从气机升降出入理论探讨寒热错杂证

李 凯，孙 红

(新疆生产建设兵团医院中医科，新疆 乌鲁木齐 830002)

寒热错杂证是患者在同一时间既有寒证表现又有热证表现,寒证与热证混杂而成的一类症候群[1]。寒热错杂证概念的确立一般是以方测证归纳而来的[2]。因为寒热错杂证在临床上覆盖面较广,且复杂难识，所以研究该证是中医学的一个持久性课题[3]。笔者从气机升降出入理论探讨寒热错杂证的病机及治法，略述如下，以飨同道。

1 气机升降出入理论

气机的升降出入是人体气化的基本形式，也是脏腑、经络、气血运动的基本过程。升降正常，出入有序，则五脏安和；升降失常，出入无序，则五脏乖戾；故气机升降失常是疾病发生的重要因素。《素问· 举痛论篇》载“百病生于气也”，提出气的升降失常在疾病发生的基本作用。气的升降出入运动一旦停止，就意味着生命的终结，正如《素问·六微旨大论篇》所云：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有……四者之有，而贵常守。反常则灾害至矣”。

2 寒热错杂证的形成及治法

人体之气升降出入，循行不已。气属阳属热，温煦五脏六腑、四肢百骸。若气机郁遏不行，阳气不能正常循行宣发，敷布不均，过多的地方就热，过少的地方相对就寒。凡是能影响气机升降出入的，皆可导致阳气运行不畅，阻滞不通，郁而化热化火，如六淫、饮食失宜、劳累等多种因素。

寒邪性主收引、凝滞，无论是外感寒邪还是内伤于寒均易引起气机升降出入受阻。外感寒邪可使腠理闭塞，卫阳郁闭而恶寒发热；还可使经络筋脉收缩而拘挛作痛。内伤于寒或因虚而寒易使气血凝结阻滞，涩滞不通。外感或内伤于寒均可导致气机失常，阳气敷布不均，郁而化热,合并寒邪尚存而形成寒热错杂证。因此，寒郁化热是寒热错杂证的主要证型。治疗宜采用以辛药散之、寒药清之的寒热并用之法。

周学海在《读医随笔·升降出入论》中言：“其在病机，则内伤之病，多病于升降，以升降主里也；外感之病，多病于出入，以出入主外也。”[4]以下从寒邪闭阻气机的出入和升降两个方面进一步论述。

2.1 气机内外出入受阻

2.1.1 腠理闭塞

外感寒邪侵犯肌表，腠理闭塞,阳气出入失常，不能散越，郁而化热。《素问·玉机真藏篇》曰：“今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热。”王冰注为“玄府密闭而热生也”。治疗以散外寒清内热为法。如《伤寒论》中的大青龙汤证、桂枝二越婢一汤证均为表寒里热证。大青龙汤证由“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛”的风寒表实证与“不汗出而烦躁”的阳热内郁证组成。方中麻黄、桂枝、生姜辛温宣泻，外散风寒；石膏辛寒而清在内之郁热。桂枝二越婢一汤证是表寒里热的轻证,其方为桂枝汤与越婢汤以2∶1用量的合方,其中桂枝汤调和营卫,外散表寒；越婢汤辛凉宣泄在里之郁热。两者均以麻黄、桂枝等辛温之品散表寒,以辛寒之石膏清里热, 寒热并用，各行其道，共奏外散风寒、内清郁热之效。其他寒热并用方如麻杏甘石汤、柴葛解肌汤、九味羌活汤等也可见到类似的配伍规律。

另外，寒热并用的配伍规律也见于大小续命汤。大小续命汤自古是治疗中风的首要方剂，曾被广泛使用。孙思邈曾言:“吾尝中风，言语蹇涩，四肢痑曳，处此方日服四，十日十夜服之 (续命煮散) 不绝得愈。”[5]而清末、民国时期，续命汤却屡遭中西汇通派批判。其原因之一在于中西汇通派认为中风的病机在于肝阳上亢，主张镇肝息风，而续命汤因其用药辛温，众多医家恐其助风助热。西医学认为麻黄、桂枝、附子大辛大热之品会升高血压，刺激神经兴奋，与中风的治疗相左。因此，续命汤被甚少用之。

