3 情志因素循经络发挥作用

少阳为枢，即交通之枢纽，手少阳三焦经连接心包经和胆经，行于上肢与头面，入里下膈遍属三焦。足少阳胆经接肝经，从头面发出，循行于胸腹及下肢。少阳经与头面联系密切，可联通心脑和脏腑，为情志因素作用的路径。情志不畅的患者在少阳经循行部位上首先出现压痛，而后由表入里出现脏腑功能失调。情志不遂，影响心脑神明之腑，循经作用，顺乘脏腑之枢脾胃，气机壅塞，出现胀满、腹痛、纳差食少等CAG的表现。且经气不行，由“滞”及“瘀”，可使CAG向病程后期进展[18-19]，甚至从炎向癌转变。

随着科学技术的发展，经络的作用机制有了部分阐释，大量证据证明心脑与脾胃之间可以通过经络联络。曾芳[20]应用脑功能核磁证明了针刺可通过调节多个功能脑区来治疗消化不良，包括脑岛、前扣带回皮层、下丘脑等。神经失踪技术的应用也证明了经络上的穴位与脏腑的传入神经可在一定部位互相重叠[21]，证明了经络具有沟通不同脏腑的作用。

3 “调枢通胃”理论指导治疗

《素问·阴阳应象大论篇》:“人有五脏化五气，以生喜、怒、悲、忧、恐。”情志因素在五脏有不同的体现方式，受五脏功能和五神的共同调节。调理情志这一治法自古有之，且其内涵丰富，是中医形神一体观的临床应用。脾胃为后天之本，为最易受情志所伤之处，正如张介宾所言:“脾胃之伤于情志者，较之饮食寒暑为更多也。”故笔者通过调肝理脾、开窍安神、和解少阳这三种调理情志之法来介绍CAG的治疗方法和癌变的预防策略，具体如下：

3.1 开窍安神——通调神明之枢

脾胃为心身敏感脏腑，心脾相关[22-23]，脾脑相关[15,24]均有较多论述。《灵枢·本神篇》:“心有所忆谓之意。”脾主意，为谏议之官，辅助君主之官协调情志活动，为认知活动的重要环节。且心神之功能有赖中焦脾胃化生水谷，上济于心。脾胃之功能又有赖心神对情志的正常调摄，如怒郁横逆犯脾、忧郁心脾两伤、思郁郁结在中等。《灵枢·癃津液别》：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓。”脑为髓海，其主宰百神的功能以脾胃消化五谷，化生精微，充养脑髓为基础。

笔者通过门诊观察发现许多CAG患者伴有不同程度的睡眠障碍和焦虑抑郁。故开窍安神为CAG治疗和防变中不可不考虑的要点，根据患者的不同表现可选用不同的开窍安神之法，如睡眠不安以阴血不足为主的，加用酸枣仁、柏子仁、远志、首乌藤等养血宁心安神之品；以躁动不安为主的，加用牡蛎、珍珠粉、磁石等重镇安神之品；以情志抑郁为主的，加用合欢花、玫瑰花、白梅花等轻柔舒肝之品。

3.2 调肝理脾——通调脏腑之枢

肝脾同居膈下，足厥阴肝经与足太阴脾经都循行于腹部两侧。肝脾两经的经气不畅，会直接导致所循行部位的脏器功能不调，包括与肝经相关的悲伤、焦虑、忧郁、绝望等情绪障碍和以脾经相关的乏力纳差、食后腹胀、饮食不化等。同时，与之相接的胆经与胃经也会出现相应病理表现，包括CAG的胃痛、痞满、反酸烧心、呃逆嗳气等。

治疗上尤需重视肝脾同调，肝为刚脏，其性易亢，肝在志为怒，且肝主疏泄，疏泄不及易酿生火热，故肝脏致病多见火旺之侯。《灵枢·九针十二原》:“阴中之至阴,脾也。”脾为至阴之脏，为阴土，阳气易衰，阴气易盛。故调肝理脾亦是平调寒热之法，需疏肝理气与温脾健运共用。CAG伴情志不调可选用半夏泻心汤为主方，方中半夏消痞散结，降逆止呕为君药；干姜辛散温中，黄芩、黄连苦寒，疏肝泄热消痞共为臣药；人参、大枣甘温补中，健运脾气，为佐药；甘草调和诸药，为使药。全方合用可达调肝理脾，寒热平调，消痞散结之功，为临床治疗CAG伴癌前病变的常用处方。

3.3 和解少阳——通调开阖之枢

开阖之枢蕴含着“开为敷布,阖为受纳,枢为转输”[25]之意，其中少阳为枢，为开阖之关键。CAG的病机多为本虚标实，虚实夹杂[8]，气机郁滞贯穿于整个疾病的始终，久病多瘀，血瘀多为疾病后期的表现。有研究显示[19-20]，胃络淤血证为重度肠化和重度萎缩最常见的中医证型，未病先防的原则指导医者在CAG患者出现血瘀症状之前就需重视调治和预防。所以气机郁滞的治疗也需要贯穿整个病程，治疗方法为和解少阳。

CAG是一个慢性病，在和解少阳，条畅情志的具体应用上不应局限于疏肝健脾的针刺疗法，亦或是疏肝解郁之药。更重要的，建立远期的医患沟通方式，对CAG患者进行合理的远期随访与监控，在这个过程中及时疏导患者的不安和疑虑，让患者树立正确的疾病观，从根本上缓解焦虑抑郁情绪。

4 结语

综上所述，CAG病程长，患者普遍伴有恐癌心理，情志不遂加重胃脘部症状，身体不适则更添心理负担，两者互为因果。基于“调枢通胃”理论，调节疾病发生发展过程中的情志这一关键环节，可使枢机运转流畅，切断恶性循环，其效显著。在临证时，应仔细辨证，全面考虑，整体调节，平衡枢机，不拘于方药或是针石，饮食调护、心理疏导、生活指导等均需辨证应用。