从瘀血论治干燥综合征

宋 丹，盛正和，刘芙蓉

(柳州市人民医院中医科，广西 柳州 545006)

干燥综合征(sjogren′s syndrome，SS)是一种以对唾液腺和泪腺为主的外分泌腺进行性破坏的慢性炎症性自身免疫病。临床主要以黏膜及眼结膜干燥、腮腺肿大、关节疼痛等为主要表现[1]，尚可损害肺脏、心脏、肝脏、肾脏、神经、血液等系统。根据其临床表现，中医学文献多以“燥证”“痹证”“虚劳”记载。《黄帝内经》云：“诸涩干涸，干劲皴揭，皆属于燥。”从古至今，医家对干燥综合征病机的认识多从阴虚津亏为本入手，治法上多强调滋阴润燥。20世纪80年代，路志正教授首创“燥痹”病名，认为干燥综合征是由燥邪所致，以孔窍干燥、肢体关节枯削、疼痛为主要临床表现的一类疾病[2]。笔者在临床实践中体会到，干燥综合征不但与阴液亏损相关，而且瘀血在疾病过程中也发挥着重要作用。

1 临床表现

干燥综合征临床上常见口干、眼干、大便干结、阴道干涩等症状，因此，中医学认为其发病主要以阴液亏损、脏腑不荣为主。然临床观察发现，有相当多的干燥综合征患者不仅表现为口燥、双眼干涩，还常以关节肿痛、固定不移，皮肤紫癜、瘀斑或肌肤甲错，皮下肿块，筋脉拘急，胸闷，发热等为主要或首发临床表现，舌象常见舌质暗，有瘀点、瘀斑，舌下脉络曲张，脉象多见细涩或结脉、代脉等。由此观之，此类患者不仅存在阴液亏损表现，更以瘀血证为主要或首发临床表现。

2 病因病机

2.1 阴虚津亏致燥

干燥综合征以40～50岁女性绝经后多发，可能与性激素变化相关[3]。《素问·阴阳应象大论篇》云：“年四十，而阴气自半也。”由于女性的生理特点易损精伤血，发病时年老肝肾渐亏，阴血不足、阴津亏虚。临床多见皮肤干燥、烦渴、形体消瘦、五心烦热、脉细数等阴虚之象。古今医家认为干燥综合征基本病机为阴液亏损，燥热伤津，脏腑不荣。《素问·阴阳应象大论篇》中载“燥胜则干”，指出了燥邪伤阴的特点，燥气太过则耗伤津液。《杂病源流犀烛》云：“燥之为病，皆阳实阴虚，血液衰耗所致也。”《类证治裁》亦云：“精血夺而燥生。”故燥病，总以津液匮乏为主要表现。气血津液是构成机体的基本物质，以气血津液病证为纲对干燥综合征进行辨证施治，判断气血津液的虚实盛衰可对疾病的治疗起指导作用。

2.2 瘀血致燥

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》曰：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，病人言我满，为有瘀血。”“病人如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。”首次将瘀血作为病证名提出，并首次描述了瘀血所致口燥的特点，指出瘀血证的治疗大法。中医学基础理论认为：凡离经之血积存体内，或血行不畅阻滞于经脉及脏腑内的血液均称为瘀血。瘀血的形成有血寒、血热、气虚、气滞等原因，使血行不畅而凝滞脉中，此为经脉内瘀血；因内外伤、气虚失摄或血热妄行等原因造成血离经脉，积存于体内，称为离经之血。瘀血是疾病过程中形成的病理产物，又是某些疾病的致病因素。正如《黄帝内经》所言：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”此乃瘀血致病。《血证论》有云：“瘀血在里则渴……血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以口渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣。”为后世“瘀血致燥”理论奠定了基础。《灵枢·邪客》中“荥气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”指出了津液与血的生理关系，津与血同属于阴，可相互转化，相互影响。《医学入门》云：“盖燥则血涩气液为之凝滞，润则血旺而气液为之流通。”《临证指南医案·燥》云：“燥为干涩不通之疾。”指出燥的成因不外乎津与血相关，是津血的凝涩不通。津液亏损，血液浓缩，流行缓滞，久而为瘀，瘀阻经络，气血津液失于输布，五官九窍、四肢百骸失其荣润，则生内燥。因此，津液亏损、瘀滞经脉、气机不畅、脏腑失荣是干燥综合征“瘀血致燥”的病机所在。也正是因为津血同源，所以瘀血的产生会进一步加重津液的亏虚，或津液输布失常，使燥邪进一步亢盛[4]。燥伤津血而为瘀，瘀血久羁则为燥，如此恶性循环。

《金匮要略·血痹虚劳病》曰：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食……内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。”对瘀血致燥的症状作了描述。干燥综合征临床中所见诸多瘀血证候，瘀阻于肌肤可见肌肤甲错、皮肤紫癜、瘀斑、雷诺现象等；瘀阻于胃肠，故见吞咽困难、胃脘刺痛、大便干结等；瘀阻于肝，故见双眼干涩、视物模糊等；瘀阻于肾，则见关节骨痛、牙齿脱落、齿根发黑等；心血瘀阻故见胸满闷、舌质暗或有瘀点、瘀斑等；瘀阻于胞宫可见女子阴道干涩、月经量少或闭经，甚则腹痛、腹中肿块。现代研究[5]亦发现：干燥综合征患者体内存在瘀血的病理依据。干燥综合征患者存在细胞及体液免疫功能异常，表现为促炎因子的升高和抑炎因子的降低，炎症的发生会导致凝血功能的异常，而凝血功能的异常又会加重炎症反应，两者互为因果[6]。王丹等[7]研究发现：干燥综合征患者往往血液呈高凝状态，存在微循环障碍。周玉林等[8]发现：干燥综合征患者伴有血浆可溶性凝血酶调节蛋白(sTM)水平升高，存在不同血管内皮受损，导致血液黏稠度增高，与中医学中的“瘀血证”相似。