从气机内外出入受阻的理论可以很好地分析续命汤的病机及组方用药。《灵枢· 刺节真邪》云:“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”说明荣卫不足是中风偏枯的基础，而外邪入中是直接原因。王履在《医经溯洄集·中风辨》中说：“殊不知因于风者，真中风也；因于火、因于气、因于湿者，类中风，而非中风也。”[6]风为百病之长，四季常有，又无孔不入，与寒邪相兼则伤人最烈，而寒主收引，故风寒邪气侵袭人体，腠理闭塞，导致气机出入失常，进一步气机升降失常，气血津液流通不利，郁而化热，神失所养，神机不灵，导致中风。正如刘河间在《素问玄机原病式》言:“人之眼、耳、鼻、舌、身、意,神识能为用者,皆由升降出入之通利也;有所闭塞者,不能为用也”。

续命汤剂正为针对这一病机而设。续命汤系列方剂多用麻黄、桂枝、防风、生姜、独活、细辛、附子等辛温药以祛散风寒邪气，针对风寒侵袭的病因而设;石膏、黄芩清泻内热；当归、川芎、芍药、人参、甘草益气养血扶正。全方针对风寒乘虚伤人的病机，以祛风散寒为主，兼顾清郁热，辅以扶正，配伍全面，为真中风的首选方剂。

2.1.2 经络筋脉痹阻

外感风寒之邪伤及经络关节，经络筋脉收缩而拘挛作痛。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”经络筋脉收缩，久则气血运行不畅，阳气怫郁，则郁而化热。正如顾靖远的《顾氏医镜·痹》所言：“若邪郁病久，风变为火，寒变为热，湿变为痛”。因此，痹证中寒热错杂证在临床上屡见不鲜，以祛风散寒除湿佐以清热为治法。

陈纪藩认为痹证的主要病理特点是寒热错杂、阴阳失衡、虚实相兼[7]。谢海洲指出寒热错杂之证皆由于阳气运行障碍所致，治疗上以通为要[8]。寒热并调治疗痹证在临床治疗中被广泛运用。《中华名医方剂大全》[9]收载的历代治痹方 173 首,其中有 109 首为寒热配伍之方，如《伤寒论》中的桂枝芍药知母汤。该方以麻黄、桂枝、防风、生姜、附子、白术祛风散寒利湿，知母清热利水。如邹澍的《本经疏证》所言“知母所治之肢体浮肿，乃邪气肢体浮肿，非泛常肢体浮肿比矣。正以寒热外盛，邪火内着，渴而引饮，火气不能化水，水遂泛滥四射，治以知母是泄其火，使不作渴引饮，水遂无继，蓄者旋消，……凡肿在一处，他处反消瘦者，多是邪气勾留，水火相阻之候……即《金匮要略》中桂枝芍药知母汤治身体尪羸，脚肿如脱”[10]。

2.2 气机上下升降受阻

2.2.1 中焦寒热错杂证

过食生冷、误下伤中或因虚而寒等使得中焦阳气怫郁，阳气升降失常，不能通畅，则郁而化热也，法宜温药散之，使中焦结滞开通，郁热清散而和，如三泻心汤 (半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤)、枳实消痞丸等。

寒热并用治疗脾胃病的方剂首推《伤寒论》中的三泻心汤。三者均见心下痞满、干呕或呕吐、噫气食嗅、腹中雷鸣、食谷不化下利等症状，均见因误下伤中、胃失和降、寒热互结所致的痞证。因此，三方用药基本相同，实为一法之加减。以半夏、黄芩、黄连清胃热降逆止呕,佐以人参、干姜、甘草、大枣健脾温中,使脾升胃降,中焦气机调畅,痞证自除。《兰室秘藏》中枳实消痞丸“治右关脉弦，心下虚痞，恶食懒倦，开胃进饮食”。方中黄连苦寒清热，干姜辛热温中，半夏降逆和胃。三药相合，辛开苦降，平调寒热。

其他如左金丸，现代临床多用于治疗胃食管反流性疾病。针对该方，秦伯末在《谦斋医学讲稿》中说：“从效果研究，以吞酸嘈杂最为明显，其主要作用应在于胃。黄连本能苦降和胃，吴莱萸亦散胃气郁结，类似泻心汤的辛苦合用。”[11]刘河间在《素问玄机病原式》中说：“凡内伤冷物者 ，或即阴胜阳而为病寒者，或寒热相击而致肠胃阳气怫郁而为热者，亦有内伤冷物而反病热，得大汗热泄身凉而愈也，或微而不为他病，止为中酸，俗谓之‘醋心’是也，法宜温药散之，亦犹解表之义。以使肠胃结滞开通，怫热散而和也。”[12]此类方证主要采用寒温并用、辛开苦降之法恢复脾胃升降功能,使中焦气机调畅，寒热即消。

从古今文献报道来看,寒热错杂证在脾胃病中最多见。有学者曾统计唐、宋、元、明、清时期的医学著作所载寒热错杂方证中的症状, 结果显示脾胃肠道的症状为主体症状群，脾胃是本证的主体病位[3]。为什么寒热错杂证的主体病位是脾胃呢？从气机升降出入理论来说，脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽，故脾胃升降功能对整体气机的升降至关重要。因此，脾胃中枢阻滞引起气机升降失常，更容易形成寒热错杂之证。

2.2.2 上下寒热错杂证

上下寒热错杂证包括上有热、下有寒和上有寒、下有热的证候，临床以上热下寒证多见，如《伤寒论》栀子干姜汤证、黄连汤证、乌梅丸证等。此类证的下寒症状也多以脾胃肠道的症状为主。心属火，肾属水。心火下行制肾水泛滥而助真阳；肾水上升制心火，使不致过亢而益心阴。这种正常的生理状态称为心肾相交。心肾之间的水火升降也属于机体气机升降的一部分。若寒邪侵犯脾胃，中焦寒郁阻滞，心肾相交之路不通，心火不能下降出现上热症状。

栀子干姜汤用于治疗太阳伤寒、医反误下所致中阳被伤而热扰胸膈证。方中以苦寒之栀子清胸膈之郁热以除烦; 干姜辛热可温散停滞中焦之虚寒。两药兼施，寒热并用，相反相成，分建其功。又以干姜之辛合栀子之苦而成辛开苦降，宣降中上二焦气机。黄连汤证因邪热上犯胸膈胃脘，胃失和降而呕吐；脾肠虚寒，寒邪凝滞而腹中痛。以苦寒之黄连清在上之热,以辛热之干姜温在下之寒,辛开苦降,复中焦升降之机；桂枝通阳散寒,交通上下寒热阴阳;乌梅丸为厥阴病寒热错杂证之主方。厥阴秉风木之性，内寄相火，木火上炎，虽厥阴郁闭于内，相火郁极，与阴寒相争，从阳化热，木火燔炽，耗伤津液而发为上焦郁热[13]。故乌梅丸中以辛温大热之附子、干姜、蜀椒、桂枝温中散寒，伍苦寒之黄连、黄柏以清降上焦火热。方中辛热苦酸并用、酸苦同用而泻热，辛苦并施可通降; 温脏与清热并用，清上温下; 辛开苦降，复健气机。总而言之,此类方证均以黄芩、黄连等苦寒之品清在上之热,以附子、干姜等辛热之品温在下之寒。

2.3 格阳证与戴阳证

格阳证与戴阳证为寒热错杂证的特殊类型，原因是阴寒内盛，气机的升降出入，尤其是阳气的入或降受阻，出现格阳于外或上的情况。格阳证与戴阳证以体内阴寒过盛为主要病因，因此治疗以大温大热之药温阳散寒为主，或加少量的寒性药物起反佐作用。如：白通汤加猪胆汁汤方中姜附辛热，破内在之阴寒；葱白辛温，宣通上下之阳气；加入苦寒猪胆汁、咸寒童尿以反佐热药。

3 小 结

寒邪阻滞气机升降出入，阳气郁而化热，并不能概括所有寒热错杂证的病机，其他多种因素如体质、伏邪、误治等均可形成寒热错杂证。但是因为寒邪具有收引、凝滞特性，更易引起气机升降受阻，故在临床中因寒邪导致郁而化火化热引起的寒热错杂证较为多见。在这类疾病的治疗上宜展布气机，使郁热得以散发，切不可一见热象，动辄苦寒降泻，这样会冰伏气机，反致热炽。