3 治 疗

脏腑气血阴津亏虚是干燥综合征的病理基础，根据《黄帝内经》中“燥者濡之”的治则，即治疗燥证以滋阴润燥为主，临床常用麦冬、沙参、百合、石斛等滋养肺胃之品。但干燥综合征之燥或因亡液，或因津凝不布，单用甘润之品缓其燥往往效果一般。故治疗不可单以润治燥，干燥综合征合并瘀血证患者，此时治燥更需有所侧重，若不活血则津不得升，若不祛瘀则阴不得复。临床观察发现：干燥综合征早期病情较轻，患者出现轻微口眼干燥症状，常常未予重视，然其病情缠绵、变化复杂，多数患者就诊时已为疾病中后期，或已伴系统损害。此时患者体内已存在瘀血所致津液输布障碍，并不完全为津液缺乏。《黄帝内经》云：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏故不通。”故“瘀血致燥”在病程中不可忽视。《金匮要略》中瘀血的基本治则是活血化瘀或攻下瘀血。在治疗瘀血的过程中，根据瘀血形成的原因，结合瘀血部位不同，瘀血形成的程度轻重及个体差异而采用不同侧重的治疗方法。或因血寒、血热、气虚、气滞等，于活血化瘀药物中配以温经通络，或配以清热凉血，或配以补气、行气等药物。临床上常选用活血化瘀药，如当归、川芎、红花、桃仁、丹参、三七、大黄、水蛭等。配伍附子、桂枝、吴茱萸、生姜等温经通阳，牡丹皮、赤芍、生地黄等清热凉血。热盛者，配伍清热解毒之品，如白花蛇舌草、败酱草、夏枯草、玄参、蒲公英等。配伍党参、白术、甘草、陈皮、厚朴等补气、行气，常能收到良好疗效。因此，笔者认为在干燥综合征的治疗中，疾病的早期可适当配伍活血药预防瘀血形成，瘀血证出现后更应重视活血化瘀药物的运用，正所谓未病先防，既病防变。干燥综合征重视活血化瘀治法，瘀血去，气机畅，津液才能正常布散，临床可达到更好地治疗效果。

4 病案举例

患者，女，48岁，2011年11月30日初诊。主诉：反复口眼干燥1年余。患者于2010年开始无明显诱因出现眼干无泪、口干，后逐渐发展至进食干性食物需水送服。辅助检查示：抗核抗体ANA(+)，抗SSA 抗体(+)，抗SSB抗体(+)，Schirmer试验(双眼)<5 mm/min。腺唇活检病理检查可见灶性淋巴细胞浸润。诊断为干燥综合征，给予泼尼松、羟氯喹、人工泪液治疗，患者口干、眼干症状缓解。间断复诊。2017年5月6日，患者因“右下肢麻木、疼痛6个月余”再次入院。症见：口干明显，吞咽干物需水送服，口腔龋齿，两眼干涩刺痛，视物模糊，时有胸闷，右下肢麻痛，得温痛减，遇寒加重，间歇性跛行。伴有四肢关节疼痛，痛处固定，双下肢皮肤紫癜，大便干结难解，小便调，舌质暗红，苔白、少津，脉细。双下肢血管彩超检查示：右侧胫后及胫前动脉栓塞，双侧股、腘及左侧胫后及胫前动脉未见异常，双下肢深浅静脉未见异常。双下肢动脉CTA检查示：右下肢动脉栓塞-右侧股浅动脉下段、腘动脉全段、胫前动脉全段、胫后动脉全段及腓动脉近端闭塞。后行右下肢动脉造影+置管溶栓术，术后予激素及免疫抑制剂等控制病情。西医诊断：①干燥综合征；②右下肢动脉栓塞 。中医诊断：燥痹，证属瘀毒互结。治宜养阴润燥，活血化瘀通络。处方：桂枝12 g，桃仁10 g，红花8 g，川芎15 g，赤芍15 g，白芍15 g，当归12 g，生地黄15 g，陈皮15 g，独活12 g，海风藤15 g，蜈蚣1条。每日1剂，水煎400 mL，分早晚2次饭后温服。嘱患者清淡饮食，忌辛辣。服药半个月后门诊复诊，口眼干燥、右下肢及关节疼痛症状较前好转，继以上方加减。调理半年，诸症明显缓解。随访半年，病情稳定，无血栓复发。

按 干燥综合征以阴虚津亏为本。阴虚生内燥，伤津液，阴津耗伤则津不运血，血行涩滞不畅，瘀血乃成。瘀血形成之后，一方面阻碍气机升降，使津液敷布失常；另一方面瘀而化热，进一步耗伤津液，加重干燥症状。患者病程较长，早期重视不足失于治疗，病久损伤正气，邪气入络，气虚无力鼓动血脉运行，瘀血停滞为患，故临床以一派瘀血证为主要表现。本方用桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀，且桃仁可润血之燥、散血之积；配合白芍、当归活血养血；生地黄凉血；患者病久缠身，耗伤正气，正虚邪恋，重则可致阳气虚衰，阴寒内生，不能温运血脉而加重瘀血，以桂枝辛温通阳行血，并可佐制凉血药伤了阳气；久瘀阻络，血脉不通，肢体关节疼痛，需独活、海风藤、蜈蚣等祛风通络；陈皮行气调中，助气血津液运行。另干燥综合征多发于中老年妇女，如血虚阴亏之体，复加情志郁结，气机不畅，可致气滞血瘀，临证可适当佐以行气疏肝之品，均取得良好疗效。